劉興鈴 董文斌 盧佑英 楊熙 方燦然

醫(yī)源性皮膚損傷是指住院前并不存在，而是由于醫(yī)療活動中操作不當(dāng)或儀器故障所造成的與原發(fā)病無關(guān)的皮膚損傷，主要表現(xiàn)為皮膚發(fā)紅、表皮破損、角質(zhì)層缺失等[1]。 隨著圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)學(xué)科發(fā)展的進(jìn)步，新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房（neonatal intensive care unit，NICU）收治的危重新生兒存活率明顯上升，加上2021 年5 月31 日國家三孩政策發(fā)布，對新生兒救治護(hù)理技術(shù)要求更高。新生兒皮膚薄嫩，角質(zhì)層尚未發(fā)育成熟，真皮較薄，纖維組織稀少，皮膚缺少彈性，屏障功能較弱[2]，在救治過程中如有創(chuàng)性操作、藥物輸入和固定黏膠移除等均極易導(dǎo)致新生兒醫(yī)源性皮膚損傷[3]，據(jù)報(bào)道，國內(nèi)外NICU 患兒醫(yī)源性皮膚損傷發(fā)生率分別為15.10%和18.04%[4]。大多數(shù)NICU 在危重新生兒尤其是極/超低出生體重早產(chǎn)兒的救治時(shí)，采用無創(chuàng)通氣（noninvasive ventilation，NIV）輔助呼吸促進(jìn)氧合是最普遍的，含經(jīng)鼻持續(xù)氣道內(nèi)正壓通氣（nasal continuous positive airway pressure，NCPAP）、雙水平氣道正壓通氣（bilevel positive airway pressure，BiPAP）、經(jīng)鼻間歇正壓通氣（nasal intermittent positive pressure ventilation，NIPPV）、無創(chuàng)高頻振蕩通氣（non-invasive high-frequency oscillatory ventilation NHFOV）等[5]。NIV 通常采用鼻塞式通氣管道予以呼吸道正壓通氣，鼻塞要與患兒鼻部通過固定后嚴(yán)密貼合，形成完全密閉才可達(dá)到有效治療效果[6]；加上管道裝置本身有一定重量，為了防止管道內(nèi)水分逆流入鼻腔，管道必須低于鼻腔，產(chǎn)生的壓力長時(shí)間作用于患兒鼻部、額部、面頰部等皮膚，常引起皮膚和黏膜組織缺血缺氧，導(dǎo)致患兒疼痛不適，皮膚發(fā)生損傷、破損、感染，增加通氣時(shí)間，延長住院治療時(shí)間，甚至導(dǎo)致前庭狹窄、鼻面部永久性瘢痕、畸形、功能異常，增加額外的經(jīng)濟(jì)和心理負(fù)擔(dān)，影響患者疾病預(yù)后[7-8]。NIV 皮膚損傷居NICU 所有護(hù)理不良事件之首，胎齡出生體質(zhì)量越小，病情越重，發(fā)病率越高，國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道[4,9]，妊娠＜30 周或出生體質(zhì)量＜1500 g，其發(fā)生率可高達(dá) 20%~45%。品管圈（quality control circle，QCC） 是指一群工作性質(zhì)相似者自發(fā)地組成一個(gè)小組，通過選定主題，利用品管圈手法，進(jìn)行質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，已在新生兒臨床護(hù)理管理中逐步推廣應(yīng)用[10]。我院于2020 年1—8 月開展了品管圈活動，將品管圈質(zhì)量改進(jìn)方法應(yīng)用于降低新生兒無創(chuàng)通氣皮膚損傷發(fā)生率的實(shí)踐中，取得了較好的效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取我院NICU 2019 年5—12 月NIV 輔助通氣治療的患兒182 例為QCC 實(shí)施前，設(shè)為對照組；我院NICU 2020 年1—8 月NIV 輔助通氣治療的患兒175 例為QCC 實(shí)施后，設(shè)為觀察組。納入條件：NICU 住院期間至少需要48 h 的NIV 輔助通氣治療的新生兒，含初始治療或經(jīng)有創(chuàng)通氣拔管后的過渡治療；征得患兒家長同意，且簽署知情同意書。排除條件：入院前已有頭面部皮膚損傷、頭面部嚴(yán)重?cái)D壓傷、頭面部多發(fā)畸形、先天性皮膚疾??；染色體缺陷和嚴(yán)重先天性異常，包括復(fù)雜型先天性心臟病、神經(jīng)畸形、胸壁或氣道異常等；嚴(yán)重凝血功能障礙、重度感染、死亡或自動出院的患兒。對照組中男110 例，女72 例；胎齡32.56±3.93 周；出生體質(zhì)量1652.09±832.78 g；入院日齡0.28±0.61 d；原發(fā)?。盒律鷥汉粑狡染C合征（NRDS）93 例，新生兒肺炎39 例，圍產(chǎn)期窒息24 例，濕肺15 例，其他需呼吸支持的疾病11 例。觀察組中男105例，女70 例；胎齡32.37±3.94 周；出生體質(zhì)量1736.80±961.68 g；入院日齡0.23±0.52 d；原發(fā)?。篘RDS 88 例，新生兒肺炎42 例，圍產(chǎn)期窒息20 例，濕肺17 例，其他需呼吸支持的疾病8 例。兩組患兒性別、胎齡、出生體質(zhì)量、入院日齡、原發(fā)病比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究獲西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會審批。

1.2 材料

無創(chuàng)通氣設(shè)備：美國CareFusion 嬰兒呼吸機(jī)SiPA；德國Medin-CNO 新生兒無創(chuàng)高頻呼吸機(jī)；英國SLE5000 小兒高頻呼吸機(jī)。中國臺灣3M 水膠體敷料90022T；美國康維德水膠體敷料（DuoDERM）187661。

