范麗花,陳赟虎

(南京中醫(yī)藥大學太倉附屬醫(yī)院,江蘇 太倉 215400)

2020年我國心血管健康與疾病報告顯示，我國城鄉(xiāng)居民總死亡原因的首位即心血管疾病[1]。在各種心血管疾病中，冠心病因為發(fā)病急而兇險，已經成為威脅人民健康的主要殺手。近年來，隨著冠心病診療技術的發(fā)展，越來越多的冠心病尤其是ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者有了更多的獲益。但冠心病是終身性疾病，經皮冠狀動脈介入治療(PCI)后盡管罪犯血管及時開通，但是壞死的心肌細胞是永久性的，無法再生。冠心病的危險因素(高血壓、糖尿病、高血脂癥、肥胖等)也并沒有因為冠心病治療手段的發(fā)展而減少。冠心病患者在PCI后續(xù)的長期治療與二級預防中仍然存在較多的未知和隱患，如PCI術后如何防止發(fā)生主要心血管不良事件(MACE)，如何恢復身心健康，如何回歸社會正常生活等。越來越多的冠心病患者在發(fā)病后即面臨著終身的心臟康復問題。中醫(yī)藥在心臟康復中發(fā)揮著重要作用。STEMI歸屬于中醫(yī)“胸痹心痛”“真心痛”等范疇，據(jù)現(xiàn)有的大量文獻報道[2-3]，結合筆者長期的臨床實踐觀察，認為急性心肌梗死的發(fā)病早期以實證為主，病理因素主要為痰濁、瘀血。因此給予活血祛痰法干預有望緩解冠心病病情，促進患者心臟康復。本研究觀察了以活血祛痰為主要功效的經驗自擬方“胸痹平”聯(lián)合西藥對急性STEMI患者PCI術后心臟康復的影響?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1納入標準 年齡30～85歲；性別不限；STEMI符合我國《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南(2019)》[4]診斷標準，經冠狀動脈造影(CAG)確診，罪犯血管成功開通，管腔殘余狹窄低于50%，血流達TIMI 3級，心肌缺血臨床表現(xiàn)得到緩解；符合中醫(yī)痰瘀證辨證標準；自愿加入本試驗，簽署知情同意書，并配合隨訪。中醫(yī)痰瘀證標準：據(jù)2013版《介入術后冠心病中醫(yī)證候診斷標準的評價》[5]，結合南京中醫(yī)藥大學太倉附屬醫(yī)院臨床實際擬定,需同時符合血瘀證和痰濁證各至少1項。血瘀證：①固定性胸痛或心前區(qū)不適；②舌質黯或有瘀斑瘀點；③口唇紫暗或瘀斑瘀點；④舌下靜脈迂曲、怒張或色紫。痰濁證：①有痰涎、口中黏膩感；②肢體沉重感；③胖大舌有齒痕；④苔白膩或黃膩。

1.2排除標準 伴心源性休克、嚴重呼吸衰竭、嚴重肝腎功能衰竭、頑固性心力衰竭、急性全身性疾病、急性感染、頑固性高血壓、急性代謝紊亂、惡性心律失常和嚴重血液、精神疾病者。

1.3剔除標準 納入本研究后對本研究依從性不夠，無法配合心臟康復、口服中藥調理及隨訪者。

1.4樣本量估算 根據(jù)本研究前期初步的6 min步行距離數(shù)據(jù)及既往文獻報道,經過心臟康復訓練后,治療組6 min步行距離平均可增加85 m左右，對照組平均可增加60 m左右，標準差約40 m。設定α(Ⅰ型錯誤)= 5%,β(Ⅱ型錯誤)=0.2,根據(jù)公式[6]估算樣本量為每組至少41例。

1.5一般資料 研究方案得到了南京中醫(yī)藥大學太倉附屬醫(yī)院倫理委員會的批準[太中倫理審(2018)第(028)號]，并獲得了所有參與者的書面知情同意。連續(xù)納入2019年11月—2021年8月因急性STEMI成功接受PCI后住進南京中醫(yī)藥大學太倉附屬醫(yī)院心血管病科患者109例，男75例，女34例；年齡35～83歲，平均63.3歲。按照納入先后順序，利用隨機數(shù)字表法將患者隨機分配為治療組54例和對照組55例。2組患者性別、年齡、罪犯血管、心血管疾病危險因素(吸煙、飲酒、高血壓、肥胖、糖尿病、血脂異常、體重指數(shù)、家族史)等比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05) ，具有可比性，見表1。

