陳偉 劉芳 馮曉川

腹股溝斜疝是小兒外科常見(jiàn)的疾病。隨著小兒腹腔鏡技術(shù)的廣泛運(yùn)用,腹腔鏡腹股溝斜疝疝囊頸高位結(jié)扎術(shù)成為其治療的主流,其治療優(yōu)勢(shì)獲得越來(lái)越多的認(rèn)可［1］。從早期的三孔法、二孔法探索,發(fā)展至單孔、單通道等更為微創(chuàng)的手術(shù)方式,相關(guān)的文獻(xiàn)報(bào)道也較多［2-5］。近年來(lái),本院小兒外科也開(kāi)展經(jīng)臍改良單孔腹腔鏡治療兒童腹股溝疝,治療效果滿意,現(xiàn)收集本院分別行二孔法、改良經(jīng)臍單孔腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)治療患兒的臨床資料進(jìn)行回顧性分析,旨在客觀評(píng)估兩種術(shù)式的臨床效果,為臨床治療小兒腹股溝疝的術(shù)式選擇提供理論依據(jù)和參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年2 月～2020 年10 月本院小兒外科行手術(shù)治療的小兒腹股溝斜疝患兒405 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前均診斷明確；無(wú)手術(shù)禁忌證；擇期手術(shù)；術(shù)中發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)隱匿疝；同時(shí)行對(duì)側(cè)手術(shù)治療。根據(jù)手術(shù)方法不同分為A 組(256 例)和B 組(149 例)。A 組中,男221 例,女35 例；年齡6 個(gè)月～8 歲,平均年齡(30.13±20.34)個(gè)月；單側(cè)疝202 例,雙側(cè)疝54 例。B 組 中,男124 例,女25 例；年齡6 個(gè) 月～9.5 歲,平均年齡(33.24±22.14)個(gè)月；單側(cè)疝115 例,雙側(cè)疝34 例。兩組患兒的性別、年齡、單雙側(cè)等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。見(jiàn)表1。術(shù)前均充分告知患兒家屬病情、手術(shù)方式、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),簽署知情同意書(shū)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組患兒一般資料比較［n(%),］

注：兩組比較,P＞0.05

1.2 手術(shù)方法 兩組均常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備,術(shù)前排空膀胱尿液,患兒采用氣管插管靜脈復(fù)合麻醉。應(yīng)用Storz 腹腔鏡系統(tǒng),30°斜面/直徑5 mm 鏡頭。A 組采用改良經(jīng)臍單孔腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)治療,B 組采用常規(guī)二孔法治療。A 組于臍上緣取5 mm 弧形小切口,將氣腹針穿刺入腹腔,建立CO2氣腹,壓力設(shè)定為8～12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),提起腹壁皮膚,置入Trocar(觀察孔),腹腔鏡探查,觀察患側(cè)疝內(nèi)環(huán)口及對(duì)側(cè)是否存在隱形疝；于臍切口左緣擴(kuò)張切口0.2 cm,直視下置入操作鉗(無(wú)需置入Trocar),鏡下找到未閉內(nèi)環(huán)口,于其體表投影處1.0 mm 作一穿刺針孔,先從穿刺孔刺入自制雪橇樣帶線針(愛(ài)惜康非吸收縫線2-0),操作鉗輔助,運(yùn)用腹膜外潛行分離的方法,先縫合內(nèi)環(huán)口內(nèi)半周腹膜,縫后帶線針穿入腹腔,操作鉗拉住縫線,退出帶線針,線留在腹腔內(nèi)5 cm 左右,然后從同一穿刺孔刺入帶絲線雪橇針,縫疝環(huán)口外側(cè)腹膜后,套住之前留在腹腔內(nèi)的2-0 絲線,連穿刺針一起拔出體外,使內(nèi)環(huán)口成一荷包縫合。關(guān)閉氣腹,排盡陰囊內(nèi)氣體,體外打結(jié)結(jié)扎內(nèi)環(huán)口,線結(jié)隱藏于穿刺孔皮下,若對(duì)側(cè)為隱匿疝,同法結(jié)扎,解除氣腹,常規(guī)縫合切口。B 組手術(shù)中,操作孔選擇臍旁左側(cè)3～4 cm,置入Trocar,其余操作與A 組相同。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)后隨訪12～18 個(gè)月,平均隨訪14.8 個(gè)月。比較兩組患兒手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間及住院總費(fèi)用,復(fù)發(fā)及并發(fā)癥發(fā)生情況。并發(fā)癥包括腹股溝血腫、陰囊水腫、線結(jié)反應(yīng)、殘余積液/積氣、醫(yī)源性隱睪等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間及住院總費(fèi)用比較 兩組患兒均順利完成手術(shù),術(shù)后6 h 全流飲食、下床活動(dòng)。術(shù)后第1 天出院。兩組患兒的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、住院總費(fèi)用比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患兒手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間及住院總費(fèi)用比較()