1.3 QCC 實(shí)施方法

1.3.1 組建品管圈小組 我科醫(yī)療護(hù)理質(zhì)控團(tuán)隊(duì)共同推進(jìn)質(zhì)量改善項(xiàng)目，自愿自發(fā)組成了“護(hù)陽圈”，主旨：親膚呵護(hù)，陽光未來，寓意我們“以患兒為中心”，精心呵護(hù)患兒肌膚，同時(shí)也寓意我們的醫(yī)療護(hù)理品質(zhì)在持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)中不斷提升，還設(shè)計(jì)了圈徽。小組成員由NICU 主治醫(yī)生1 名、護(hù)士6 名組成，推選圈長1 名負(fù)責(zé)活動的策劃與組織，護(hù)士長任輔導(dǎo)員進(jìn)行活動的輔導(dǎo)與監(jiān)督。在研究期間未發(fā)生人事變動，所有圈員均未請長假。全員本科及以上學(xué)歷，NICU 工作5 年以上，護(hù)理人員均經(jīng)過新生兒護(hù)理?？谱o(hù)士培訓(xùn)，持有省級及以上新生兒護(hù)理?？谱o(hù)士證書，其中1 名護(hù)理人員通過省級傷口造口?？谱o(hù)士培訓(xùn)，持有證書。圈成員均擁有良好的溝通、協(xié)調(diào)能力，分工明確、緊密協(xié)作、各司其職，其中NICU 主治醫(yī)生負(fù)責(zé)患兒病情識別評估，N2 級護(hù)士收集數(shù)據(jù)，N3 級護(hù)士檢查臨床實(shí)際落實(shí)情況并反饋。每2 周召開圈小組會議 1 次，各分工圈員匯報(bào)活動進(jìn)展情況后討論、解決活動中遇到的問題。

1.3.2 確定主題與擬定活動計(jì)劃 圈員們共同分析新生兒重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)療護(hù)理工作中遇到的醫(yī)源性皮膚損傷問題，運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法提出了5 個(gè)需要改善的候選主題，對提出的改善問題根據(jù)上級政策、可行性、迫切性、重要性、達(dá)成性、圈能力等內(nèi)容，采用QCC 手法“5，3，l”評分標(biāo)準(zhǔn)匯總出分，依照得分高低選定改進(jìn)主題，最終選定得分最高的“降低新生兒無創(chuàng)通氣皮膚損傷發(fā)生率”作為QCC 的主題。選題理由：對醫(yī)護(hù)人員而言，以患兒為中心，降低皮膚損傷發(fā)生率，嚴(yán)格NICU 醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，必須杜絕和避免護(hù)理不良事件的發(fā)生。對院方而言，提倡優(yōu)質(zhì)服務(wù)、促使醫(yī)院護(hù)理水平不斷提高，提升醫(yī)院整體品牌形象。對患兒及家長而言，新生兒皮膚薄嫩，避免醫(yī)源性皮膚損傷的發(fā)生，減輕患兒痛苦，縮短平均住院時(shí)間，減少住院費(fèi)用，提高家長滿意度。對個(gè)人而言，提升個(gè)人專業(yè)水平及技能，提高主動服務(wù)意識，增強(qiáng)護(hù)護(hù)和醫(yī)護(hù)相互協(xié)作能力[11]。

活動時(shí)間為2020年1—8月，活動周期為8個(gè)月。按照品管圈活動的十大步驟，使用excel 表制訂了活動計(jì)劃書（甘特圖），1 月份進(jìn)行圈名圈徽、主題選定、活動計(jì)劃擬定等活動；2 月份實(shí)行現(xiàn)狀把握、目標(biāo)設(shè)定、解析、對策擬定等活動；3—7 月實(shí)施對策與檢討；8 月份實(shí)行效果確認(rèn)、標(biāo)準(zhǔn)化、檢討與改進(jìn)，以及成果推廣發(fā)表活動。

1.3.3 現(xiàn)狀把握與目標(biāo)設(shè)定 圈員們分別梳理了新生兒各類無創(chuàng)通氣呼吸機(jī)的操作流程，分析操作中與皮膚相關(guān)的重點(diǎn)環(huán)節(jié)，結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道，發(fā)現(xiàn)使用NIV 的新生兒皮膚損傷常為壓力性皮膚損傷、摩擦性皮膚損傷、黏膠性皮膚損傷、潮濕相關(guān)性皮膚損傷和其他損傷（如劃傷、燙傷等）。根據(jù)皮膚損傷的類型設(shè)計(jì)出查檢表，選取2019 年5—12 月NIV輔助通氣治療的新生兒182 例為QCC 實(shí)施前的對照組，通過回顧性分析病歷資料（特護(hù)記錄、案例拍照、不良事件上報(bào)等）中登記的NIV 輔助通氣導(dǎo)致的皮膚損傷情況，查檢得出皮膚損傷有48 例，發(fā)生率26.37%。其中壓力性皮膚損傷24 例、摩擦性皮膚損傷15 例、黏膠性皮膚損傷5 例、潮濕相關(guān)性皮膚損傷3 例和其他損傷（如劃傷、燙傷等）1 例。根據(jù)查檢統(tǒng)計(jì)表繪出改善前的柏拉圖， 按照 80/20原則，“壓力性皮膚損傷”“摩擦性皮膚損傷”累計(jì)百分比為81.25%，為此次活動的改善重點(diǎn)。

圈員按照工作年資、學(xué)歷、改善能力、主題改善能力及 QCC 經(jīng)驗(yàn)值進(jìn)行“5，3，1”分評價(jià)，計(jì)算出圈員能力為78.51%。改善前新生兒NIV 通氣皮膚損傷發(fā)生率為26.37%，為現(xiàn)況值。根據(jù)品管圈目標(biāo)設(shè)定計(jì)算公式，確定改善目標(biāo)值=現(xiàn)況值-（現(xiàn)況值×改善重點(diǎn)×圈員能力）=9.55%，改善幅度=現(xiàn)況值-目標(biāo)值=16.82%。因此，目標(biāo)是QCC 實(shí)施后將NICU 使用NIV 的新生兒皮膚損傷發(fā)生率由26.37%降低到9.55%，降幅為16.82%。

