沈婷婷 蘇玲燕

冠心病又稱冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，其發(fā)病機制為冠狀動脈粥樣硬化使血管腔狹窄、阻塞，導致心臟缺血，近年來發(fā)病呈現(xiàn)年輕化趨勢，嚴重危害了患者身體健康，加重了社會經(jīng)濟負擔[1]。目前，冠心病以手術治療為主，常見的有經(jīng)皮冠狀動脈球囊血管成形術、冠狀動脈支架植入術等，手術能夠有效疏通狹窄、閉塞的管腔，改善心肌血流灌注，降低死亡風險[2]。但由于患者心臟功能受損，全身血供發(fā)生變化，術后易發(fā)生冠脈急性閉塞，支架內(nèi)血栓等多種并發(fā)癥，對患者預后產(chǎn)生不良影響。因此，治療期間需重視護理干預，降低并發(fā)癥發(fā)生率，改善患者預后，提高其日常生活能力[3-4]。但常規(guī)護理屬于被動式護理，存在護理理念落后、護理針對性缺乏等問題，并不能滿足冠心病手術患者的護理需求。格林模式是美國健康教育學家Lawrence W.Green 主創(chuàng)，以格林模式為指導的護理干預是通過找出患者的健康問題和影響因素，并進行健康教育、開展信念、行為干預的措施[5]。本研究探討以格林模式為指導的護理干預在冠狀動脈支架植入術患者中的應用效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019 年6 月—2021 年6 月在我院進行冠狀動脈支架植入術治療的120 例冠心病患者為研究對象，納入條件：患者符合《冠狀動脈微血管疾病診斷和治療的中國專家共識》[6]中冠心病的診斷標準，并經(jīng)CT、MRI 等檢查確診；意識清楚，具有正常溝通能力；符合冠狀動脈支架植入術指征，進行冠狀動脈植入術患者；首次手術治療；本研究患者及家屬均知情，且簽署知情同意書。排除條件：存在手術禁忌證；存在精神疾病者；合并嚴重腎功能不全、全身性感染性疾病、凝血功能障礙者；合并糖尿病且冠狀動脈多支嚴重彌漫性血管病變者；合并其他心血管疾病者；合并惡性腫瘤者；臨床資料不全且中途退出者。按照組間基本資料具有可比性的原則分為對照組和觀察組，每組60 例。對照組中男34 例，女26 例；年齡48~75 歲，平均61.53±6.82 歲；病程5~10 年，平均7.42±2.61 年；置入支架數(shù)1~3 個，平均1.85±0.44 個；文化程度：小學10例，初中15例，高中20例，大專及以上15例。觀察組中男35 例，女25 例；年齡46~73 歲，平均60.11±6.24 歲；病程4~11 年，平均7.39±2.55 年；置入支架數(shù)1~4 個，平均2.06±0.38 個；文化程度：小學8 例，初中12 例，高中25 例，大專及以上15 例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組 實施常規(guī)護理，具體如下：①病情監(jiān)測。密切監(jiān)測患者呼吸、血壓、脈搏、體溫、心率、血氧飽和度等生命體征變化，一旦發(fā)現(xiàn)異常立即對癥處理。②健康宣教。護理人員向患者及家屬詳細講解冠心病治療方法、護理措施、并發(fā)癥預防、注意事項等相關知識，或發(fā)放健康手冊，提高患者對疾病的認識。③心理護理。護理人員積極與患者溝通，了解其基本情況，同時評估其心理狀態(tài)，對其進行心理疏導，以緩解患者的不良情緒，使其保持良好的身心狀態(tài)。④胸痛處理?；颊咝慕g痛發(fā)作時，立即指導其靜坐休息，同時準備好急救藥物、器械等，若患者心率過快、血壓升高、胸痛劇烈，則需及時通知醫(yī)生進行處理。⑤并發(fā)癥處理。術后需注意觀察患者穿刺點有無出血、滲血、血腫等情況，觀察穿刺點肢體溫度、顏色，防止產(chǎn)生微血栓。⑥飲食及用藥指導。指導患者藥物用量、用法，同時根據(jù)患者的營養(yǎng)狀況指導其飲食，以清淡為主，少量多餐，養(yǎng)成良好的生活習慣。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎上予以格林模式指導的護理干預，具體如下。

