劉愛(ài)紅，朱雪琴，溫濤

上海市浦東新區(qū)浦南醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科，上海 200125

心力衰竭是指由于心臟結(jié)構(gòu)和功能異常而引起的靜息時(shí)心排血量減少、心內(nèi)壓力增加或負(fù)荷增加等臨床綜合征［1］。這是一種相對(duì)常見(jiàn)的疾病，在人群中的發(fā)病率約為1%～2%。隨著年齡的增長(zhǎng)，該病的發(fā)病率逐漸增高，通常70 歲以上的人群發(fā)病率高達(dá)10%［2］。感染是老年心衰患者的主要原因，最常見(jiàn)的是呼吸道感染，其中肺部感染是最重要的心衰原因。肺部感染增加患者肺循環(huán)阻力和心室收縮后負(fù)荷，加重心衰的程度［3-4］。老年心力衰竭合并肺部感染的臨床研究顯示，該合并癥致殘率和病死率較高，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量［5］。既往研究表明，長(zhǎng)期臥床、慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary diseases，COPD）、糖尿病、C 反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）是老年心衰患者肺部感染的影響因素［6］。此外，關(guān)于老年心衰合并肺部感染患者的研究則主要集中于細(xì)菌學(xué)特征及分布［7］、細(xì)胞炎癥因子［8］、危險(xiǎn)因素分析［9］及護(hù)理等相關(guān)方面的研究。目前，關(guān)于老年心衰合并肺部感染臨床預(yù)后影響因素分析的研究，尤其是對(duì)臨床預(yù)后影響因素方面的報(bào)道相對(duì)較少，而了解合并癥發(fā)病的危險(xiǎn)因素、臨床特征及生存預(yù)后，對(duì)早期預(yù)防和治療，降低發(fā)病率和死亡率至關(guān)重要。鑒于此，文章研究回顧性分析本院老年心衰合并肺部感染患者的臨床資料，探討其臨床預(yù)后的影響因素，具體結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年1月—2022年2月于上海市浦東新區(qū)浦南醫(yī)院收治的136 例老年心衰合并肺部感染的患者為研究對(duì)象，根據(jù)患者入院治療14 d 后的存亡情況，將患者分為生存組（108 例）和死亡組（28 例）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南》［10］心衰診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）肺部感染診斷符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)中關(guān)于肺部感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)。符合以上全部標(biāo)準(zhǔn)的患者納入本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在泌尿系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等其他部位感染；（2）合并惡性腫瘤、艾滋病等嚴(yán)重消耗性疾?。唬?）臨床資料不完整。具有上述任1 標(biāo)準(zhǔn)的患者不納入本研究。

1.2 方法

收集資料包括2 組患者的性別、年齡、心臟功能分級(jí)、原發(fā)性疾病、長(zhǎng)期臥床、合并糖尿病、合并COPD等一般資料；入院前檢查的生化及血液指標(biāo)，如紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、肌酐、尿素氮、降鈣素原；血氧飽和度；降鈣素原（procalcitonin，PCT）、D-二聚體（D-Dimer，D-D）、B 型利鈉肽前體（pro brain natriuretic peptide，Pro-BNP）等；治療方法如機(jī)械通氣、升壓藥、利尿藥、解痙平喘藥、抗生素早期聯(lián)合使用資料。生化指標(biāo)使用血液分析儀、生化分析儀等進(jìn)行檢測(cè)。細(xì)胞感染因子PCT 免疫發(fā)光法檢測(cè)、D-D 采用快速ELISA 檢測(cè)，Pro-BNP 采用膠乳增強(qiáng)免疫比濁法檢測(cè)，以上均由對(duì)應(yīng)生物試劑盒檢測(cè)完成。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

研究采用IBMSPSS 23.0 中文版軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分率表示，采用卡方檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)比較組間差異。計(jì)量資料符合或近似符合正態(tài)分布的以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布變量則以M（Q1，Q3）表示，組間比較采用Mann-Whitney Test。通過(guò)二元Logistic 回歸模型分析老年心力衰竭合并肺部感染患者臨床預(yù)后影響因素分析。以P＜0.05 表示差異具體統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料統(tǒng)計(jì)分析