1.3.4要因分析與真因驗(yàn)證 全體圈員運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法將所有可能引發(fā)“壓力性皮膚損傷”“摩擦性皮膚損傷”問題的原因，從人員、機(jī)器、材料、方法、環(huán)節(jié) 5 個(gè)方面制作魚骨圖列舉出來（見圖1、圖2），分析得出“壓力性皮膚損傷”最末端原因24 項(xiàng)，“摩擦性皮膚損傷”最末端原因24 項(xiàng)。全體圈員對每個(gè)原因和問題間的影響程度進(jìn)行評分，采用“5，3，1”分評價(jià)，評分完成后，將圈員們的分?jǐn)?shù)計(jì)算匯總。將各個(gè)原因分?jǐn)?shù)由高到低排列，并依照80/20 法則，分?jǐn)?shù)最高的前20%項(xiàng)目為主要原因。壓力性皮膚損傷的要因?yàn)樵u估內(nèi)容不全、操作方法不規(guī)范、接班后未注明、缺乏評估皮膚的標(biāo)準(zhǔn)、評估皮膚時(shí)間不統(tǒng)一；摩擦性皮膚損傷的要因?yàn)楣潭鞒虖?fù)雜、安置前張貼部位清潔不全、水膠體敷料張貼不規(guī)范、水膠體敷料裁剪不規(guī)范、呼吸機(jī)管道牽拉。

圖1 壓力性皮膚損傷魚骨圖

圖2 摩擦性皮膚損傷魚骨圖

針對選擇的要因遵循“現(xiàn)場、現(xiàn)物、現(xiàn)實(shí)”三現(xiàn)原則進(jìn)行真因驗(yàn)證，設(shè)計(jì)真因驗(yàn)證查檢表，按照查檢項(xiàng)目的特性，分別采用查看病歷資料（特護(hù)記錄、優(yōu)質(zhì)護(hù)理報(bào)表）、評估時(shí)間執(zhí)行記錄單，并結(jié)合現(xiàn)場、現(xiàn)物、現(xiàn)實(shí)地收集數(shù)據(jù)，在2020 年2 月又進(jìn)行了為期4 周的查檢。對選出的要因進(jìn)行逐條確認(rèn)，通過查檢表明該要因確實(shí)對改善重點(diǎn)有重大影響。再次運(yùn)用80/20 法則進(jìn)行真因驗(yàn)證并確定5項(xiàng)真因，包括缺乏評估皮膚的標(biāo)準(zhǔn)、固定流程復(fù)雜、評估時(shí)間不統(tǒng)一、水膠體敷料裁剪不規(guī)范、水膠體敷料張貼不規(guī)范。

1.3.5 對策制訂和實(shí)施 每個(gè)要因至少需擬定2~3個(gè)對策，所有圈員針對每一個(gè)對策依可行性、經(jīng)濟(jì)性、效益性等項(xiàng)目進(jìn)行對策選定，按照“5，3，1”分進(jìn)行評價(jià)。全體圈員共7 名，總分105 分，依據(jù)80/20 法則，84 分以上為選定的對策，再進(jìn)行對策整合。對策實(shí)施在 2020 年1—8 月完成，根據(jù)對策擬定方案將對策實(shí)施歸納為以下5 個(gè)主要對策。

1.3.5 .1 組建護(hù)理團(tuán)隊(duì)預(yù)防新生兒醫(yī)源性皮膚損傷 查閱美國2016 年版《新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房的創(chuàng)傷知情護(hù)理：新生兒臨床醫(yī)生基于證據(jù)的實(shí)踐指南》[12]，借鑒其新生兒皮膚傷口造口護(hù)理小組模式，成立了新生兒醫(yī)源性皮膚損傷護(hù)理團(tuán)隊(duì)，成員由5名新生兒護(hù)理?？谱o(hù)士組成，其中1 名護(hù)士持有傷口造口護(hù)理?？谱o(hù)士證書。小組對醫(yī)源性皮膚損傷發(fā)生進(jìn)行監(jiān)督與管理，在臨床實(shí)踐中規(guī)范醫(yī)護(hù)人員的操作，不斷指導(dǎo)和培訓(xùn)科室醫(yī)護(hù)人員識別、預(yù)防和護(hù)理新生兒醫(yī)源性皮膚損傷，并提高對NIV 皮膚損傷的重視程度，同時(shí)需落實(shí)預(yù)防NIV 皮膚損傷發(fā)生措施的依從性。

1.3.5 .2 規(guī)范NIV 期間的皮膚評估方法 設(shè)計(jì)“新生兒NIV 皮膚損傷評估樣板冊”，評估內(nèi)容參照Fischer 等[11]制定的鼻損傷評估表，將皮膚損傷的嚴(yán)重程度描述為4 個(gè)階段，0 期：無損傷，皮膚完整性良好；I 期：出現(xiàn)持續(xù)性紅斑或非創(chuàng)傷性充血，但皮膚完整；II 期：皮膚出血，表面潰瘍或糜爛，皮膚部分厚度減少和嚴(yán)重；III 期：表皮脫落或壞死、瘀黑，全層皮膚脫落。并結(jié)合Mariam 等[13]研究方法，將皮膚損傷部位評估進(jìn)行快速打分分級，輕度損傷1~4 分，中度損傷5~6 分，重度損傷＞ 6 分。該評估樣板冊一方面可以通過評分快速評估皮膚情況，另一方面也可以通過圖片簡單直觀觀察損傷情況，預(yù)防皮膚損傷的發(fā)生，當(dāng)出現(xiàn)I 期表現(xiàn)或者輕度損傷時(shí)及時(shí)干預(yù)，可以逆轉(zhuǎn)皮膚損傷的進(jìn)一步發(fā)展。皮膚損傷評估樣板冊內(nèi)容簡單易操作，同時(shí)也可評估面部和額部。將皮膚損傷評估樣板冊彩印懸掛在使用NIV 輔助通氣的患兒床旁便于快速評估預(yù)防。