（1）組建格林護理小組：組員包括科室護士3名、護士長1 名、主管護師1 名、主治醫(yī)生1 名。由護士長任組長，負責監(jiān)督指導格林護理方案的制訂和執(zhí)行；主治醫(yī)生負責患者相關治療；主管護師負責健康教育培訓；科室護士負責日常護理。對小組成員進行格林模式指導的護理相關知識培訓，采用講座、現(xiàn)場示范、案例討論等方式，培訓內(nèi)容包括格林護理理論、冠心病治療及預防、床旁宣教方法、護理操作等，提高組員的知識掌握程度和綜合能力。研究期間定期培訓，1 個月1 次，每次60 min。培訓結束后需進行理論知識考試和技能考核，考核方式為情景模擬、案例分析等，若成績不合格，則需再次培訓，成績合格，方可上崗。

（2）以格林模式為指導的護理措施：格林護理小組成員在了解冠心病相關指南、國家政策基礎上對患者進行動機性訪談，掌握其文化程度、社會地位、疾病知識掌握度、治療態(tài)度、家庭經(jīng)濟等情況，找出影響冠心病冠狀動脈支架植入術恢復的因素，并將其歸納為傾向因素、促進因素、強化因素。根據(jù)分析結果對可干預的因素制訂針對性護理計劃。①傾向因素。患者對疾病、手術治療缺乏科學認知，緊張焦慮，希望水平較低，是影響冠心病冠狀動脈支架植入術患者術后恢復的主要傾向因素。格林護理小組以集中授課方式統(tǒng)一培訓，時間為每周一、三、五，每次60 min，培訓1 周。第1 次授課：采用PPT 形式培訓疾病相關知識，包括手術方法、用藥原則、術后護理、并發(fā)癥預防等；播放成功案例，開展案例分析；鼓勵患者、家屬現(xiàn)場交流，分析治療經(jīng)驗，及時面對面解答患者及家屬的疑問。第2次授課：以動畫形式播放患者用藥依從性與預后效果的相關視頻，提高患者術后藥物治療的重視度和配合度；為患者及家屬講解遵醫(yī)用藥的重要性，指導其用藥方法、劑量、副作用、儲藏方法等，并提醒家屬協(xié)助監(jiān)督患者按時按量用藥；通過視頻方式列舉治療成功案例，并詳細說明希望水平對疾病的影響，指導患者學會調整心態(tài)積極面對治療，緩解其不良心理。第3 次授課：總結教育，總結前2 次課的內(nèi)容，并加強健康教育，內(nèi)容包括術后注意事項、情緒調節(jié)、定期復查等重要性。最后建立聯(lián)系群，指導患者及家屬加入，以方便交流。在患者出院前一對一床旁宣教，根據(jù)患者文化程度及理解程度進行針對性訪談。②促成因素。了解到護理人員對健康教育的重視度不高、患者缺乏利用社會資源途徑是冠心病冠狀動脈支架植入術預后的主要促發(fā)因素。針對這些因素開展的措施如下：定期派遣優(yōu)秀護士進修，返院后在小組內(nèi)做匯報交流，提高組員對健康教育的重視；建立考核體系，明確責任制并嚴格落實，小組組建線上交流群，及時溝通；科室宣傳欄增設冠心病手術專欄，以圖文結合形式，提高患者及家屬的閱讀興趣，定期由護士更新專欄的知識，同時在科室休息大廳循環(huán)播放冠心病相關知識；每天收集患者的問題，小組周會時整理分析收集到的問題，根據(jù)問題共同討論解決方法；在醫(yī)院微信公眾號中增設冠心病欄目，定期推送冠心病文章，以供患者及家屬閱讀；每月定期組織病友交流會，鼓勵患者分享治療心得，以提高其希望水平。③強化因素。缺乏監(jiān)督反饋機制、缺乏社會支持是影響冠心病冠狀動脈支架植入術治療效果的主要強化因素。針對這些因素開展的措施如下：建立患者管理檔案，定期電話詢問患者用藥、飲食、運動等情況，根據(jù)患者落實情況給予鼓勵，并進行針對性指導；組建醫(yī)護患溝通群，定期推送相關文章或科普視頻，并提醒患者及家屬閱讀、觀看，及時解答患者及家屬的問題，給予專業(yè)的指導；邀請預后良好的患者分享經(jīng)驗，患者回院復查時再次個體化指導。兩組均進行為期1 個月的護理干預，并進行為期6 個月的隨訪。

