杜國(guó)君，吉潔，李志鳳，張?jiān)?，李袁豪，邢曉燕，曹婧，李小?/p>

復(fù)旦大學(xué)附屬閔行醫(yī)院（上海市閔行區(qū)中心醫(yī)院）康復(fù)醫(yī)學(xué)科，上海 201199

頸椎病是臨床比較常見的疾病，其中神經(jīng)根型頸椎?。╟ervical spondylotic radiculopathy，CSR）占比例最大，約占所有頸椎病的50%～60%［1］，近年來發(fā)病率逐年增加，影響患者生活質(zhì)量。絕大多數(shù)CSR 患者以非手術(shù)療法為主，近年來，體外沖擊波治療（extracorporeal shock wave therapy，ESWT）在治療骨骼肌肉系統(tǒng)疾病中的應(yīng)用日益廣泛，ESWT 聯(lián)合其他康復(fù)療法治療CSR 取得一定的療效［2］，關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)［3-4］和頸椎牽引［5］也是治療CSR 常用的康復(fù)手段。雖然目前已有ESWT 和關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)與其他治療相比較的報(bào)道，但尚缺乏這兩種治療方式在老年CSR 中的研究，故本研究采用發(fā)散式體外沖擊波聯(lián)合關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)和頸椎牽引治療老年CSR，觀察其療效?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年1月—2021年12月復(fù)旦大學(xué)附屬閔行醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科門診診治的CSR 患者40 例，均經(jīng)嚴(yán)格臨床和影像學(xué)（CT、MRI）檢查診斷為CSR［6］：（1）較典型的根性癥狀（手臂麻木、疼痛），其范圍與頸脊神經(jīng)所支配的區(qū)域一致；（2）臂叢牽拉試驗(yàn)或壓頸試驗(yàn)陽(yáng)性；（3）影像學(xué)（DR、CT、MRI）表現(xiàn)和臨床表現(xiàn)相符合；（4）排除頸椎外疾患（肩周炎、肱二頭肌肌腱炎、胸廓出口綜合征、網(wǎng)球肘、肘管綜合征及腕管綜合征等）所致的上肢疼痛為主的疾患。

采用隨機(jī)數(shù)字表法將上述患者分為觀察組與對(duì)照組，每組各20 例。觀察組年齡62～75 歲，平均（70.3 ±5.5）歲；對(duì)照組年齡60～72 歲，平均（69.9 ±4.8）歲。2 組一般資料比對(duì)結(jié)果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性（P＞0.05）。見表1。本研究通過復(fù)旦大學(xué)附屬閔行醫(yī)院倫理委員會(huì)審查，所有患者簽署知情同意書；本研究無(wú)脫漏。

表1 2 組一般資料比較

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡60～75歲；（3）能積極配合治療及隨訪者；（4）病程1 d～1年。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）曾因頸椎病手術(shù)者；（2）脊椎失穩(wěn)、頸椎骨折、脊椎結(jié)核、腫瘤、嚴(yán)重椎管狹窄、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松；（3）近期接受過其他治療，可能影響本次指標(biāo)者；（4）有手術(shù)指征者；（5）伴嚴(yán)重內(nèi)科疾病者；（6）禁忌理療者。

1.2 研究方法

對(duì)照組運(yùn)用關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)和頸椎牽引治療，觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合ESWT 治療。1 個(gè)療程治療10 次，共進(jìn)行2 個(gè)療程的治療，每日1 次，每周治療5 d。對(duì)所有患者均進(jìn)行頸椎病健康宣教。

1.2.1 ESWT采用美國(guó)Chattanooga 公司生產(chǎn)的發(fā)散式ESWT。首先頸肩背部標(biāo)記壓痛點(diǎn)，每次治療選取不超過6 個(gè)壓痛點(diǎn)；根據(jù)患者年齡、體質(zhì)、部位、疼痛耐受情況等，選擇治療壓力1.0～3.0 bar、頻率10～12 Hz、每個(gè)壓痛點(diǎn)沖擊500～1 000 次。治療中密切觀察患者的感受，出現(xiàn)不耐受時(shí)立刻調(diào)整治療參數(shù)或停止治療。探頭方向避開脊髓、神經(jīng)主干和大血管。連續(xù)治療4 次，每次間隔5～7 d。治療后給予治療部位冷敷3～5 min。

