周丹紅 朱建菲 劉水清清 朱慧敏

腹直肌分離是指兩側(cè)腹直肌在腹中線位置向兩側(cè)分開，是產(chǎn)后婦女常見癥狀。目前國內(nèi)外對腹直肌分離的診斷尚未完全統(tǒng)一，一般指分離距離超過2 cm[1-3]。產(chǎn)后腹直肌分離可影響產(chǎn)婦形體美觀，持續(xù)長期存在還可能影響骨盆脊柱的穩(wěn)定性，改變盆腹動(dòng)力學(xué)，增加慢性盆腔疼痛、盆底功能障礙及腰疼等風(fēng)險(xiǎn)[4]。目前腹直肌分離的治療方法有期待治療、電刺激治療、中醫(yī)療法、鍛煉療法、手術(shù)治療等，但其治療效果尚需更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)來支持。隨著三孩政策的實(shí)施以及女性對生活質(zhì)量要求的提高，腹直肌分離的規(guī)范有效治療也更為迫切。本研究對電刺激聯(lián)合中醫(yī)推拿的治療效果進(jìn)行探討，以期為腹直肌分離產(chǎn)婦的快速康復(fù)提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年4 月至2021 年3 月在溫州醫(yī)科大學(xué)附屬臺(tái)州婦女兒童醫(yī)院產(chǎn)后門診進(jìn)行產(chǎn)后42 d 檢查的208 例產(chǎn)后腹直肌分離的產(chǎn)婦為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各104 例。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過（倫理批件號(hào)：2021-KY008-01）。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）產(chǎn)后6～8 周的足月分娩產(chǎn)婦，經(jīng)B 測量腹直肌分離距離>2 cm；（2）產(chǎn)婦盆底深層肌Ⅰ類肌及Ⅱ類肌肌力達(dá)3 級(jí)及以上；（3）本次治療前腹直肌分離未經(jīng)任何形式的治療和運(yùn)動(dòng)鍛煉干預(yù)；（4）產(chǎn)婦自愿參加，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有認(rèn)知障礙或依從性差不能配合治療者；（2）先天性腹壁薄弱或發(fā)育不良者；（3）有電刺激禁忌證者。

1.3 評估方法 產(chǎn)婦取仰臥位，用B 超高頻探頭分別測量產(chǎn)婦放松狀態(tài)和收縮腹部狀態(tài)時(shí)臍部、臍上3 cm 及臍下3 cm 兩側(cè)腹直肌內(nèi)側(cè)緣間距離。治療10次后再次B 超評估腹直肌分離情況。兩組產(chǎn)婦治療前后均由同1 名B 超醫(yī)師測量腹直肌分離距離。

1.4 治療方法

對照組采用電刺激治療30 min。觀察組在對照組基礎(chǔ)上行中醫(yī)推拿。治療頻率均為間隔1～2 天1次，每周3 次，共治療10 次。

1.4.1 電刺激方法 治療采用麥瀾德生物反饋治療儀（MLD B4S），產(chǎn)婦取仰臥位，分別在兩側(cè)腹直肌及腹外斜肌處位置粘貼4 個(gè)電極片，采用“腹直肌分離”治療模塊。電流強(qiáng)度為產(chǎn)婦肌肉較強(qiáng)收縮且能耐受的最大電流強(qiáng)度。治療時(shí)間30 min。