1.3.5 .3 制訂個(gè)體化固定護(hù)理干預(yù)方案 文獻(xiàn)報(bào)道[9,14]，在使用NIV 時(shí)必須根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)測量工具測量頭圍及鼻部大小，并選擇與其型號匹配的帽子及鼻塞或鼻罩。NIV 固定時(shí)，避免頭面部受壓的物品主要是帽子、鼻貼、額貼、面貼，因此，患兒胎齡、體質(zhì)量不同，所需物品型號也不同，需要個(gè)體化選取物品使用。①帽子：改3M 彈力繃帶為可高壓蒸汽消毒滅菌的微彈棉頭套，其前沿蓋在眉毛上方，包住雙耳及全部后腦勺，頭套不能系得過緊，以能塞入患兒1~2 指為宜，避免擠壓頭部；頭套正中位固定管道處可墊加“凹”海綿，并用寬膠布黏貼，海綿厚度約為1~2 cm，避免頭部受壓。②鼻貼：為保護(hù)鼻中隔、鼻孔、鼻梁、鼻翼、人中等位置，改3M 水膠體敷料為康維德DuoDERM 水膠體敷料，且將敷料裁剪成類似于“T”或“H”的形狀[15]，鼻孔的部位測量直徑后使用專用打孔器進(jìn)行打孔；鼻塞系帶按頭顱大小選用。③額貼與面貼：考慮受力與摩擦情況，額貼為長方形，長為兩眉中點(diǎn)連線長度，寬為兩眉中點(diǎn)連線到發(fā)際線長度的1/2；面貼為長方形，長為鼻翼基腳到耳門連線的1/2，寬為嘴角水平線到顴弓水平線的距離。④所有敷貼裁剪時(shí)邊緣均改方形直角為圓鈍形，避免戳傷患兒。⑤個(gè)體化敷料裁剪：設(shè)計(jì)各類敷貼裁剪模板，提前裁剪好敷料置于專盒、專柜管理，方便取用。圈員參照文獻(xiàn)報(bào)道[16]，同時(shí)收集80 例患兒信息按照出生體質(zhì)量劃分，即出生體質(zhì)量≤1000 g、1000 g ＜出生體質(zhì)量≤1500 g、1500 g ＜出生體質(zhì)量≤2500 g、出生體質(zhì)量＞2500 g，分別測量頭面部情況后統(tǒng)計(jì)分析得出了適宜型號的帽子、鼻塞、鼻罩、鼻塞系帶，按照出生體質(zhì)量編號1，2，3，4 號放置于專用盒子，適宜尺寸的鼻貼、額貼、面貼尺寸，將敷料裁剪后也按照出生體質(zhì)量編號1，2，3，4 號放置于專用盒子內(nèi)，便于取用。⑥注意清潔皮膚用無菌注射用水，使用水膠體敷料均需無張力黏貼，并且去除敷貼時(shí)需用膠布去黏劑噴后緩慢0°或180°撕脫敷貼，防止黏膠殘留，保護(hù)患兒皮膚的同時(shí)防止醫(yī)用黏膠性皮膚損傷、撕脫傷等不良事件的發(fā)生。⑦給予個(gè)性化的發(fā)育支持護(hù)理，減少光線與噪聲刺激，輕柔操作，予以撫觸和舒適臥位，非營養(yǎng)性吸吮可提供安撫奶嘴，若病情允許也可口服葡萄糖水。

1.3.5.4規(guī)范NIV 期間的皮膚評估時(shí)間 胎齡越小、出生體質(zhì)量越低、頭面部水腫明顯及皮膚薄嫩的患兒更容易發(fā)生皮膚損傷，結(jié)合真因驗(yàn)證時(shí)的查檢情況，還發(fā)現(xiàn)應(yīng)縮短評估皮膚的時(shí)間間隔。①NIV 開始治療需每2 h 檢查鼻塞、鼻塞系帶及管道裝置固定情況，避免醫(yī)療器械移位對皮膚造成摩擦，對于低出生體重早產(chǎn)兒胎齡＜32 周，體質(zhì)量＜1500 g，和（或）頭面部水腫明顯者，每2 h 同時(shí)評估鼻部、額部、面頰等受壓處皮膚表現(xiàn)；其余患兒每4 h 評估皮膚情況及更換鳥巢內(nèi)的側(cè)臥體位。②低出生體重早產(chǎn)兒每4 h 更換交替使用鼻塞與鼻罩，若患兒病情允許，在更換鼻塞與鼻罩時(shí)可適當(dāng)按摩受壓皮膚。③評估期間發(fā)現(xiàn)管道冷凝水過多應(yīng)及時(shí)清理。④患兒床頭卡處懸掛藍(lán)色“皮膚高?！睒?biāo)識，警示醫(yī)務(wù)人員。⑤規(guī)范評估皮膚提醒方案，在與網(wǎng)絡(luò)工程師溝通后納入醫(yī)院電子護(hù)理病歷系統(tǒng)，一方面，在護(hù)士站 LED 護(hù)理大屏專設(shè)模塊注明使用NIV 患兒的信息，便于集中關(guān)注；另一方面醫(yī)療手持終端（personal digital assistant，PDA）依據(jù)胎齡、體質(zhì)量情況定時(shí)振動提醒責(zé)任護(hù)士評估，護(hù)士需到床旁掃碼并評估，可松動鼻塞管道，檢查并按摩受壓的皮膚，結(jié)合“新生兒NIV 皮膚損傷評估樣板冊”進(jìn)行分析。若患兒出現(xiàn)如朝天鼻（鼻尖翹起、鼻孔朝上、鼻孔擴(kuò)大、鼻孔黏膜暴露較多和鼻梁縮短），鼻腔不對稱；鼻中隔凹痕及鼻中隔橫斷；面部及鼻周皮膚黏膜凹痕、潮紅、出血、潰瘍，甚至壞死等表現(xiàn)，均為NIV 皮膚損傷發(fā)生可能，需及時(shí)上報(bào)處理，以糾正皮膚損傷進(jìn)一步發(fā)展。

