劉璐 傅銀娣 楊麗蘭

下肢深靜脈血栓是ICU患者常見的并發(fā)癥之一，具有高致死率特點(diǎn)[1]，主要源于機(jī)體靜脈血運(yùn)緩滯、靜脈壁受損、高凝血液狀態(tài)等[2]，輕則遭受局部痛感困擾，重則伴發(fā)下肢皮炎、水腫及繼發(fā)性靜脈曲張等。下肢深靜脈血栓因其治療周期長(zhǎng)、治療難度高等，加重患者心身與經(jīng)濟(jì)負(fù)荷壓力[3]，預(yù)防價(jià)值與治療價(jià)值相比投入小而產(chǎn)出可觀[4]，故探討適用于ICU 下肢深靜脈血栓的預(yù)防護(hù)理模式至關(guān)重要。階段-護(hù)理相宜模式指以某一護(hù)理問(wèn)題發(fā)生發(fā)展規(guī)律與特點(diǎn)于特定階段實(shí)施最合宜護(hù)理舉措的干預(yù)模式，階段-護(hù)理相宜模式在骨科、外科、婦產(chǎn)科等多科室上用于預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)都取得了較好的效果[5-7]，當(dāng)前臨床常規(guī)護(hù)理對(duì)于下肢深靜脈血栓的預(yù)防效果一般，本研究將階段-護(hù)理相宜模式應(yīng)用于ICU 患者下肢深靜脈血栓預(yù)防中，效果較好。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2020 年4 月—2021 年12 月入住我院ICU的患者80 例為研究對(duì)象，納入條件：年齡18~80 歲，入住前不存在下肢深靜脈血栓，知情同意。排除條件：精神障礙，妊娠期，哺乳期。按照組間基本特征均衡可比的原則分為對(duì)照組和觀察組，每組40例。對(duì)照組中男23 例，女17 例；年齡43 ～62 歲，平均49.27±5.36 歲；其中腦卒中18 例，顱腦外傷12 例，失血性創(chuàng)傷性休克6 例，重癥胰腺炎4 例。觀察組中男24 例，女16 例；年齡36~65 歲，平均49.45±5.28 歲；其中腦卒中16 例，顱腦外傷13 例，失血性創(chuàng)傷性休克6 例，重癥胰腺炎5 例。兩組患者基本資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組 按ICU 下肢深靜脈血栓常規(guī)預(yù)防模式施護(hù)，由責(zé)任護(hù)士向患者宣講ICU 護(hù)理單元下肢深靜脈血栓高發(fā)成因、危害性、影響因子及預(yù)防方式 ，指導(dǎo)護(hù)理對(duì)象配合行對(duì)應(yīng)式用藥、飲食與運(yùn)動(dòng)預(yù)防干預(yù)，連續(xù)干預(yù)4 周。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組護(hù)理基礎(chǔ)上給予階段-護(hù)理相宜模式干預(yù)，干預(yù)時(shí)長(zhǎng)同對(duì)照組。

（1）第一階段相宜護(hù)理：經(jīng)肌張力、運(yùn)動(dòng)能力測(cè)評(píng)發(fā)現(xiàn)，患者下肢肌張力存在，可隨意運(yùn)動(dòng)，對(duì)其行下肢訓(xùn)練強(qiáng)化干預(yù)，提供肢體按摩，每次按摩時(shí)長(zhǎng)為5 min，以利其下肢靜脈血運(yùn)加速，促成順利回流，避免組織水腫問(wèn)題。

（2）第二階段相宜護(hù)理:經(jīng)肌張力、運(yùn)動(dòng)能力測(cè)評(píng)發(fā)現(xiàn)，患者下肢肌張力降低，尚存運(yùn)動(dòng)能力，引導(dǎo)護(hù)理對(duì)象實(shí)施翻身、起坐及行走訓(xùn)練，有效誘發(fā)正常運(yùn)動(dòng)，強(qiáng)化其自護(hù)能力。

（3）第三階段相宜護(hù)理：經(jīng)肌張力、運(yùn)動(dòng)能力測(cè)評(píng)發(fā)現(xiàn)，患者下肢運(yùn)動(dòng)功能存在部分消失問(wèn)題，尚存肌肉收縮現(xiàn)象，激勵(lì)督導(dǎo)其堅(jiān)持主動(dòng)訓(xùn)練，指導(dǎo)其完成主動(dòng)踝泵操訓(xùn)練任務(wù)，以利下肢血液循環(huán)，鼓勵(lì)其早期下床活動(dòng)。

（4）第四階段相宜護(hù)理：經(jīng)肌張力、運(yùn)動(dòng)能力測(cè)評(píng)發(fā)現(xiàn)，患者處于下肢運(yùn)動(dòng)功能完全喪失狀態(tài)，對(duì)其行患肢抬高制動(dòng)處理，提供被動(dòng)式訓(xùn)練，即每分鐘行踝關(guān)節(jié)被動(dòng)式屈曲運(yùn)動(dòng)15 次，遵醫(yī)囑提供抗凝與靜脈抗栓治療護(hù)理，對(duì)患肢行妥善保暖，規(guī)避因冷刺激而出現(xiàn)血管痙攣、收縮等問(wèn)題，每日行體位定時(shí)更替，規(guī)避患肢受壓迫時(shí)間過(guò)長(zhǎng)現(xiàn)象。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）下肢深靜脈血栓：比較兩組ICU 重癥病例干預(yù)后下肢深靜脈血栓發(fā)生率。