1.2.2 關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)［7］采用（1）拔伸牽引：上頸段中立位牽引，下頸段頸椎前屈30°牽引，持續(xù)15～20 s，休息5 s，重復(fù)3～4 次；（2）旋轉(zhuǎn)頸椎：患者去枕仰臥，項(xiàng)部放于床沿上，術(shù)者站在床頭，一只手四指分開放在患者頸枕部，拇指放在對(duì)側(cè)，另一只手托住其下頜，前臂放在耳前，使患者頭部位于術(shù)者的手掌、前臂和肩前，操作時(shí)軀干及雙手不動(dòng)，雙前臂向健側(cè)緩慢地轉(zhuǎn)動(dòng)患者頸部；（3）松動(dòng)棘突：分垂直松動(dòng)和側(cè)方松動(dòng)；（4）松動(dòng)橫突及椎間關(guān)節(jié)：術(shù)者雙手拇指分別放在患側(cè)橫突背側(cè)和棘突與橫突交界處進(jìn)行操作，時(shí)間

8～10 min。

1.2.3 頸椎牽引治療采用日本株式會(huì)社NIHON MEDIX 的ELKEINE V 5021 型電動(dòng)間隙牽引裝置。枕頜吊帶坐位牽引，間歇牽引模式。根據(jù)患者性別、年齡、體質(zhì)等情況來確定牽引的重量，首次劑量從5 kg 開始，每日或隔日增加1 kg，以患者能耐受的明顯頸項(xiàng)部牽拉感為宜，最大牽引力不超過患者體重的15%～20%；牽引角度采用頸椎前屈10°～20°，同時(shí)參考患者癥狀緩解的頸椎屈曲角度進(jìn)行微調(diào)，牽引40 s，間歇10 s，殘余力2 kg［8］，20 min/次。

1.2.4 健康宣教減少伏案低頭時(shí)間，避免頸項(xiàng)部著涼，緩解緊張情緒，避免高枕及提重物，堅(jiān)持頸項(xiàng)部肌肉及頸椎關(guān)節(jié)活動(dòng)度練習(xí)等［9］。

1.3 評(píng)定方法

2 組患者均在治療前、末次治療后及末次治療后4周各評(píng)定1 次。

1.3.1 視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）［2］評(píng)定疼痛情況使用VAS 量表來評(píng)定疼痛情況。

1.3.2 頸椎病臨床評(píng)估量表（clinical assessment scale for cervical spondylosis CASCS）［10］評(píng)定臨床改善情況使用CASCS 評(píng)估量表來評(píng)定臨床改善情況。

1.3.3 療效評(píng)定采用CASCS 對(duì)患者進(jìn)行療效評(píng)定［2］。包括3 個(gè)部分：主觀癥狀（18 分），生活、工作和社會(huì)適應(yīng)能力（9 分）以及臨床體征（73 分），總分為100 分。根據(jù)治療前后評(píng)分計(jì)算改善率，改善率反映臨床療效。改善率達(dá)100%為治愈，99%～60%為顯效，59～25%為有效，＜25%為無(wú)效。改善率＝（治療后評(píng)分－治療前評(píng)分）/（正常評(píng)分－治療前評(píng)分） ×100%。愈顯率＝（治愈例數(shù)＋顯效例數(shù)）/總例數(shù)，總有效率＝（治愈例數(shù)＋顯效例數(shù)＋有效例數(shù)）/總例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，對(duì)于同一組間不同治療時(shí)間點(diǎn)的比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，對(duì)于觀察組和對(duì)照組同一治療時(shí)間點(diǎn)之間的比較采用單因素方差分析。計(jì)數(shù)資料用例和百分率表示。本文總樣本數(shù)為40 例，且單格理論頻數(shù)有等于1 的，所以先采用Pearsonx2檢驗(yàn)，再進(jìn)一步采用Fisher’s 確切概率法驗(yàn)證。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組患者的VAS 及CASCS 評(píng)分比較