1.3.5 .5 強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)，提高預(yù)見性護(hù)理能力 ①開展“新生兒NIV 呼吸機(jī)護(hù)理操作”“新生兒NIV 與醫(yī)源性皮膚損傷預(yù)防”專科小講課，錄制新生兒各類NIV 呼吸機(jī)護(hù)理操作視頻，納入科室常規(guī)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)培訓(xùn)，并定期進(jìn)行理論和操作考核，考核不合格者再次培訓(xùn)、考核，最終達(dá)到人人掌握。②組織水膠體敷貼裁剪、張貼和撕取的實(shí)操，進(jìn)行同質(zhì)化培訓(xùn)，尤其要求所有護(hù)士都需要掌握敷貼裁剪的方法，專門給護(hù)士排裁剪敷貼班，所有護(hù)士都輪流當(dāng)班裁剪。③將評估NIV 皮膚損傷內(nèi)容納入重點(diǎn)交接班，每輪交接班需嚴(yán)格檢查并評估皮膚情況，雙方簽字明確交接。④加強(qiáng)監(jiān)督，制訂NIV 皮膚損傷管理制度，護(hù)理組長、護(hù)士長隨時(shí)抽查，發(fā)現(xiàn)操作欠規(guī)范時(shí)立即對操作者指正，并每周每月每季度進(jìn)行綜合評價(jià)。⑤創(chuàng)建護(hù)理安全文化氛圍，若發(fā)生皮膚損傷，倡導(dǎo)非懲罰性不良事件上報(bào)：第一時(shí)間報(bào)告責(zé)任護(hù)理組長和管床醫(yī)生，即刻對皮膚損傷予以針對性處理，如按摩、局部用藥等；向護(hù)士長和科主任匯報(bào)，評估和關(guān)注皮膚損傷處理方案和恢復(fù)情況；加強(qiáng)對家長的溝通解釋，取得家長的理解和配合。

1.4 效果評價(jià)

（1）皮膚損傷發(fā)生情況：記錄兩組新生兒NIV皮膚損傷發(fā)生情況，根據(jù)“新生兒NIV 皮膚損傷評估樣板冊”評估方法，分析發(fā)生皮膚損傷的進(jìn)展分期情況，并結(jié)合皮膚損傷部位的表現(xiàn)進(jìn)行打分，判斷皮膚損傷的嚴(yán)重程度。

（2）治療時(shí)長：記錄兩組患兒NIV 治療總時(shí)長以及住院時(shí)間。

（3）患兒家長滿意度：出院前向兩組患兒家長發(fā)放自制的護(hù)理滿意度調(diào)查問卷評價(jià)對護(hù)理新生兒NIV 皮膚損傷的滿意度，主要包括護(hù)患溝通、健康教育、操作技術(shù)、護(hù)理服務(wù)4 個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目25 分，滿分100 分，≤79 分為不滿意，80~89 分較為滿意，90~100 分為滿意，分?jǐn)?shù)越高表示護(hù)理滿意度越高。對照組發(fā)放182 份問卷，觀察組發(fā)放175 份問卷，均有效回收。

（4）無形成果：記錄QCC 活動前后全體圈員的提升情況，包含責(zé)任心、團(tuán)隊(duì)精神、溝通能力、責(zé)任榮譽(yù)、解決問題的能力、品管手法的能力。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用 SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料計(jì)算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位間距）表示，組間中位數(shù)比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)；等級資料構(gòu)成比較采用秩和檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組新生兒NIV 皮膚損傷發(fā)生情況比較

觀察組NIV 患兒發(fā)生皮膚損傷12 例，其中壓力性皮膚損傷8 例，摩擦性皮膚損傷3 例，黏膠性皮膚損傷1 例，且結(jié)合“新生兒NIV 皮膚損傷評估樣板冊”的皮膚損傷結(jié)局明顯主要表現(xiàn)為Ⅰ期和Ⅱ期。NIV 皮膚損傷發(fā)生率由QCC 活動前的26.37%下降至QCC 活動后6.86%，達(dá)到目標(biāo)值，達(dá)標(biāo)率=（改善后-改善前）/（目標(biāo)值-改 善 前）×100%=（6.86%-26.37%）/（9.55%-26.37%）×100% ≈116%，進(jìn)步率=（改善后-改 善 前）/ 改 善 前×100%=（6.86%-26.37%）/26.37%×100%≈73.99%。觀察組新生兒NIV 皮膚損傷發(fā)生率低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組新生兒NIV 皮膚損傷發(fā)生情況比較

2.2 兩組患兒NIV 治療總時(shí)長、住院時(shí)間比較

觀察組患兒NIV 治療總時(shí)長、住院時(shí)間均短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患兒NIV 治療總時(shí)長、住院時(shí)間比較

2.3 兩組患兒家長對預(yù)防皮膚損傷護(hù)理干預(yù)的滿意程度比較

觀察組患兒家長對預(yù)防皮膚損傷護(hù)理干預(yù)的滿意程度高于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患兒家長對預(yù)防皮膚損傷護(hù)理干預(yù)的滿意程度比較

2.4 QCC 活動前后全體圈員的提升情況

QCC 活動前后分別對責(zé)任心、團(tuán)隊(duì)精神、溝通能力、責(zé)任榮譽(yù)、解決問題的能力、品管手法的能力進(jìn)行打分，并繪制雷達(dá)圖（圖3），通過雷達(dá)圖顯示，全體圈員各項(xiàng)能力均有所提高。

圖3 QCC 活動前后全體圈員提升情況雷達(dá)圖

3 標(biāo)準(zhǔn)化

通過實(shí)施QCC 活動，經(jīng)效果確認(rèn)后為對策有效，納入標(biāo)準(zhǔn)化，制作標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序（SOP）流程圖，修訂了新生兒NIV 操作程序及評分標(biāo)準(zhǔn)、新生兒NIV 管路固定標(biāo)準(zhǔn)化操作流程；制訂了“新生兒NIV 皮膚損傷評估樣板冊”；制作了新生兒NIV 固定材料盒編號1，2，3，4 號，提前備好物品隨時(shí)取用；更新了新生兒科患兒知情同意書，積極應(yīng)用于臨床護(hù)理工作，并報(bào)護(hù)理部審批通過。