（2）護(hù)理滿意度：自行設(shè)計(jì)下肢深靜脈血栓預(yù)防專項(xiàng)護(hù)理滿意度測(cè)評(píng)問(wèn)卷，含施護(hù)理念、施護(hù)時(shí)機(jī)、施護(hù)內(nèi)容與施護(hù)成效4 個(gè)維度，各維度賦分范疇均為0~10 分，提示極不滿意至極滿意，分值愈高提示該ICU 重癥病例對(duì)下肢深靜脈血栓預(yù)防專項(xiàng)護(hù)理滿意度愈高。

（3）治療依從性 ：完全依從，指遵循醫(yī)囑規(guī)律服藥，定期復(fù)診等；部分依從，指不能規(guī)律服藥或未能定期復(fù)診；不依從，指未服藥或拒絕服藥，未復(fù)診。

（4）生活質(zhì)量：采用生活質(zhì)量評(píng)價(jià)量表[8]（SF-36）評(píng)價(jià)兩組患者生活質(zhì)量，該量表包含生理功能、生理職能、軀體疼痛、整體健康、活力狀況、社會(huì)功能、情感職能和精神健康8 個(gè)維度?？偡?00 分，分值越高，說(shuō)明研究對(duì)象主觀感覺(jué)越好、生命質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理，計(jì)數(shù)資料計(jì)算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)；等級(jí)資料構(gòu)成比較采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者下肢深靜脈血栓發(fā)生率比較

觀察組患者下肢深靜脈血栓發(fā)生率低于對(duì)照組，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者下肢深靜脈血栓發(fā)生率比較

2.2 兩組患者的護(hù)理滿意度評(píng)分比較

觀察組患者護(hù)理滿意度評(píng)分高于對(duì)照組，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者的護(hù)理滿意度評(píng)分比較 (分 )

2.3 兩組患者依從性比較

觀察組患者依從性優(yōu)于對(duì)照組，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者依從性比較

2.4 兩組患者生活質(zhì)量各維度評(píng)分比較

觀察組患者生活質(zhì)量各維度評(píng)分高于對(duì)照組，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者生活質(zhì)量各維度評(píng)分比較(分)

續(xù)表

3 討論

下肢深靜脈血栓系一類嚴(yán)重度較高的周圍血管病種[9]，下肢靜脈內(nèi)血液流動(dòng)停滯，導(dǎo)致血管內(nèi)出現(xiàn)血栓，下肢靜脈血栓不僅停留在下肢靜脈里，還可以順著靜脈走行回到右心，再通過(guò)右心經(jīng)過(guò)肺動(dòng)脈導(dǎo)致肺動(dòng)脈栓塞，如果這時(shí)候下肢靜脈血栓的患者出現(xiàn)胸痛、咯血、呼吸困難等肺部相關(guān)癥狀，要高度懷疑患者已經(jīng)出現(xiàn)肺栓塞，需要急診處理、監(jiān)護(hù)室處理，甚至ICU 處理[10-11]。同樣下肢靜脈血栓，有的患者還會(huì)出現(xiàn)栓塞后綜合征，患者在血栓形成后半年之內(nèi)，還會(huì)持續(xù)出現(xiàn)下肢腫脹、皮膚顏色改變，如色素沉著；會(huì)出現(xiàn)局部潰瘍或者倦怠感，即栓塞后綜合征[12-13]。深靜脈血栓被稱為人類的無(wú)聲殺手，近年來(lái)下肢深部靜脈血栓形成的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)[14]。ICU 護(hù)理單元入住患者較普通護(hù)理單元患者相比存在更高的下肢深靜脈血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，ICU 收治的患者，很多需長(zhǎng)期臥床，存在基礎(chǔ)疾病，失去肢體主動(dòng)活動(dòng)能力，且常因本身疾病癥狀而致下肢深靜脈血栓癥狀被掩蓋；再加之使用肌松藥物等，使下肢深靜脈血栓早期檢出率受到限制，輕則損及ICU 重癥病例康復(fù)進(jìn)程與質(zhì)量，重則誘發(fā)死亡不良事件[15-17]。在田紹巍等[18]、劉嘉麗等[19]研究中發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)期臥床、應(yīng)用呼吸機(jī)、鎮(zhèn)靜劑等均會(huì)增加下肢深靜脈血栓的發(fā)生，可見ICU 患者發(fā)生此癥的風(fēng)險(xiǎn)和概率極高。積極有效的預(yù)防干預(yù)有助于控制ICU 重癥病例下肢深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)[20]，在邸佳等[21]、賴玉[22]多研究中均顯示，通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行積極有效的細(xì)密預(yù)防護(hù)理能降低下肢深靜脈血栓的發(fā)生，但常規(guī)ICU 重癥病例下肢深靜脈血栓預(yù)防護(hù)理趨于無(wú)差異性。事實(shí)上，患者自入住ICU 至出院全程下肢深靜脈血栓進(jìn)程差異化較大，常規(guī)傳統(tǒng)護(hù)理難獲可靠預(yù)防成效，需根據(jù)患者的實(shí)際情況、不同階段進(jìn)行相應(yīng)的有效護(hù)理，以達(dá)到預(yù)期的預(yù)防目標(biāo)[23-24]。