表2 兩組患兒手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間及住院總費(fèi)用比較()

注：兩組比較,P＞0.05

2.2 兩組患兒復(fù)發(fā)及并發(fā)癥發(fā)生情況比較 A 組術(shù)后復(fù)發(fā)2 例,術(shù)后并發(fā)癥5 例,包括3 例陰囊水腫、2 例線結(jié)反應(yīng)；B 組術(shù)后復(fù)發(fā)1 例,術(shù)后并發(fā)癥3 例,包括1 例陰囊水腫、2 例殘余積液/積氣。兩組患兒的復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥發(fā)生率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。所有并發(fā)癥均經(jīng)積極保守治療后治愈,且恢復(fù)良好。見(jiàn)表3。

表3 兩組患兒復(fù)發(fā)及并發(fā)癥發(fā)生情況比較［n,n(%)］

3 討論

兒童腹股溝斜疝是小兒外科最常見(jiàn)的疾病。研究表明,患兒出生后鞘狀突未閉或閉鎖不全是發(fā)病的根本原因,疝囊頸高位結(jié)扎術(shù)是治療的主要方式［6］。傳統(tǒng)手術(shù)方式需在腹股溝區(qū)切開(kāi)分離各層組織,破壞了腹股溝管的組織結(jié)構(gòu),手術(shù)過(guò)程中極易造成神經(jīng)、血管、輸精管、提睪肌等副損傷,且術(shù)后存在積液、血腫、感染、睪丸萎縮等并發(fā)癥,復(fù)發(fā)率較高［7］。手術(shù)切口同樣會(huì)增加患兒痛苦。而腹腔鏡下腹股溝斜疝疝囊頸高位結(jié)扎術(shù)既克服了上述缺點(diǎn),又達(dá)到了高位結(jié)扎疝囊的目的,術(shù)中又可同時(shí)處理對(duì)側(cè)隱匿性疝,是治療小兒腹股溝斜疝的理想術(shù)式。

隨著技術(shù)的成熟,為追求更加微創(chuàng)、手術(shù)瘢痕更微小,部分學(xué)者開(kāi)始開(kāi)展單部位、單孔下完成內(nèi)環(huán)口結(jié)扎。最早報(bào)道見(jiàn)于2005 年,Oue 等［8］在腹腔鏡下用1 個(gè)蛇形牽開(kāi)器帶線于腹膜外結(jié)扎內(nèi)環(huán)口。此后,陸續(xù)報(bào)道經(jīng)臍單孔腹腔鏡硬膜外針?biāo)蛛x經(jīng)皮腹膜外結(jié)扎術(shù)、雙鉤套扎針腹膜外內(nèi)環(huán)結(jié)扎術(shù)等［9,10］。完全經(jīng)臍單孔腹腔鏡內(nèi)環(huán)口結(jié)扎術(shù)固然美觀、微創(chuàng),但因沒(méi)有操作鉗的輔助,手術(shù)難度加大,時(shí)間延長(zhǎng),對(duì)側(cè)隱匿性疝探查易遺漏［11］。本研究中,改良經(jīng)臍單孔腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)并未延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間,手術(shù)時(shí)間為(23.23±11.49)min,與二孔法的(23.56±11.27)min 比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。改良經(jīng)臍單孔腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)因有操作鉗的輔助,可完全展開(kāi)內(nèi)環(huán)口處腹膜,特別對(duì)部分發(fā)病時(shí)間較長(zhǎng)、輸精管內(nèi)側(cè)壁腹膜褶皺嚴(yán)重的患兒,順利完成腹膜外潛行、形成完整閉合,可減少術(shù)后復(fù)發(fā)；穿越精索血管時(shí),可避免血管損傷、出血、血腫形成,A 組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為1.95%,與B 組的2.01%比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

