李紅霞，東愛華

成都上錦南府醫(yī)院普外三科，四川成都 611730

腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)（laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD）是難度較高的外科手術(shù)之一，術(shù)中切除范圍大，需對胃腸、胰腸或膽腸進行吻合，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高［1］。常見的并發(fā)癥有胰瘺、腹部炎癥感染、膽瘺和出血等，其中又以胰瘺最為嚴(yán)重，發(fā)生率5%～20%，相關(guān)病死率超過20%［2-3］。因此，LPD術(shù)后胰瘺的危險因素和預(yù)防策略已成為臨床關(guān)注的焦點。已知患者的性別、年齡、合并癥、胰腺質(zhì)地、胰管直徑、手術(shù)時間及胰腸吻合方式等均為LPD 術(shù)后胰瘺的危險因素［4-6］，但上述指標(biāo)判斷胰瘺發(fā)生的有效性仍存在一定爭議。本研究通過分析老年LPD 患者的臨床資料，探討術(shù)后胰瘺發(fā)生的危險因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2014年1月—2020年5月于成都上錦南府醫(yī)院行LPD 的160 例老年患者臨床資料。年齡65～87 歲，平均（75.9 ±4.6）歲，其中男性103 例、女性57 例。術(shù)后病理檢查證實胰頭癌55 例、十二指腸乳頭癌31 例、壺腹癌24 例、膽總管癌27 例、胰腺囊腺瘤3 例、胰腺黏液性囊腺瘤3 例、胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤6 例、十二指腸間質(zhì)瘤3 例、胰腺實性假乳頭狀瘤3例、慢性胰腺炎5 例。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）年齡≥60 歲；（2）擇期行LPD；（3）采用Child 吻合；（4）患者及家屬簽署知情同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）不能耐受手術(shù)和長時間氣腹壓力者；（2）凝血功能異常者；（3）胰胃吻合；（4）臨床病理資料不全者。

1.3 LPD 及術(shù)后處理

所有患者均取仰臥位，全身麻醉后行LPD，術(shù)中行規(guī)范化胰十二指腸切除、區(qū)域淋巴結(jié)和腹膜后間隙清掃。通過Child 吻合重建消化道，胰管空腸吻合之后膽管與空腸行端側(cè)膽管空腸吻合，胃與空腸行端側(cè)胃空腸吻合。主胰管內(nèi)放置支架引流，同時在各吻合口留置引流管。術(shù)中由同1 位臨床醫(yī)師觸摸評估胰腺質(zhì)地。術(shù)后腸外營養(yǎng)支持，常規(guī)使用抗生素和生長抑素等，并檢測引流液淀粉酶（amylase，Am）水平。若術(shù)后第1 天Am 水平＜600 U/L，則于術(shù)后第4 天拔除引流管；若術(shù)后第1 天Am 水平≥600 U/L，則持續(xù)引流至Am 水平＜600 U/L 后拔除引流管［7］。

1.4 術(shù)后胰瘺診斷標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后第1 天Am 水平＞血漿Am 正常值的3 倍，且連續(xù)3 d 存在臨床癥狀，經(jīng)影像學(xué)檢查確診為術(shù)后胰瘺［8］。根據(jù)患者臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查將術(shù)后胰瘺分為3 個等級：（1）短暫性臨床癥狀，可治愈為A級；（2）有發(fā)熱、腹痛等癥狀，影像學(xué)檢查顯示胰腺周圍存在積液，需對癥治療為B 級；（3）有明顯臨床癥狀，導(dǎo)致腹腔感染、敗血癥和多器官功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥，需要重癥監(jiān)護和再次手術(shù)為C 級。將所有研究對象分為胰瘺組（B、C 級）和未胰瘺組。

1.5 臨床資料采集

收集患者的年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、高血壓病史、糖尿病史、吸煙史、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級［9］等一般資料；術(shù)前白蛋白、術(shù)前總膽紅素（total bilirubin，TBIL）、術(shù)后第1 天Am 及術(shù)后第3 天血清降鈣素原（procalcitonin，PCT）水平等實驗室指標(biāo)。記錄患者術(shù)前有無進行減輕黃疸治療、手術(shù)時間（患者進手術(shù)室至推出手術(shù)室的時間）、胰腸吻合方式、術(shù)中出血量、生長抑素使用情況、胰腺質(zhì)地和胰管直徑。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析

通過SPSS 20.0 軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以例數(shù)（%）表示，采用χ2檢驗；計量資料經(jīng)檢驗均符合正態(tài)分布，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用獨立樣本t檢驗；logistic 回歸分析探討影響LPD 術(shù)后發(fā)生胰瘺的危險因素。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 LPD 術(shù)后胰瘺的單因素分析

160 例老年患者術(shù)后發(fā)生胰瘺35 例，發(fā)生率為21.88% （35/160），其中77.14% （27/35）為B 級、22.86%（8/35）為C 級。胰瘺組和未胰瘺組在BMI、合并高血壓、術(shù)前TBIL 水平、胰腸吻合方式、術(shù)后第1天Am 水平、胰腺質(zhì)地和胰管直徑方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 LPD 術(shù)后胰瘺的單因素分析