1.3 觀察指標

（1）并發(fā)癥：記錄兩組患者在干預期間并發(fā)癥發(fā)生情況，包括冠狀動脈穿孔、造影劑外滲、冠脈急性閉塞、支架內(nèi)血栓、支架脫落等。

（2）希望水平：兩組患者分別于干預前、干預1 個月后采用Herth 希望量表評估，該量表于1991 年由美國Herth[7]編制而成，共包括3 個維度12個條目，即對現(xiàn)實和未來的積極態(tài)度（積極態(tài)度）、采取積極行動（行動態(tài)度）、與他人保持親密關系（親密關系），每個條目采用Likert 4 級評分法，總分12~48 分，分值越高表示希望水平越高。

（3）用藥依從性：分別于干預前、干預6 個月后采用科室自制調查問卷評估兩組患者服藥依從性，內(nèi)容包括用藥次數(shù)疏忽、遺忘漏服藥物、自行停用藥物、藥物保存不當，每個條目采用4 級評分法，總分1~16 分，分值越高表明用藥依從性越好。經(jīng)驗證，該問卷信度為0.89，Cronbach’sα為0.82，其結構效度為0.88，表明該問卷有較高的可信度。

（4）健康生活方式：分別于干預前、干預6個月后采用王維婷等[8]翻譯并研制的中文版健康促進生活方式量表（HPLP-Ⅱ）評估兩組患者術后健康生活方式，該量表共6 個維度，52 個條目，即人際關系（9 個條目）、營養(yǎng)（9 個條目）、健康責任（9 個條目）、體育運動（9 個條目）、壓力管理（8 個條目）、精神成長（8 個條目），每個條目設“從不”“有時”“通?！薄翱偸恰? 個選項，根據(jù)Likert 4 點計分法依次賦值1~4 分，量表總分52~208 分，52~104 分為低水平、105~156 分為中等水平、157~208 分為高水平，得分越高表示生活方式越健康。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料計算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗；計量資料以“均數(shù)±標準差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗。以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組術后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

2.2 干預前后兩組患者Herth 希望評分比較

干預前，兩組患者積極態(tài)度、親密關系、行動態(tài)度評分及總分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預1 個月后，觀察組積極態(tài)度、親密關系、行動態(tài)度評分及總分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 干預前后兩組患者的Herth 希望評分比較（分）

2.3 干預前后兩組患者用藥依從性評分比較

干預前，兩組患者用藥依從性評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預6 個月后，觀察組患者用藥依從性評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 干預前后兩組患者用藥依從性評分比較（分）

2.4 干預前后兩組患者健康生活方式評分比較

干預前，兩組患者人際關系、營養(yǎng)、健康責任、體育運動、壓力管理、精神成長評分及總分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預6 個月后，觀察組人際關系、營養(yǎng)、健康責任、體育運動、壓力管理、精神成長評分及總分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表4。

表4 干預前后兩組患者健康生活方式評分比較（分）

3 討論

冠心病屬于臨床常見的多發(fā)疾病，表現(xiàn)為胸痛、胸悶、呼吸短促等癥狀，臨床上以手術治療為主，雖然手術能夠有效疏通血管，促進血液流動，改善心肌功能，但由于手術具有創(chuàng)傷性，加上冠心病患者心臟功能受損、血流動力學不穩(wěn)定等原因，術后恢復慢，并發(fā)癥較多，患者的遵醫(yī)用藥及希望水平對手術效果具有較大影響。因此，在冠狀動脈支架植入術后開展科學有效的護理顯得尤為重要[9]。常規(guī)護理在冠心病術后風險高低評估及預防方面缺乏全面性和科學性，護理方法缺乏針對性，效果欠佳，傳統(tǒng)被動護理模式已無法滿足患者的護理需求。隨著護理理論和實踐的發(fā)展，逐漸從單一生理方面的護理轉向生理、心理全面護理，尤其重視健康教育和心理干預[10]。張惠[11]研究證實，以格林模式為指導的護理干預能有效改善冠心病介入治療患者的健康行為，形成健康意識，降低不良心臟事件發(fā)生率，從而改善預后。