階段-護(hù)理相宜模式強(qiáng)調(diào)先預(yù)防、后治療干預(yù)理念，借助于對(duì)處于同一護(hù)理問(wèn)題不同進(jìn)展階段的患者實(shí)施相宜式特定護(hù)理以實(shí)現(xiàn)預(yù)防目標(biāo)[25-26]。本研究將之應(yīng)用于ICU 重癥病例下肢深靜脈血栓預(yù)防中，研究顯示，觀察組ICU 重癥病例干預(yù)后下肢深靜脈血栓發(fā)生率低于對(duì)照組，與李煥新等[27]取得了一致性研究意見。階段-護(hù)理相宜模式注重階段性風(fēng)險(xiǎn)預(yù)判與相宜式前瞻預(yù)防，與ICU 入住者下肢深靜脈血栓迅速?gòu)?fù)雜發(fā)展進(jìn)程對(duì)階段性對(duì)應(yīng)式護(hù)理的需求高度相符[28]。護(hù)理人員緊密圍繞下肢深靜脈血栓形成所經(jīng)歷的4 個(gè)階段開展精準(zhǔn)評(píng)估與相宜式干預(yù)，對(duì)于經(jīng)評(píng)估判定為處于第一階段尚未出現(xiàn)血栓者，提供有助于下肢微循環(huán)改善、降低水腫風(fēng)險(xiǎn)的定時(shí)按摩護(hù)理；面對(duì)處于第二階段已存在肌張力下降問(wèn)題者，引領(lǐng)激勵(lì)護(hù)理對(duì)象完成起坐、翻身、行走等訓(xùn)練任務(wù)，以盡最大努力恢復(fù)其正常運(yùn)動(dòng)模式，同時(shí)強(qiáng)化其自護(hù)能力以實(shí)現(xiàn)對(duì)肌張力下降之勢(shì)的逆轉(zhuǎn)；針對(duì)已處于第三階段僅存部分下肢運(yùn)動(dòng)功能及一定肌收縮力者，強(qiáng)力引領(lǐng)護(hù)理對(duì)象堅(jiān)持完成主動(dòng)踝泵操訓(xùn)練并盡早啟動(dòng)下床活動(dòng)以利血運(yùn)循環(huán)；當(dāng)護(hù)理對(duì)象經(jīng)評(píng)估處于第四階段已完全喪失下肢運(yùn)動(dòng)功能時(shí)，規(guī)避按摩行為，行患肢抬高與制動(dòng)處置，助力護(hù)理對(duì)象接受有效被動(dòng)活動(dòng)干預(yù)，必要時(shí)供給高效優(yōu)質(zhì)抗凝抗栓用藥護(hù)理，行良好保暖與長(zhǎng)期壓迫規(guī)避護(hù)理。階段-護(hù)理相宜模式所提供的照護(hù)活動(dòng)嚴(yán)格遵循下肢深靜脈血栓發(fā)展規(guī)律與特定進(jìn)展階段相宜式護(hù)理需求，使預(yù)防護(hù)理效果達(dá)到了最大化發(fā)揮，故而取得了積極的下肢深靜脈血栓預(yù)防成果。

本研究顯示，觀察組ICU 重癥病例干預(yù)后下肢深靜脈血栓預(yù)防專項(xiàng)護(hù)理滿意度評(píng)分和患者依從性高于對(duì)照組，且生活質(zhì)量各維度評(píng)分均高于對(duì)照組，階段-護(hù)理相宜模式是按時(shí)間護(hù)理、應(yīng)需護(hù)理與預(yù)見性護(hù)理理念并將之加以有效實(shí)踐應(yīng)用，施護(hù)理念頗具先進(jìn)性，于不同的下肢深靜脈血栓形成階段進(jìn)行合理見效預(yù)防性護(hù)理舉措的輸出，施護(hù)時(shí)機(jī)掌握得宜，施護(hù)內(nèi)容實(shí)用可行，階段性、集成式、良性作用于ICU 重癥病例下肢深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)向事實(shí)血栓事件的進(jìn)展過(guò)程，起到了積極的特定風(fēng)險(xiǎn)阻斷效應(yīng)，實(shí)現(xiàn)了降低ICU 重癥病例下肢深靜脈血栓發(fā)生率的可靠護(hù)理成效，提高患者依從性，改善患者生活質(zhì)量，故而贏得了ICU 重癥病例對(duì)下肢深靜脈血栓預(yù)防專項(xiàng)護(hù)理的高度滿意度評(píng)價(jià)。