表1 2組急性ST段抬高型心肌梗死介入術后患者基線資料比較

1.6治療方法 所有患者住院期間康復干預由南京中醫(yī)藥大學太倉附屬醫(yī)院心血管內科醫(yī)生、護士及家庭成員陪同進行。出院后可以在患者家中或在社區(qū)的專門康復機構進行，一般由全科醫(yī)生或者康復醫(yī)生監(jiān)督，并由家庭成員陪同。由心血管內科醫(yī)生負責出院后康復隨訪工作。

1.6.1對照組 在PCI術后給予常規(guī)冠心病藥物(包括抗血小板藥、抗凝藥、調脂藥、抑制心肌重塑藥等)治療、控制危險因素、健康宣教及心血管?？谱o理，并在PCI術后1周內根據(jù)《中國心臟康復與二級預防指南》[7]2018版內容進行Ⅰ期心臟康復評估，包括生物學病史、日常生活活動、代謝異常、體適能評估等。通過評估后在院內依次進行A級、B級、C級、D級康復。包括仰臥位直腿抬高運動(5次/組，2組/d)、床旁坐位站立(5 min/次，2次/d)、床旁行走(10 min/次，2次/d)、病房內活動(10 min/次，2次/d)等。出院后進行Ⅱ期康復，包括每周3～5次的中等強度運動，至少每次持續(xù)30 min。所有患者需個體化確定康復干預程序，逐步增加運動的時間和頻次，達到一定的運動當量。

1.6.2治療組 在對照組治療基礎上聯(lián)合口服“胸痹平”顆粒劑(藥物組成：瓜蔞10 g、熟地黃10 g、薤白10 g、法半夏10 g、當歸10 g、白芍10 g、桃仁10 g、川芎10 g、紅花10 g，由江蘇江陰天江藥業(yè)有限公司提供)，每日早晚各1次，100 mL溫開水沖服。首次在PCI術后第2天開始服，持續(xù)不間斷口服8周。

1.7觀察指標

1.7.16 min步行距離 在病區(qū)直線走廊內進行，告知患者測量6 min之內的最大步行距離，允許中途休息。如在行走過程中出現(xiàn)胸痛、心慌、黑矇、眩暈等即刻停止行走。在脫離心肌梗死危險期后進行，并于干預8周后復測。

1.7.2左心室射血分數(shù)(LVEF) 由南京中醫(yī)藥大學附屬太倉醫(yī)院心功能室心臟彩超醫(yī)師進行心臟多普勒彩超檢查，根據(jù)橢圓體法或者Simpson法提供數(shù)據(jù)，必要時聯(lián)合心臟增強MR聯(lián)合評估，避免數(shù)據(jù)誤差。首次在PCI術后1周內進行，并在干預8周后復測。正常值為50%～65%。

1.7.3NYHA心功能分級 據(jù)患者PCI術后氣喘情況，將患者心功能分為NYHA Ⅰ～Ⅳ級。PCI術后即刻評估，并在干預8周后隨訪評估。

1.7.4中文版SF-36健康調查量表評分 在患者明確理解量表內容或者在家屬陪同下利用軟件進行量表評分，并根據(jù)得分進行生活質量分級劃分，分數(shù)越高表示生活質量、身心健康程度越高。分數(shù)≥117分為達標，<117分為未達標。在脫離危險期后進行，并在干預8周后重新評分。

1.7.5心電圖ST段回落情況 PCI術后多次(至少包括PCI術前、術后即刻、出院前、干預8周后)用同一型號心電圖機進行心電圖檢查，比較ST段回落至基線情況。

1.7.6MACE及其他指標 在干預8周后進行評估，MACE包括PCI術后復發(fā)心絞痛、再發(fā)心肌梗死、惡性心律失常、急性腦出血或急性腦梗死、心功能嚴重惡化、心源性死亡等。其他指標包括血常規(guī)、肝腎功能、血糖、血脂、電解質、心肌酶等，同時記錄治療期間藥物不良反應。

2 結 果

所有納入患者均完成了全部觀察和隨訪。無參與者中途退出及隨訪脫落。

2.16 min步行距離 治療組和對照組首次進行6 min步行距離評估時間分別為PCI術后3.5 d和3.7 d，2組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。2組術后首次6 min步行距離比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);干預8周后，2組6 min步行距離均明顯延長(P均<0.05)，且治療組明顯長于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組急性ST段抬高型心肌梗死介入術后患者不同時點6 min步行距離比較