1.4.2 中醫(yī)推拿方法 患者取仰臥位，排空膀胱。（1）環(huán)摩法：雙手掌心緊貼產(chǎn)婦腹部皮膚，從左上腹開始以神闕穴為圓心，順時(shí)針旋轉(zhuǎn)按摩10 次；（2）腹部橫推撫：雙手置于患側(cè)，往返推撫天樞、期門、中脘、五樞、中級(jí)等穴位，共10 次；（3）點(diǎn)穴：用拇指或中指點(diǎn)揉、按壓中脘、下脘、神闕、氣海、關(guān)元、中極等穴位，共計(jì)2 min。（4）米字型手法推拿激活腹部肌群：髂嵴上緣到肋骨下緣；肋骨下緣到恥骨聯(lián)合上方；從髂嵴上緣與肋骨下緣中間到腹部中線。兩側(cè)各重復(fù)10 次。（5）肌肉、筋膜提拉增強(qiáng)腹部、腰背部肌群力量：用虎口的力量將腰部兩側(cè)的肌肉向中間抓緊、提拉；雙手掌從一側(cè)腰背部將胸腰筋膜從腰部往腹部中線提拉；用腕關(guān)節(jié)的力量，從背部中線將腰腹部肌肉往中間聚攏、晃動(dòng)。兩側(cè)交替進(jìn)行，各重復(fù)10次。（6）腎區(qū)按摩：將雙手放置于兩側(cè)腎區(qū)，橫向行擦法和回摩法，各重復(fù)5 次。（7）捏腹肌法：拇指在后，食指在前，沿著任脈走向，即上脘-神闕-曲骨穴提捏5 次。（8）松解腹部肌肉、筋膜：將手掌放置于腹部中心，掌振放松。

1.5 觀察指標(biāo)及療效評價(jià)（1）記錄產(chǎn)婦的年齡、產(chǎn)次、分娩方式、新生兒出生體質(zhì)量等臨床資料。（2）檢測記錄兩組產(chǎn)婦治療前后的腹直肌分離情況。（3）腹直肌分離治療效果判斷標(biāo)準(zhǔn)[1-3]：治療后腹直肌分離≤2 cm，為治療有效；治療后腹直肌分離＞2 cm，為治療無效。（4）采用生存質(zhì)量測定量表簡表[4]對腹直肌分離產(chǎn)婦的治療前后的生活質(zhì)量從生理、心理、社會(huì)關(guān)系、環(huán)境等4 個(gè)領(lǐng)域進(jìn)行評價(jià)，得分越高說明產(chǎn)婦的生活質(zhì)量越好。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 23.0 軟件，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組腹直肌分離產(chǎn)婦一般情況比較 兩組產(chǎn)婦年齡、產(chǎn)次、分娩方式及新生兒出生體質(zhì)量比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

表1 兩組腹直肌分離產(chǎn)婦一般資料比較

2.2 兩組腹直肌分離產(chǎn)婦治療效果比較 兩組治療前腹直肌分離情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后兩組腹直肌分離距離均減小，且觀察組腹直肌分離距離小于對照組（P<0.05）。觀察組治療有效率93.27%（97/104），對照組治療有效率73.08%（76/104），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組腹直肌分離產(chǎn)婦治療效果比較

2.3 兩組腹直肌分離產(chǎn)婦生活質(zhì)量評分比較 治療前兩組產(chǎn)婦的生活質(zhì)量評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后兩組產(chǎn)婦的生理、心理、社會(huì)關(guān)系、環(huán)境評分均明顯提高（P<0.05），且觀察組各項(xiàng)評分均高于對照組（P<0.05），見表3。