冠狀動脈支架植入術后并發(fā)癥不利于患者恢復，因此，術后需預防、控制并發(fā)癥。本研究結果顯示，觀察組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，說明以格林模式為指導的護理干預可有效降低冠狀動脈支架植入術患者并發(fā)癥發(fā)生風險，有利于提高治療效果。究其原因，本研究組建了格林護理小組，并定期對組員進行專業(yè)培訓，提高了護理人員的知識水平和操作技能，從而有效評估術后并發(fā)癥發(fā)生風險，并及時采取干預措施。張燕[12]研究證實，格林模式干預中分析每個患者術后可能發(fā)生并發(fā)癥風險因素，并從生理、社會、心理等方面找出可控制的因素，制訂有效的干預措施，從而降低并發(fā)癥的發(fā)生，與本研究結果一致。 結果還顯示，觀察組患者的希望水平高于對照組，說明以格林模式為指導的護理干預重視對患者心理及精神的干預，有效提高了患者的希望水平。究其原因，以格林模式為指導的護理干預中針對患者缺乏疾病認知、心理負擔等因素，格林護理小組進行多次授課教育，術前以PPT 形式宣教，使患者掌握疾病相關知識，再列舉成功案例，提高患者的認知和治療信心，術后以動畫形式宣教，提高患者術后對護理的重視度和配合度。趙靜等[13]在老年慢性心力衰竭患者的研究中證實，基于格林模式的健康管理能夠有效改善患者心功能，提高希望水平和自我管理能力，降低外源性血脂水平，與本研究結果具有相似性。

由于冠心病患者多為中老年群體，合并基礎疾病多，用藥風險明顯增加，因此，用藥劑量、時間都有嚴格的要求，但由于患者對遵醫(yī)用藥的重視度不足，用藥依從性相對較差。本研究結果顯示，觀察組的用藥依從性高于對照組，說明以格林模式為指導的護理干預能夠提高冠心病冠狀動脈支架植入術患者的用藥依從性。有研究證實[14]，健康素養(yǎng)水平可直接影響患者藥物治療的依從性。常規(guī)護理的健康教育通常是口頭教育、書面教育為主，但患者并不具有專業(yè)的醫(yī)學知識，接受能力不高，導致常規(guī)健康教育效果不理想。本研究以格林模式為指導的護理干預中，比常規(guī)干預更加重視對患者的健康教育，不僅定期派遣優(yōu)秀護士進修，返院后在小組內(nèi)做匯報交流，提高了護理人員的重視，還在科室宣傳欄增設冠心病手術專欄、在科室休息大廳循環(huán)播放冠心病相關知識、在微信公眾號定期推送相關科普文章、定期組織病友交流會等，加強了對患者的健康教育。本研究采用HPLP-Ⅱ對兩組患者干預6 個月后的健康生活方式予以評估，結果顯示，觀察組人際關系、營養(yǎng)、健康責任、體育運動、壓力管理、精神成長評分及總分均高于對照組，說明以格林模式指導的護理干預能夠提高患者的健康責任感、運動鍛煉積極性，改善營養(yǎng)狀態(tài)和人際關系，有利于促進患者病情恢復。究其原因，本研究以格林模式指導的護理干預中，建立了患者管理檔案，并進行定期電話隨訪，監(jiān)督指導患者日常生活，同時建立醫(yī)護患交流群，定期推送相關文章或科普視頻，邀請預后良好的患者分享經(jīng)驗，提高了患者主觀能動性，從而促進健康生活方式的養(yǎng)成。俞燕等[15]研究證實，格林模式健康教育可提高上尿路結石患者對疾病的認識水平，有利于促進健康生活方式的養(yǎng)成，從而減少復發(fā)率。

綜上所述，以格林模式指導的護理干預能夠有效提高冠狀動脈支架植入術患者的希望水平和用藥依從性，減少術后并發(fā)癥，促進健康生活方式養(yǎng)成，有利于改善預后。