由表1可知，未死亡組患者108 例，年齡主要分布在小于75 歲，占比45.4%；男性48 例，女性60 例；原發(fā)疾病，高血壓51 例，冠心病31 例，心房顫動(dòng)26 例；59 例合并糖尿病、29 例合并COPD；心功能分級(jí)，Ⅰ級(jí)24 例，Ⅱ級(jí)26 例，Ⅲ級(jí)35 例，Ⅳ級(jí)23 例；長(zhǎng)期臥床患者90 例。死亡組患者28 例，年齡主要分布于85 歲以上，占比50%；男性18 例，女性10 例；原發(fā)疾病，高血壓13 例，冠心病8 例，心房顫動(dòng)7 例；21 例合并糖尿病；COPD 患者16 例；心功能分級(jí)，Ⅰ級(jí)6 例，Ⅱ8 例，Ⅲ級(jí)6 例，Ⅳ級(jí)8 例，長(zhǎng)期臥床患者22 例。2 組患者年齡、糖尿病、合并COPD 比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其他指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 2 組患者基本資料比較

2.2 2 組患者的血液、生化及治療方法比較

由表可知，死亡組患者的白細(xì)胞計(jì)數(shù)水平、肌酐水平、尿素氮水平、PCT 水平、D-D 水平、Pro-BNP 水平顯著高于生存組（P＜0.05），而生存組的早期聯(lián)合使用抗生素比例則顯著高于死亡組（P＜0.05）。其余指標(biāo)升壓藥使用、利尿藥使用、解痙平喘藥使用、機(jī)械通氣、紅細(xì)胞水平、SaO2等在組間的差異則不顯著（P＞0.05）。

2.3 影響老年心衰合并肺部感染患者死亡多因素回歸分析

以年齡、早期聯(lián)合抗生素使用、合并糖尿病、合并COPD、白細(xì)胞計(jì)數(shù)水平、肌酐、尿素氮、PCT、D-D、Pro-BNP 為自變量，以老年心衰合并肺部感染患者生存情況為因變量，采用逐步向前的回歸方式，進(jìn)行二元Logistics 回歸模型分析。結(jié)果顯示，高齡（P＝0.012，OR＝2.266）、合并糖尿?。≒＝0.026，OR＝3.667）、PCT （P＝0.04，OR＝7.645）、Pro-BNP （P＝0.015，OR＝1.178）是老年心衰合并肺部感染患者死亡的危險(xiǎn)因素，早期聯(lián)合使用抗生素（P＝0.043，OR＝0.253）是其保護(hù)因素。

表2 2 組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及治療方法比較分析

表3 老年心衰合并肺部感染患者臨床預(yù)后多因素分析

3 討論

老年心力衰竭是一種慢性、自發(fā)性、進(jìn)行性疾病，具有發(fā)病率高、死亡率高的特點(diǎn)［11］。如果患者得不到及時(shí)治療，可能會(huì)引起肺部感染，即肺部炎癥引起的急性病變。隨著老年人年齡的逐漸增加，機(jī)體功能下降，呼吸系統(tǒng)對(duì)外界的抵抗力相對(duì)較弱，導(dǎo)致老年人肺部感染高發(fā)［12］。此外，研究表明肺部感染可導(dǎo)致肺外器官并發(fā)癥，如心力衰竭、肺結(jié)核以及老年心力衰竭患者的呼吸困難、肺動(dòng)脈高壓及肺水腫［13］。心力衰竭引起肺部感染的機(jī)制是肺毛細(xì)血管充血，肺泡彈性減弱，導(dǎo)致肺氣體交換障礙，從而導(dǎo)致肺部細(xì)菌滯留和感染［14］。