表3 兩組腹直肌分離產(chǎn)婦生活質(zhì)量評分比較（分，）

表3 兩組腹直肌分離產(chǎn)婦生活質(zhì)量評分比較（分，）

注：對照組采用電刺激治療；觀察組在對照組基礎(chǔ)上行中醫(yī)推拿治療與本組治療前比較，aP<0.05,與對照組治療后比較，bP<0.05

3 討論

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，產(chǎn)后6 周、6 個(gè)月、1 年腹直肌分離的發(fā)生率分別約為50%～60%[5]、45.4%和32.6%[6]，是產(chǎn)后婦女常見癥狀之一。孕期激素水平的改變，尤其是孕激素水平的增加，使腹部結(jié)締組織松弛，彈性下降。同時(shí)隨著胎兒發(fā)育，子宮體積不斷增大，腹部所受機(jī)械壓力也不斷增大，從而使產(chǎn)后婦女的腹直肌發(fā)生不同程度的分離。目前腹直肌分離常用的檢測方法有手法檢測和超聲測量。前者由檢查者徒手觸診，主觀因素影響較大，且易受產(chǎn)婦腹部脂肪厚度影響，可能出現(xiàn)腹直肌邊緣觸診不清，精確度較差。本研究采用超聲測量腹直肌分離情況，且所有病例治療前后均由同一位有經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)師測量，盡量減少測量誤差，提高測量精確度。腹直肌分離可影響產(chǎn)婦形體美觀，造成其自卑心理。同時(shí)也有研究指出腹直肌分離與盆底功能障礙性疾病如尿失禁、大便失禁、盆腔器官脫垂等存在相關(guān)性[7-8]。腹直肌分離影響患者的身心健康，嚴(yán)重降低患者的生活質(zhì)量[9]。

電刺激治療是目前臨床上最主要的腹直肌分離治療方法[5]。通過腹部電極片給予腹部肌肉不同強(qiáng)度的電刺激，使支配骨骼肌的外周神經(jīng)中的α 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元軸突的動(dòng)作電位快速達(dá)到閾值，提高肌肉興奮性，喚醒肌肉的本體感受器。電刺激形成肌肉的被動(dòng)收縮，有助于提高肌肉運(yùn)動(dòng)功能和肌肉強(qiáng)度，使兩側(cè)腹直肌逐漸向腹白線處集中，使分離的腹直肌恢復(fù)正常。但單純電刺激治療往往療效欠佳，有報(bào)道指出單純神經(jīng)肌肉電刺激治療腹直肌分離的有效率只有76.8%、77.4%。且其作用緩慢，產(chǎn)婦難以獲得滿意的療效[10-11]。

中醫(yī)認(rèn)為，軟組織相關(guān)損傷屬于“筋經(jīng)”范疇，通過針灸推拿可疏經(jīng)通絡(luò)、活血化瘀、健脾祛濕，從而陰陽調(diào)和，進(jìn)而改善血液循環(huán)，加強(qiáng)肌肉收縮，增強(qiáng)腹部肌肉的柔韌性，調(diào)整腹部肌群力學(xué)平衡，最終達(dá)到修復(fù)產(chǎn)后腹直肌分離的目的。不過，目前中醫(yī)療法推薦等級(jí)為C，其治療效果需要深入研究論證[3]。有文獻(xiàn)報(bào)道，電刺激結(jié)合中醫(yī)按摩或推拿手法治療產(chǎn)后腹直肌分離，可有效增加患者腹部肌肉彈性和緊張度，促進(jìn)腹直肌恢復(fù)。應(yīng)用電刺激配合推拿手法治療腹直肌分離效果良好，且提高產(chǎn)婦產(chǎn)后生活質(zhì)量[8，12-13]。通過推拿、電刺激使產(chǎn)婦腹部肌肉彈性和緊張度增加，從而改善產(chǎn)后腹部松垮的形體問題。同時(shí)因?yàn)樵鰪?qiáng)了腹部肌肉的力量，能有效緩解因腹直肌分離引起的產(chǎn)后腰背疼痛，一定程度改善盆底功能。產(chǎn)后形體、疼痛及盆底功能障礙性疾病的改善，增加了產(chǎn)婦的自信心，提高了產(chǎn)婦在生理、心理、社會(huì)關(guān)系、環(huán)境領(lǐng)域的生活質(zhì)量。

本研究結(jié)果顯示，治療后兩組產(chǎn)婦的腹直肌分離距離均減小，且觀察組分離距離小于對照組；觀察組治療有效率為93.27%，遠(yuǎn)高于單純電刺激組的治療有效率73.08%，且觀察組治療后產(chǎn)婦的生活質(zhì)量評分明顯提高。綜上所述，與單純電刺激相比，電刺激聯(lián)合中醫(yī)推拿可以更有效促進(jìn)腹直肌分離的修復(fù)，同時(shí)提高產(chǎn)婦生活質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。