2.2LVEF 2組術后首次LVEF比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；干預8周后2組LVEF均明顯增高(P均<0.05)，且治療組明顯高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組急性ST段抬高型心肌梗死介入術后患者不同時點左心室射血分數(shù)比較

2.3NYHA心功能分級情況 2組患者干預前心功能分級分布情況比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；干預后2組心功能均有顯著改善。治療組NYHAⅠ、Ⅱ級占比從干預前的42.59%(23/54)升至74.07%(40/54)(P<0.05)，對照組相應地由36.36%(20/55)升至52.73%(29/55)(P<0.05)。治療組NYHA心功能分級改善情況更優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組急性ST段抬高型心肌梗死介入術后患者NYHA心功能分級情況比較 例(%)

2.4中文版SF-36健康調查量表評分達標情況2組患者干預前中文版SF-36健康評估達標率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；干預8周后，2組健康評估達標率明顯增高(P均<0.05)，且治療組達標率明顯高于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 2組急性ST段抬高型心肌梗死介入術后患者中文版SF-36健康調查量表評分達標情況比較 例(%)

2.5心電圖ST段回落情況 2組患者PCI術前ST段抬高情況比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。干預8周后，對照組有34例、治療組有32例患者ST段回落至等電位線，2組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.6MACE發(fā)生情況 干預8周后，治療組MACE發(fā)生率(16.67%)明顯低于對照組(36.36%)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表6。

表6 2組急性ST段抬高型心肌梗死介入術后患者干預8周后主要心血管不良事件發(fā)生情況 例(%)

2.7不良反應發(fā)生情況 2組患者均未發(fā)生嚴重藥物不良反應(如消化道大出血、過敏性休克等)，少數(shù)患者出現(xiàn)了干咳、腹瀉、納差、嘔吐、皮下淤斑，均得到了有效處理。2組不良反應發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表7。

表7 2組急性ST段抬高型心肌梗死介入術后患者不良反應發(fā)生情況 例(%)

3 討 論

心臟康復是融合了運動、教育和行為矯正的一種綜合性的計劃。世界衛(wèi)生組織將心臟康復定義為為心臟病患者提供生理、心理、社會環(huán)境支持，使其最大限度地恢復社會功能。我國心臟康復起步相對較晚，2012年始制定了“中國冠心病康復與二級預防專家共識”，2015年及2018年進行了指南更新。我國將心臟康復及二級預防進行了融合，認為這是一門融合了生物醫(yī)學、運動醫(yī)學、營養(yǎng)醫(yī)學、心身醫(yī)學和行為醫(yī)學的專業(yè)防治體系,并提出了著名的五大處方(藥物處方、運動處方、營養(yǎng)處方、心理處方、戒煙限酒處方)。心臟康復的作用是控制心臟疾病帶來的癥狀，提高患者運動耐力和整體生活質量，主要目標是通過運動訓練和生活方式改變，使參與心臟康復的患者實現(xiàn)最佳的身體、心理、社會和職業(yè)功能[8]。此外，心臟康復高參與率還可以節(jié)約大量的社會醫(yī)療成本[9]。

心臟康復的適宜人群也在逐漸擴展。最初心臟康復的適應證列為前12個月內的心肌梗死、冠狀動脈搭橋(CABG)手術、穩(wěn)定型心絞痛、心臟瓣膜修復或更換、PCI術后和心臟或心肺移植等。隨后，慢性收縮性心力衰竭、外周動脈疾病逐步被增列為適應證。我國2018年的心臟康復及二級預防指南更是將所有的心臟病患者均列入心臟康復適宜人群。