4 檢討與改進(jìn)

QCC 活動中圈成員討論深入，分工明確，能全面考慮到新生兒NIV 皮膚損傷的各個(gè)環(huán)節(jié)，并能較好地運(yùn)用QCC 手法解決問題。但在實(shí)施對策的時(shí)間花費(fèi)較長，發(fā)掘問題的能力還需進(jìn)一步加強(qiáng)；品管手法運(yùn)用不夠熟練，需要定期強(qiáng)化；總結(jié)并標(biāo)準(zhǔn)化的對策較少，可繼續(xù)分析挖掘。由于本研究選取的樣本量較少，未針對NICU 中極低出生體重早產(chǎn)兒的其他各類皮膚損傷程度進(jìn)行詳細(xì)的數(shù)據(jù)分析，后續(xù)研究有待擴(kuò)大極低出生體重早產(chǎn)兒樣本量，對QCC 活動應(yīng)用在預(yù)防醫(yī)源性皮膚損傷發(fā)生方面還需進(jìn)一步規(guī)范執(zhí)行，有必要對皮膚損傷管理進(jìn)行進(jìn)一步的調(diào)查和研究。杜絕醫(yī)源性皮膚損傷還需大量探討更多方案，這需要更權(quán)威性的循證數(shù)據(jù)及大量臨床資料驗(yàn)證更加科學(xué)客觀的依據(jù)。

5 討論

5.1 QCC 活動提高了NICU 醫(yī)務(wù)人員對新生兒NIV皮膚損傷的認(rèn)知

NICU 中發(fā)生的大多數(shù)皮膚損傷是由于新生兒皮膚的不成熟和脆弱性造成的，盡管現(xiàn)有的新生兒救護(hù)新技術(shù)顯著降低了新生兒病死率，尤其是超早產(chǎn)兒，但各種醫(yī)源性診療護(hù)理操作也可能會導(dǎo)致醫(yī)源性皮膚損傷及相關(guān)后遺癥[17]。危重新生兒由于原發(fā)疾病嚴(yán)重、體質(zhì)虛弱，或出生體質(zhì)量輕、生長發(fā)育較差，呼吸系統(tǒng)不成熟，撤機(jī)過渡時(shí)常需要無創(chuàng)通氣支持，NIV 無需建立人工氣道即可提供通氣支持，能促進(jìn)胸壁的穩(wěn)定，減少呼吸暫停、肺阻力和呼吸做功，改善潮氣量、氧合和功能殘氣量[5,18]。然而，為了有效地進(jìn)行無創(chuàng)呼吸支持，鼻塞與管道裝置需要緊密地與鼻貼合固定，以保持恒定的氣道壓力，施加的力會損害皮膚的完整性并導(dǎo)致頭面部皮膚損傷，特別是鼻部，表現(xiàn)為皮膚黏膜充血、出血、潰瘍、組織缺失等，嚴(yán)重者會導(dǎo)致前庭狹窄、面部畸形，甚至需要手術(shù)干預(yù)予以改善[18]；損傷的皮膚容易發(fā)生微生物如細(xì)菌等入侵，吸收毒素，發(fā)生感染、敗血癥等嚴(yán)重并發(fā)癥，改為有創(chuàng)通氣，氧暴露增加，可致支氣管肺發(fā)育不良、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變等，使NICU 住院治療時(shí)間延長；此外，皮膚損傷引起疼痛不適會導(dǎo)致心率增快，顱內(nèi)壓升高，增加腦室出血的風(fēng)險(xiǎn)出現(xiàn)神經(jīng)運(yùn)動損害等不良結(jié)局[19]。據(jù)報(bào)道，NIV 開始后平均2~3 d 內(nèi)就會發(fā)生鼻損傷，有些病例早在開始后18 h 就發(fā)生了，并且，皮膚損傷的發(fā)生率、嚴(yán)重程度與NIV 持續(xù)時(shí)間呈正比，與出生體質(zhì)量呈反比[5,19]，這與本次QCC 活動中查檢情況一致。有研究表明，在NICU 必須強(qiáng)調(diào)預(yù)防性皮膚護(hù)理和皮膚損傷的防治，因?yàn)槠つw的完整性對于危重新生兒預(yù)后至關(guān)重要，因此，本次QCC 活動圈員們首先組建了新生兒醫(yī)源性皮膚損傷護(hù)理小組，通過傷口造口師的培訓(xùn)，了解新生兒NIV 皮膚損傷的病理生理，認(rèn)識到新生兒NIV 皮膚損傷的發(fā)生發(fā)展及嚴(yán)重后果，這一點(diǎn)對于NICU 醫(yī)務(wù)人員具有重要意義，因此，將新生兒NIV 皮膚損傷發(fā)生率作為NICU 護(hù)理質(zhì)量安全管理的敏感指標(biāo)。

文獻(xiàn)提醒[20]，臨床上應(yīng)使用結(jié)構(gòu)化風(fēng)險(xiǎn)評估量表對患兒進(jìn)行皮膚評估，有益于減少新生兒醫(yī)源性皮膚損傷發(fā)生，本次QCC 活動中，為提高對新生兒NIV 皮膚損傷識別和預(yù)防策略，成員們對比國內(nèi)外現(xiàn)有推薦的評估量表：新生兒皮膚風(fēng)險(xiǎn)評估量表（NSRAS）、新生兒皮膚狀況評分（NSCS）、新生兒 /嬰兒Braden-Q 量表等，發(fā)現(xiàn)NICU 醫(yī)護(hù)人員均反應(yīng)量表的評分不夠便捷直觀，通過頭腦風(fēng)暴選用并設(shè)計(jì)了“新生兒NIV 皮膚損傷評估樣板冊”。圈員們共同針對性設(shè)計(jì)相關(guān)理論和實(shí)踐知識培訓(xùn)課程，通過PPT 全科小講課，圖文并茂，床旁介紹樣本冊內(nèi)容，且“新生兒NIV 皮膚損傷評估樣板冊”納入新生兒?？谱o(hù)理計(jì)劃，一方面可在床旁快速直觀的進(jìn)行皮膚損傷風(fēng)險(xiǎn)評估分級，針對性地為不同皮損程度的患兒提供護(hù)理干預(yù)措施；另一方面提高了醫(yī)護(hù)雙方對NIV 皮膚損傷風(fēng)險(xiǎn)評估的一致性，有利于醫(yī)護(hù)工作有序開展，這是本次 QCC 活動的有形成果。