2.2 LPD 術(shù)后胰瘺的多因素分析

Logistic 回歸分析顯示，合并高血壓、胰空腸黏膜-黏膜吻合、術(shù)后第1 天高Am 水平及胰腺質(zhì)地軟是老年患者LPD 術(shù)后發(fā)生胰瘺的獨立危險因素。見表2。

表2 LPD 術(shù)后胰瘺的多因素分析

3 討論

目前，臨床上普遍通過胰管空腸套入式吻合［10］、術(shù)中放置胰管內(nèi)支架引流胰液［11］及術(shù)后應(yīng)用生長抑素等來預(yù)防胰瘺［12］，但LPD 術(shù)后胰瘺的發(fā)生率仍較高。胰瘺易誘發(fā)腹腔感染、出血和多器官功能衰竭等，加劇了患者術(shù)后風(fēng)險，危及患者生命［13］。

LPD 術(shù)后并發(fā)胰瘺受患者自身因素、手術(shù)因素及疾病本身因素等多種原因影響［14］。研究顯示，上腹部手術(shù)史、術(shù)后血紅蛋白水平（＜90 g/L）、胰腺質(zhì)地軟及胰管直徑（≤3 mm）是LPD 術(shù)后并發(fā)胰瘺的獨立危險因素［15］。劉秀連等［16］發(fā)現(xiàn)，合并糖尿病史、術(shù)前TBIL 水平（≥171 μmol/L）、胰腺質(zhì)地軟、胰管直徑過小及手術(shù)時間過長與LPD 術(shù)后胰瘺的發(fā)生密切相關(guān)。也有學(xué)者認為術(shù)中出血量（＞1 000 mL）、胰腺質(zhì)地軟和胰管直徑（≤3 mm）是LPD 術(shù)后發(fā)生胰瘺的獨立危險因素［17］。由此可見，胰腺質(zhì)地軟和胰管直徑≤3 mm是現(xiàn)階段LPD 術(shù)后胰瘺公認的獨立危險因素。

根據(jù)本次研究，合并高血壓、胰空腸黏膜-黏膜吻合、術(shù)后第1 天Am≥600 U/L 及胰腺質(zhì)地軟是LPD老年患者術(shù)后發(fā)生胰瘺的獨立危險因素，與既往研究結(jié)果相似［18-19］。高血壓患者普遍伴有血管硬化和血流動力學(xué)減弱，這些因素會導(dǎo)致血栓形成，不利于術(shù)后吻合口愈合。而套入式端側(cè)胰腸吻合術(shù)后胰瘺發(fā)生率低于胰空腸黏膜-黏膜吻合，考慮原因為：（1）套入式吻合縫合層數(shù)較少，能減輕對胰腺及空腸的損傷，有助于減少術(shù)后胰瘺發(fā)生；（2）套入式吻合針數(shù)一般為5～7 針，較少的針數(shù)能保護胰腺與空腸的血供，減少胰、空腸斷端壞死；（3）套入式吻合可將胰腺斷面上的主、副胰管一同包入空腸腔內(nèi)，避免副胰管分泌的胰液匯集于胰腸吻合口處，導(dǎo)致吻合口張力增加，使得吻合口裂開繼而并發(fā)胰瘺。術(shù)后高Am 水平可引起慢性胰腺炎和腸梗阻等多種術(shù)后并發(fā)癥。研究顯示，當(dāng)Am 截斷點為494.75 U/L 時對胰瘺預(yù)測的敏感度為91.70%、特異度為80.80%［20］。Ven 等［21］證實術(shù)后第1 天Am 水平≥600 U/L 者術(shù)后胰瘺的發(fā)生率為31.43% （44/140），術(shù)后第1 天Am 水平截斷點為612 U/L時對胰瘺預(yù)測的準(zhǔn)確度為86.00%、敏感度為93.00%、特異度為79.00%。本次研究結(jié)果與既往研究結(jié)果基本相符。同時，胰腺質(zhì)地較軟也是LPD 術(shù)后胰瘺發(fā)生的獨立危險因素，考慮較軟質(zhì)地的胰腺殘端會增加手術(shù)縫合難度，且在保證吻合口完整性上更為困難，導(dǎo)致胰腸吻合口不牢。不過根據(jù)此次研究，胰管直徑并非LPD 術(shù)后發(fā)生胰瘺的獨立危險因素，這與既往研究結(jié)果不同［22-23］，考慮本組患者采用了2 種胰腸吻合方式有關(guān)。

綜上所述，合并高血壓、胰空腸黏膜-黏膜吻合、術(shù)后第1 天高Am 水平及胰腺質(zhì)地軟可能是老年患者LPD 術(shù)后胰瘺的獨立危險因素。不過作為回顧性研究，本研究論證級別相對較低，且納入的樣本均為老年患者，未進行單一胰腸吻合方式，也未討論病理結(jié)果對術(shù)后胰瘺發(fā)生的影響，今后需要大樣本量的前瞻性臨床研究對此次研究結(jié)論予以進一步驗證。