急性心肌梗死是全球范圍內高發(fā)疾病，隨著診療技術的進展，每年因心肌梗死導致的病死率不到10%，但高達20%的患者卻在第1年內復發(fā)[10]。在我國，只有55.9%的患者在急性心肌梗死后12個月內重返工作崗位[11]。對于心肌梗死或PCI術后患者，心臟康復具有1級指標(即強烈推薦)。應向所有的心肌梗死患者提供心臟康復，并且應在心臟手術或心肌梗死后在醫(yī)院盡早開始，但目前心臟康復沒有得到充分推廣。全球只有54.68%(111/203)的國家有心臟康復計劃[12]。美國、歐洲調查報告顯示參加心臟康復計劃的患者不到50%[13-14]。中國目前沒有心臟康復參與率的大規(guī)模數(shù)據(jù)。盡管我國現(xiàn)代心臟康復起步較晚，但中醫(yī)學在心臟康復方面卻有著較早的記載和先例。最早在《黃帝內經》即提出“天人相應”“形神兼?zhèn)洹钡瓤祻驮瓌t，這被后世認為奠定了中醫(yī)康復學的理論基礎。華佗創(chuàng)立的“五禽戲”是中醫(yī)康復的具體實踐應用，被后世醫(yī)家認為是中國康復運動療法的開山鼻祖。傳統(tǒng)中醫(yī)學“治未病”“瘥后防復”“整體觀念”“既病防變”等諸多學術思想與現(xiàn)代心臟康復理念有著異曲同工之妙[15]。中醫(yī)康復理念及實踐具有豐富的內涵和悠久的歷史，歷經千年傳承與發(fā)展，已經形成了包括生活起居、精神飲食調理、形體運動、辨證施治、三因制宜等在內的理論與實踐體系。

冠心病(包括STEMI)PCI術后，尤其是圍手術期，痰瘀互阻證最為常見，病理因素以痰濁、瘀血最為多見。痰濁、血瘀是對急性心肌梗死PCI術后早期中醫(yī)證候要素的高度概括，兩者既獨立存在，又相互影響[16-17]。痰中有瘀、瘀中有痰的痰瘀互結形式可以認為是冠心病冠脈閉塞的中醫(yī)內涵[18-20]。通過筆者長期的臨床實踐觀察，多數(shù)STEMI患者早期即出現(xiàn)舌質及口唇紫暗、舌下靜脈迂曲、苔白膩或黃膩等明顯的痰瘀互阻征象，并可持續(xù)至出院后數(shù)月。提示這部分患者應用活血祛痰法可取效，故在本研究中應用具有活血祛痰功效的自擬經驗方“胸痹平”。該方實則由著名的瓜蔞薤白半夏湯與桃紅四物湯組合而成。方中瓜蔞、薤白、半夏祛痰散結，行氣寬胸解郁；桃仁、紅花、當歸活血化瘀通絡；熟地黃、白芍滋陰補肝防止傷正;川芎活血行氣、調暢氣血，以助桃紅活血之功。全方配伍精妙得當，使痰濁消、瘀血祛、氣機暢、血脈通。因辨證用藥準確，故治療組對比對照組在多個觀察指標方面顯示出了優(yōu)越性。6 min步行試驗常被作為心臟康復運動次極量試驗的代表，被廣泛應用于心臟康復領域，是衡量心臟康復的最常用指標[21]。LVEF及NYHA心功能分級是衡量心臟康復的另外重要指標。中文版SF-36健康調查量表則同時涉及患者的生理健康和心理健康，為衡量心臟康復身心健康的有效量表[22]。MACE發(fā)生率則直接反映了PCI術后預后轉歸情況。本研究中，治療組在以上多個指標方面顯示出了優(yōu)越性，提示中醫(yī)藥有獨立于現(xiàn)代醫(yī)學之外的心臟康復作用，直接有力地論證了中醫(yī)藥在心臟康復領域的重要性。2組心電圖ST段回落情況未見差異，考慮與急性心肌梗死造成的心肌細胞永久性壞死、心電向量無法恢復有關。

心臟康復已經成為心肌梗死治療不可或缺的重要部分。盡管目前全球范圍內的心臟康復應用還不盡如人意，但是隨著人們健康意識的增強，康復理念的轉變，心臟康復將會在越來越多的患者身上得到應用，越來越多的心血管疾病患者將從中獲益。此次研究顯示了中醫(yī)藥在心血管疾病康復中的重要性和良好的應用前景，希望中醫(yī)藥在促進我國心臟康復和心血管預防體系方面能做出進一步的貢獻，以造福于人民，提高中國的國民整體健康水平。

綜上，自擬方“胸痹平”對急性STEMI患者PCI術后心臟康復有著積極的影響且安全，在規(guī)范現(xiàn)代心臟康復的基礎上聯(lián)合“胸痹平”能進一步改善患者的運動耐量，提高心臟射血分數(shù)，促進身心健康，降低心肌梗死后MACE發(fā)生率，改善預后。如何研究深層次的內在分子機制以及進一步推廣中醫(yī)藥在心臟康復中的應用，是今后的一個探索熱點。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。