臨床早期運(yùn)用二孔法治療小兒腹股溝斜疝的效果良好,現(xiàn)采取改良經(jīng)臍單孔腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)可收到同樣療效。本研究中,兩組患兒的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、住院總費(fèi)用比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。而單孔手術(shù)的瘢痕只限于臍部,傷口愈合后幾乎被臍部皺褶掩蓋,美容效果良好。兒童腹壁薄弱,伸縮性較大,操作鉗的置入幾乎無(wú)影響。部分學(xué)者擔(dān)心腔鏡筷子效應(yīng),因小兒疝內(nèi)環(huán)口結(jié)扎手術(shù)操作簡(jiǎn)單,手術(shù)時(shí)間短,影響有限。作者臨床的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下：術(shù)者及助手需積累一定二孔法經(jīng)驗(yàn),內(nèi)側(cè)壁潛行時(shí)助手鏡頭可適當(dāng)遠(yuǎn)離術(shù)野,與術(shù)者操作鉗形成高低距離,減少筷子效應(yīng),當(dāng)穿越輸精管和精索血管時(shí)拉近術(shù)野,因此時(shí)的操作幅度較小,幾乎不影響操作鉗活動(dòng),待完成穿越后再次遠(yuǎn)離術(shù)野,完成外側(cè)壁潛行,形成完整內(nèi)環(huán)口結(jié)扎。

不管是二孔、單通道、單孔,術(shù)后并發(fā)癥、復(fù)發(fā)率是臨床觀察的終極指標(biāo)。本研究中,A 組術(shù)后復(fù)發(fā)2 例,術(shù)后并發(fā)癥5 例,包括3 例陰囊水腫、2 例線結(jié)反應(yīng)；B 組術(shù)后復(fù)發(fā)1 例,術(shù)后并發(fā)癥3 例,包括1 例陰囊水腫、2 例殘余積液/積氣。兩組患兒的復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥發(fā)生率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。這與Bruzoni 等［12］研究相近,其報(bào)道單部位腹腔鏡內(nèi)環(huán)口結(jié)扎術(shù)患兒的遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率為0.9%、并發(fā)癥發(fā)生率為1.7%,并發(fā)癥主要包括陰囊水腫、腹股溝血腫。通過(guò)研究?jī)山M患兒臨床資料發(fā)現(xiàn),復(fù)發(fā)患兒大部分疝內(nèi)環(huán)口直徑≥1.5 cm,腹膜較松弛,腹膜活動(dòng)度較大,單純高位結(jié)扎容易復(fù)發(fā)。作者的經(jīng)驗(yàn)是,將疝氣針穿入腹股溝管時(shí),可適當(dāng)向兩側(cè)傾斜,扎入多的腹股溝管筋膜組織,打結(jié)后可有效的縮小外環(huán)口,并且由于腹腔鏡手術(shù)結(jié)扎的部位高,有效的延長(zhǎng)了腹股溝管的長(zhǎng)度,在一定程度上也可降低復(fù)發(fā)率。特別對(duì)于巨大的疝囊,還可予以雙重結(jié)扎。有學(xué)者處理巨大疝內(nèi)環(huán)口(＞1.5 cm)時(shí),主張將臍內(nèi)側(cè)襞或臍正中襞覆蓋縫合,加固內(nèi)環(huán)口,起到良好效果［13］。

兩組術(shù)后共8 例(1.98%)患兒發(fā)生并發(fā)癥,其中4 例陰囊水腫,2 例殘余積液/積氣,2 例線結(jié)反應(yīng),未出現(xiàn)腹股溝血腫、醫(yī)源性隱睪。4 例患兒的陰囊水腫均出現(xiàn)于術(shù)后第1 天,復(fù)查彩超未見(jiàn)血流異常,考慮可能是因?yàn)閮?nèi)環(huán)口高位結(jié)扎后貼近腹壁,致使精索血管形成牽拉、成角,影響靜脈血液回流,術(shù)后患兒平躺,拖高陰囊,水腫逐漸消失,最長(zhǎng)時(shí)間至術(shù)后第10 天?？p線穿越內(nèi)環(huán)口時(shí),不可遠(yuǎn)離內(nèi)環(huán)口腹膜,結(jié)扎后形成完整的弧形結(jié)扎,可避免精索血管受牽拉、成角。2 例患兒的殘余積液/積氣術(shù)后自行吸收。打結(jié)前,需將陰囊內(nèi)液體或者氣體擠凈至腹腔內(nèi),殘留氣體液體會(huì)影響對(duì)手術(shù)效果的評(píng)價(jià),有時(shí)可導(dǎo)致遠(yuǎn)端疝囊積液。擠壓后應(yīng)注意睪丸是否存在陰囊底部再打結(jié),這樣可避免盲目的結(jié)扎至精索回縮,導(dǎo)致醫(yī)源性隱睪。2 例線結(jié)反應(yīng)患兒術(shù)后3 個(gè)月1 例自行排出、1 例手術(shù)拆線,未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

綜上所述,改良經(jīng)臍單孔腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)治療小兒腹股溝斜疝安全有效,術(shù)后美容效果明顯,且操作簡(jiǎn)單易行,值得臨床推廣。至于完全經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)方式,目前缺乏前瞻性研究支持,臨床需進(jìn)一步探索研究。