治療前2 組患者的VAS 評(píng)分及CASCS 評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。末次治療后即刻及末次治療后4 周VAS 評(píng)分較治療前降低（P＜0.05），CASCS 評(píng)分較治療前升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；且觀察組高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2 組患者治療前后VAS 評(píng)分及CASCS 評(píng)分比較（±s，分）

表2 2 組患者治療前后VAS 評(píng)分及CASCS 評(píng)分比較（±s，分）

注：與同組治療前比較，▲P＜0.05；與同組末次治療比較，△P＜0.05；與對(duì)照組比較，*P＜0.05。

VAS CASCS組別治療前 末次治療 末次治療后4 周 治療前 末次治療 末次治療后4 周觀察組（n＝20） 6.15 ±1.86 1.32 ±0.35▲* 1.68 ±0.84▲* 59.12 ±10.22 97.12 ±2.15▲* 90.15 ±7.94▲△*對(duì)照組（n＝20） 6.23 ±2.02 2.56 ±0.37▲ 2.75 ±0.96▲ 60.86 ±10.87 88.24 ±2.45▲ 80.15 ±8.03▲△F組間，P F組間＝10.885，P＝0.002 F組間＝18.150，P＜0.001 F時(shí)間，P F時(shí)間＝154.259，P＜0.001 F時(shí)間＝184.462，P＜0.001 F交互，P F交互＝2.690，P＝0.098 F交互＝6.633，P＝0.006

2.2 2 組患者治療后的療效比較

治療后，觀察組的愈顯率和總有效率均高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表3。所有患者均無(wú)康復(fù)治療不良反應(yīng)。

表3 2 組患者治療后的療效比較［例（%）］

3 討論

CSR 是指由于急性損傷或慢性勞損導(dǎo)致的頸椎椎間盤退變及繼發(fā)性病變引起的臨床綜合征，突出的椎間盤髓核壓迫神經(jīng)根，以及椎間盤突出后釋放大量化學(xué)介質(zhì)引起局部充血、淤滯、炎癥、水腫［11］，引起受累脊神經(jīng)分布區(qū)的疼痛或感覺異常，其中神經(jīng)根周圍炎癥與神經(jīng)根性痛的關(guān)系更為密切。CSR 發(fā)病機(jī)理較復(fù)雜，采用一種康復(fù)治療手段療效往往不能令人完全滿意，目前文獻(xiàn)顯示綜合康復(fù)療法優(yōu)于單一療法［3-5］。

因此本研究采用發(fā)散式體外沖擊波聯(lián)合關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)和頸椎牽引治療老年CSR，取得滿意效果。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，經(jīng)2 個(gè)療程治療后2 組患者的VAS 評(píng)分及CASCS 評(píng)分均較治療前改善，表明兩種方法對(duì)CSR 患者均有治療作用，但觀察組較對(duì)照組改善明顯，同時(shí)療程結(jié)束后觀察組的總有效率高于對(duì)照組，說明ESWT 聯(lián)合關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)和頸椎牽引治療具有協(xié)同作用，治療效果更肯定。治療后4 周隨訪，觀察組的VAS 及CASCS 評(píng)分較對(duì)照組改善，說明ESWT 聯(lián)合組的治療方法有效緩解CRS 的遠(yuǎn)期疼痛效果更持久，與王江山等［12］的研究一致。