5.2 QCC 活動有效降低了新生兒NIV 皮膚損傷發(fā)生率

新生兒NIV 皮膚損傷是一種器械相關(guān)的醫(yī)源性皮膚損傷，由直接摩擦、壓力缺血和反應(yīng)性充血引起，其裝置固定增強(qiáng)了這種損傷[21]。因此，在優(yōu)化新生兒NIV 呼吸機(jī)操作護(hù)理流程、管道固定、NIV期間皮膚評估顯得尤為重要。首先，NIV 呼吸機(jī)應(yīng)用時(shí)，選用的帽子需透氣性好，柔軟有彈性，能蓋住后腦勺、耳朵和眉毛，應(yīng)依據(jù)頭圍選擇合適的尺寸型號，若尺寸比頭部圓周小，則會致耳朵擦傷、斜頭畸形等；若帽子過于寬松，會使通氣裝置牽拉移位，致面部、額部及鼻部發(fā)生摩擦性損傷[22]。QCC 活動中，查檢發(fā)現(xiàn)彈力繃帶作為帽子固定致使患兒斜頭，改用了適宜各種尺寸的微彈薄棉帽；且通氣管道易牽拉移位致摩擦傷和“豬鼻孔”等，設(shè)計(jì)并自行制作了“凹”海綿，替代原有的2 層紗布，予以固定，效果良好，由管道牽拉導(dǎo)致的摩擦性損傷大幅度減少。其次，正確的鼻塞尺寸是至關(guān)重要的，因?yàn)樘〉谋侨赡軙^度移動，損傷內(nèi)部鼻孔，而太大的鼻塞可能會導(dǎo)致鼻部腫脹；有文獻(xiàn)報(bào)道[23]，胎齡越小、體質(zhì)量越低，鼻部皮膚越早且越容易發(fā)生損傷，可交替使用鼻塞、鼻罩以降低鼻損傷發(fā)生率。本次QCC 活動中，將極低出生體重兒評估時(shí)間設(shè)為每2 h 評估記錄1 次皮膚情況，每4 h 更換交替使用鼻塞與鼻罩，期間發(fā)現(xiàn)冷凝水及時(shí)清理，病情允許評估時(shí)松動鼻塞按摩皮膚，增加皮膚灌注，防止充血、壞死等。研究表明[4,15]，在新生兒皮膚部位固定醫(yī)療器械時(shí)，應(yīng)高度重視避免醫(yī)療器械對皮膚造成額外的垂直壓力、摩擦力或剪切力，避免醫(yī)療器械移位對皮膚造成直接摩擦，常選用水膠體敷料(如DuoDERM)，該敷料下的區(qū)域含有嗜中性粒細(xì)胞和角質(zhì)形成細(xì)胞，pH 值較低（與新生兒皮膚pH 一致），減少細(xì)菌的生長且可能有助于皮損愈合。本研究中結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道，將康維德水膠體敷料（DuoDERM）裁剪為“T”或“H”的形狀，鼻尖、鼻中隔、鼻翼、鼻梁、鼻唇溝緊貼皮膚，作為保護(hù)性減壓墊將鼻塞鼻罩與患兒薄嫩皮膚分隔。水膠體敷料外觀變成乳白色透明狀，表明透明貼吸收飽和，此時(shí)提示更換敷料，一般1~3 d 更換1次，最長可保留7d，因?yàn)榈统錾w重早產(chǎn)兒暖箱溫濕度較高，可能會增加更換次數(shù)[24]。為避免醫(yī)用黏膠性皮膚損傷及保護(hù)皮膚不破損，減少敷料邊緣卷邊的情況，QCC 活動中將所有敷貼（含面貼、額貼、鼻貼）邊緣裁剪為圓鈍形，用無菌注射用水清潔皮膚，無張力黏貼；用膠布去黏劑噴后緩慢0°或180°撕脫敷貼，防止黏膠殘留，檢查皮膚后按摩皮膚。為方便取用物品將不同尺寸的材料放于不同出生體質(zhì)量的專用盒子里。QCC 活動后，皮膚損傷主要分布于超低出生體重兒，其中5 例表現(xiàn)為Ⅰ期皮膚損傷，即鼻周皮膚周圍持續(xù)性紅斑或非創(chuàng)傷性充血，但皮膚完整；有3 例發(fā)展至Ⅱ期，鼻翼皮膚表面潰瘍2例及鼻孔黏膜出血破損1 例。此外，3 例極低出生體重兒和1 例巨大兒的Ⅰ期主要表現(xiàn)為鼻尖潮紅、朝天鼻、鼻腔不對稱。無1 例皮膚損傷進(jìn)展至Ⅲ期。