與身體其他器官相比，老年人的肺部更容易受到病原微生物的感染。老年心衰發(fā)病率高，預(yù)后差，研究表明，其3年生存率僅為44%，比癌癥更低［15］。據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，心力衰竭在所有人群中的患病率為2%～3%，但在老年人群中，其發(fā)病率可高達(dá)10%～20%［16］。研究發(fā)現(xiàn)，65 歲至100 歲的老年人心力衰竭的發(fā)生率高達(dá)22.8%，在這一群體中，90%的老年人心力衰竭未被診斷，誤診率高達(dá)76%［17］。老年心力衰竭的治療不僅是緩解患者的臨床癥狀，更重要的是預(yù)防其發(fā)病機(jī)制，阻止或延緩疾病的發(fā)作，降低發(fā)病率和住院率，提高患者的生活質(zhì)量。

因此，探討老年心力衰竭患者合并肺部感染患者的臨床預(yù)后影響因素分析，對(duì)于更好了解臨床治療，提高老年患者的生活質(zhì)量，延長(zhǎng)患者壽命具有重要意義。孟婷婷等研究表明，長(zhǎng)期臥床、COPD、糖尿病、CRP 是老年心衰患者肺部感染的影響因素［18］。謝達(dá)奇等［19］研究顯示，年齡、病程、住院時(shí)間、糖尿病、吸煙等因素是老年心衰患者肺部感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。劉麗娜等［20］一項(xiàng)更加全面的meta 分析則顯示，肺部感染是心衰患者死亡的重要影響因素，LVEF≤55%、COPD、長(zhǎng)期臥床、侵襲性操作、使用抑酸劑、糖尿病、高血壓、長(zhǎng)期吸煙、年齡≥65 歲及住院時(shí)間＞10 d 是相關(guān)危險(xiǎn)因素［20］。

研究結(jié)果顯示，高齡、患有糖尿病、高水平Pro-BNP、高水平PCT 均為老年心衰合并肺部感染患者臨床預(yù)后的危險(xiǎn)因素，早期聯(lián)合抗生素使用是保護(hù)因素，其中PCT 水平對(duì)臨床預(yù)后的影響最大。PCT 對(duì)多種感染的鑒別均具有較高的特異性和敏感性，當(dāng)機(jī)體被細(xì)菌感染時(shí)，在病原菌、細(xì)胞因子的刺激下，PCT 分泌增加，導(dǎo)致血清PCT 水平升高，水平越高說(shuō)明患者感染和心衰程度越嚴(yán)重，預(yù)后越差［21］。老年患者隨著年齡增長(zhǎng)，各器官機(jī)能衰退，免疫力降低，更容易導(dǎo)致肺部感染，如果治療不當(dāng)，其死亡率會(huì)增加。而糖尿病患者血管易發(fā)生病變，致使其抵抗力下降，而高血糖環(huán)境又是病原菌繁殖的溫床，故糖尿病會(huì)增加老年心衰患者肺部感染率［22］。血清Pro-BNP 是臨床可用于心力衰竭病情及療效評(píng)估的重要因子，老年心衰患者心容量超負(fù)荷，且心室內(nèi)壓升高，故其水平升高，心衰病情越重的患者Pro-BNP 的水平越高，預(yù)后越差［23］。因此研究結(jié)果得出的上述年心衰合并肺部感染患者臨床預(yù)后的危險(xiǎn)因素與以往文獻(xiàn)相關(guān)報(bào)道結(jié)果一致。

心血管疾病是中國(guó)人的首位死亡原因，肺部感染是其主要的并發(fā)癥。因此早期有效防治心衰患者的肺部感染具有重要臨床意義。根據(jù)老年人器官功能衰退、免疫力低下的身體狀況，對(duì)年齡較大、血糖偏高的那些患者有針對(duì)性的早期聯(lián)合使用抗生素及時(shí)控制感染加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持可能治療老年心衰合并肺部感染。本研究樣本量小，且相關(guān)因素的作用機(jī)制研究還不夠全面，仍需在今后更加。