ESWT 是一種新型無(wú)創(chuàng)治療手段，近年來多用于治療疼痛類疾病和骨骼/肌肉疾患，如：頸椎病、腰椎間盤突出、急慢性軟組織損傷、肌腱病、足底筋膜炎、股骨頭壞死、骨不連、骨折等，具有安全性、無(wú)創(chuàng)性、有效性和見效快等優(yōu)點(diǎn)，成為臨床中治療此類疾患的重要保守治療手段［13-15］。臨床中發(fā)現(xiàn)，CRS 患者在頸后、肩背部及上肢有很多的痛點(diǎn)，也稱為“扳機(jī)點(diǎn)”或“肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)（myofascial trigger points，MTP）”［16］，在此部位常可觸及條索樣結(jié)節(jié)，按壓會(huì)引起局部酸脹痛，持久按壓后局部疼痛減輕，患者有舒適感。ESWT屬于一種力學(xué)的機(jī)械波，通過高頻率、高振幅的脈沖機(jī)械波形式傳遞能量，可通過產(chǎn)生的空化效應(yīng)和應(yīng)力效應(yīng)，對(duì)“扳機(jī)點(diǎn)”處不同組織之間產(chǎn)生能量梯度差和扭拉力，不僅造成局部組織微損傷，促進(jìn)其自我修復(fù)，還可分解局部黏連，延展攣縮的筋膜，放松緊張和痙攣的肌肉［17］；ESWT 還能降低脊髓背角nNOS 和SP的釋放，從而抑制疼痛刺激的傳入［18］；還可使沖擊部位產(chǎn)生內(nèi)啡肽，使痛閾降低，同時(shí)可破壞疼痛受體的細(xì)胞膜，抑制疼痛信號(hào)的產(chǎn)生與傳導(dǎo)，改善沖擊部位的血液循環(huán)，減輕局部炎癥反應(yīng)及水腫［19］，從而減輕CRS 癥狀。本研究ESWT 治療從低劑量開始，若患者無(wú)不適，可逐漸增加治療參數(shù)，以患者能耐受為限，治療中嚴(yán)密觀察患者的感受，出現(xiàn)不耐受時(shí)立刻調(diào)整治療參數(shù)或停止治療。本研究所有患者經(jīng)ESWT 治療后無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生。

關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)是一種用于治療骨關(guān)節(jié)疾患的被動(dòng)手法治療技術(shù)，以低速度不同振幅的生理運(yùn)動(dòng)和附屬運(yùn)動(dòng)來改善和恢復(fù)關(guān)節(jié)的生理運(yùn)動(dòng)和附屬運(yùn)動(dòng)［20］。關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)中的拔伸牽引手法和頸椎牽引具有協(xié)同作用，可改善患者頸項(xiàng)部肌肉疼痛，使突出椎間盤回納，解除神經(jīng)受壓、肌肉痙攣和機(jī)械性卡壓，使微小錯(cuò)位或嵌頓的鉤椎關(guān)節(jié)和上下關(guān)節(jié)突等小關(guān)節(jié)復(fù)位；調(diào)整頸椎關(guān)節(jié)的位置以及椎間盤與神經(jīng)根的解剖關(guān)系，松解神經(jīng)根與周圍組織之間的黏連［21］；松動(dòng)棘突、橫突和椎間關(guān)節(jié)，可松解局部軟組織黏連，促進(jìn)局部微循環(huán)，清除致痛物質(zhì)，緩解疼痛，同時(shí)改善頸椎活動(dòng)度，防止因頸椎活動(dòng)減少引起頸椎退行性變［22］。

頸椎牽引是治療CSR 的常用有效方法之一［23］，可通過椎間盤的負(fù)壓增加、椎間隙的增寬，以及繃緊后縱韌帶而產(chǎn)生向前的張力，向前擠壓突出的椎間盤，使突出的髓核部分回納［24］，同時(shí)間歇模式的頸椎牽引可使頸部肌肉出現(xiàn)有節(jié)律的舒縮，緩解肌肉痙攣，更好地促進(jìn)局部血液循環(huán)和突出物的自行吸收，加快局部代謝產(chǎn)物清除，消除神經(jīng)根周圍炎癥［25］，調(diào)整小關(guān)節(jié)錯(cuò)位，恢復(fù)頸椎正常的生理曲度。

另外，減少低頭伏案時(shí)間，頸項(xiàng)保暖，避免緊張，避免高枕及提重物，堅(jiān)持頸項(xiàng)部肌肉及頸椎關(guān)節(jié)活動(dòng)度練習(xí)等可鞏固療法，預(yù)防復(fù)發(fā)。

本研究將ESWT 聯(lián)合關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)和頸椎牽引治療CSR 具有操作簡(jiǎn)便、患者依從性好的優(yōu)勢(shì)，提示該方法是治療CSR 的一種安全、有效的療法，但因觀察時(shí)間較短，遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率的影響有待于進(jìn)一步觀察；另外EWST 在CSR 的治療上存在作用部位、脈沖次數(shù)、壓強(qiáng)和頻率等參數(shù)尚未形成規(guī)范的不足，有待更多大樣本研究明確不同治療參數(shù)對(duì)治療效果的影響。