患兒NIV 期間，裝置帶來的皮膚疼痛不適與活動受限，會使心率、呼吸、血壓的升高，甚至顱內(nèi)壓升高，增加腦室出血的風(fēng)險(xiǎn)，從而影響遠(yuǎn)期的生長和神經(jīng)行為發(fā)育[25]，研究表明可以進(jìn)行個(gè)體化發(fā)育支持護(hù)理，減少不良反應(yīng)的進(jìn)一步發(fā)展[26]。發(fā)育支持護(hù)理是指為減少患兒應(yīng)激，促進(jìn)患兒疾病康復(fù)及生長發(fā)育而采取的一系列干預(yù)措施，主要包括控制病房內(nèi)光線、減少噪聲刺激、為患兒提供舒適的體位、減少疼痛刺激、合理安排操作和護(hù)理等[27]。本次QCC 活動中，使用NIV 的患兒除出生3 d 以內(nèi)的超早產(chǎn)兒需盡量保持仰臥正中位，其余患兒可側(cè)臥位，肢體自然屈曲，床頭抬高15°~30°，同時(shí)使用“鳥巢”“蛙形枕”進(jìn)行適當(dāng)?shù)亩ㄎ唬谠黾影踩?、提高舒適度的同時(shí)避免患兒不適導(dǎo)致鼻塞或鼻罩使用不當(dāng)對皮下組織產(chǎn)生摩擦力與壓力；減少病房內(nèi)光線強(qiáng)度與噪聲的刺激，暖箱予以床罩，護(hù)理操作動作輕柔，盡量集中操作；適時(shí)予以撫觸，低柔音樂，安撫奶嘴非營養(yǎng)性吸吮，病情允許以口服葡萄糖水，滿足患兒在情感上的需求，消除其躁動等不良情緒，減少患兒能量消耗，改善患兒呼吸困難，促進(jìn)疾病恢復(fù)。QCC 活動中將新生兒NIV 皮膚安全管理納入到醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)系統(tǒng) ，執(zhí)行NIV 醫(yī)囑時(shí)，會自動生成關(guān)于皮膚護(hù)理的監(jiān)督管理。PDA 第1 次掃描后紅色字體提醒護(hù)理人員需注意患兒皮膚情況關(guān)注發(fā)育支持護(hù)理，依據(jù)胎齡、體質(zhì)量等選擇合適的鼻塞、鼻罩、鼻貼、額貼、面貼以及鼻塞系帶。NIV 治療期間定時(shí)振動，督促護(hù)士進(jìn)行皮膚評估、更換鼻塞與鼻罩等，床旁掃碼后取消振動。QCC 活動后，新生兒NIV 皮膚損傷發(fā)生率降至6.86%，有效預(yù)防了皮膚損傷的發(fā)生及進(jìn)一步發(fā)展。

5.3 QCC 活動預(yù)防了NIV 其他相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，提高了家長滿意度

嚴(yán)重的醫(yī)源性皮膚損傷愈合緩慢，導(dǎo)致患兒感染風(fēng)險(xiǎn)上升，住院時(shí)間延長，同時(shí)增加患兒痛苦與不適，易引發(fā)醫(yī)患糾紛[28]。加之，NICU 是無陪護(hù)病房，家屬對患兒治療護(hù)理不了解，更加焦慮和擔(dān)心。因此，預(yù)防新生兒NIV 皮膚損傷的發(fā)生對NICU 新生兒護(hù)理質(zhì)量管理極其重要，對于新生兒NIV 治療效果及并發(fā)癥，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)與家屬耐心溝通，取得家屬的理解與支持。本次QCC 活動期間，旨在通過積極預(yù)防NICU 新生兒NIV 皮膚損傷，規(guī)范護(hù)理及管理新生兒皮膚，保證患兒安全；通過積極評估后，預(yù)防了呼吸暫停及其他NIV 相關(guān)并發(fā)癥，醫(yī)院獲得性感染率沒有增加，減少了患兒使用無創(chuàng)輔助通氣的時(shí)間，縮短了住院時(shí)間，減少了住院費(fèi)用，提高了家長滿意度，避免了醫(yī)療糾紛發(fā)生，促進(jìn)了醫(yī)患關(guān)系和諧發(fā)展，保障了醫(yī)療安全。

5.4 QCC 活動規(guī)范了護(hù)理工作流程，提高了護(hù)士質(zhì)量管理能力

避免新生兒醫(yī)源性皮膚損傷發(fā)生，核心在于預(yù)見性護(hù)理，需做好醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)，提高規(guī)范性的護(hù)理操作，嚴(yán)格交接班和落實(shí)責(zé)任制[29-30]。通過本次QCC 活動，修訂了新生兒NIV 操作程序及評分標(biāo)準(zhǔn)、新生兒NIV 管路固定標(biāo)準(zhǔn)化操作流程、新生兒NIV皮膚損傷評估樣本冊，通過理論與實(shí)踐的反復(fù)培訓(xùn)考核，提高了護(hù)士對SOP 的掌握能力，并能應(yīng)用于臨床實(shí)踐，本次活動中的SOP 也推廣到了兒童重癥監(jiān)護(hù)室應(yīng)用，應(yīng)用效果良好，并且通過開展護(hù)理學(xué)術(shù)研討會推廣到了其余各級兄弟基層醫(yī)院NICU，受到了一致的好評。通過積極參與QCC 活動，提高了護(hù)士的責(zé)任心、團(tuán)隊(duì)精神、溝通能力、責(zé)任榮譽(yù)、解決問題的能力、品管手法的能力，特別是調(diào)動了護(hù)士參與科室護(hù)理安全質(zhì)量管理中的積極性，有助于持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，進(jìn)一步規(guī)范科室各類護(hù)理工作SOP 開展。

綜上所述，本次QCC 活動提高了醫(yī)護(hù)人員對新生兒醫(yī)源性皮膚損傷的認(rèn)識，通過基于文獻(xiàn)的經(jīng)驗(yàn)證據(jù)形成護(hù)理干預(yù)對策，實(shí)行有效，成立了新生兒醫(yī)源性皮膚損傷護(hù)理團(tuán)隊(duì)，推行了新的新生兒NIV皮膚損傷預(yù)防的評估方法，提供了個(gè)體化固定護(hù)理干預(yù)方案，按體質(zhì)量專盒提前備好適宜型號的帽子、鼻塞、鼻罩、敷貼等，納入到新生兒NIV 操作護(hù)理常規(guī)，作為NICU ?？萍寄芘嘤?xùn)內(nèi)容，并定期考核，形成同質(zhì)化，進(jìn)行效果維持后，新生兒NIV 皮膚損傷發(fā)生減少，相關(guān)并發(fā)癥減少，患兒NIV 總治療時(shí)長和平均住院日均縮短，住院費(fèi)用下降，家長滿意度提高。