黃星，李相林，商建，楊鵬程，朱躍，李為，段玲玲，楊媛，王靜，王紅玲，張小丹

近些年來，隨著醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展，內(nèi)鏡的檢查和治療在臨床上獲得了極為廣泛的應(yīng)用[1]，但消化道診療的患者來源廣、流量大，檢查前進(jìn)行傳染疾病(乙肝、丙肝、艾滋病等)無法做到人人篩查，且內(nèi)鏡的結(jié)構(gòu)復(fù)雜、材質(zhì)特殊，單純的手工清洗消毒方法，步驟繁瑣，一旦接觸了傳染性疾病患者的內(nèi)鏡清洗消毒不規(guī)范、不徹底，極易導(dǎo)致細(xì)菌、病毒不能徹底清除，從而導(dǎo)致患者的交叉感染風(fēng)險(xiǎn)大大增加[2-4]，特別是2020年初新冠病毒肺炎的爆發(fā)，以呼吸道、氣溶膠顆粒物及糞口等主要傳播途徑的病毒不得不引起內(nèi)鏡清洗消毒的重視[5]，軟式內(nèi)鏡的清洗消毒質(zhì)量控制也因此成為各大醫(yī)療機(jī)構(gòu)院感中心關(guān)注的重點(diǎn)。近些年來，由于全自動(dòng)清洗消毒機(jī)可以自動(dòng)記錄各項(xiàng)參數(shù)，不受各種人為因素影響[6]，節(jié)省人力的同時(shí)能有效保護(hù)洗消人員，使得在臨床上得以迅速應(yīng)用，但其對(duì)內(nèi)鏡質(zhì)量的改善和環(huán)境的影響缺乏具體臨床數(shù)據(jù)。為了進(jìn)一步完善軟式內(nèi)鏡清洗消毒方法及優(yōu)化內(nèi)鏡消毒管理流程，本研究對(duì)比了軟式內(nèi)鏡的手工清洗消毒方法與自動(dòng)軟式內(nèi)鏡清洗消毒兩種不同方式對(duì)內(nèi)鏡清洗消毒質(zhì)量的影響，以及氣溶膠顆粒物產(chǎn)生和員工滿意度等情況。

1 資料與方法

1.1 研究資料

選取2021年6月至2021年9月武漢大學(xué)中南醫(yī)院內(nèi)鏡中心200條次消化內(nèi)鏡(全為奧林巴斯品牌內(nèi)鏡，包括胃鏡100條次、腸鏡80條次、十二指腸鏡20條次)，使用年限均為3年內(nèi)。按照隨機(jī)抽選的方式分為觀察組和對(duì)照組條次，各100條次，其中觀察組和對(duì)照組胃鏡各50條次，腸鏡各40條次，十二指腸鏡各10條次。使用自動(dòng)軟式內(nèi)鏡清洗消毒機(jī)進(jìn)行清洗消毒和人工清洗消毒。由5名具有一定經(jīng)驗(yàn)且經(jīng)培訓(xùn)合格后的清洗消毒人員按(WS 507-2016)《軟式內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范》[7]要求對(duì)內(nèi)鏡進(jìn)行清洗消毒。

1.2 儀器與消毒劑

①自動(dòng)清洗消毒機(jī)：全自動(dòng)軟式內(nèi)鏡清洗消毒機(jī)(美國美滌威，型號(hào)DSD-201)；②清洗酶液：美國魯沃夫全效型多酶清洗劑(濃度為1∶270)；③消毒液：美國強(qiáng)生鄰苯二甲醛(濃度為0.55%)；④手工清洗消毒機(jī)：柯麗爾內(nèi)鏡清洗消毒系統(tǒng)(中國)；⑤染菌量檢測(cè)儀：魯沃夫ATP熒光檢測(cè)儀。

1.3 清洗消毒過程

1.3.1 人工清洗 預(yù)處理(由操作間內(nèi)的助手在內(nèi)鏡診療結(jié)束后將內(nèi)鏡放在配比好的床側(cè)預(yù)處理裝置中反復(fù)送氣送水15 s，并用含酶紗布擦拭內(nèi)鏡操作部及插入部)，送入清洗消毒間后分別在手工清洗槽內(nèi)進(jìn)行初洗(5 min)、漂洗(3 min)、消毒(5 min)、終末漂洗(3 min)、干燥。總時(shí)間約20 min。

1.3.2 機(jī)洗 預(yù)處理(由操作間內(nèi)的助手在內(nèi)鏡診療結(jié)束后將內(nèi)鏡放在配比好的床側(cè)預(yù)處理裝置中反復(fù)送氣送水15 s，并用含酶紗布擦拭內(nèi)鏡操作部及插入部)，送入清洗消毒間后在手工清洗槽內(nèi)進(jìn)行內(nèi)鏡表面擦洗及管道的刷洗(3 min)、機(jī)洗(包含酶液灌洗、漂洗、消毒、終末漂洗、干燥)35 min?？倳r(shí)間約40 min。

1.4 檢測(cè)方法

1.4.1 內(nèi)鏡的清洗質(zhì)量 采用目測(cè)法、ATP生物熒光測(cè)定法評(píng)估內(nèi)鏡的清洗效果，其中有一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)，即為不合格。目測(cè)法通過肉眼觀察內(nèi)鏡的表面是否有污物；ATP生物熒光測(cè)定法過程為：將檢測(cè)棒對(duì)內(nèi)鏡表面、閥門、腔道分別進(jìn)行采樣，插入到激活液中立即進(jìn)行檢測(cè)，記錄讀數(shù)。內(nèi)鏡的腔道則用生理鹽水沖洗后采集，記錄讀數(shù)。內(nèi)鏡清洗達(dá)標(biāo)率計(jì)算：內(nèi)鏡清洗達(dá)標(biāo)率=質(zhì)量達(dá)標(biāo)的內(nèi)鏡數(shù)量/內(nèi)鏡監(jiān)測(cè)總數(shù)×100%。判斷標(biāo)準(zhǔn)：≤200 RLU為合格。

1.4.2 內(nèi)鏡消毒質(zhì)量 采用傾注培養(yǎng)法檢測(cè)內(nèi)鏡的染菌量[8]。對(duì)內(nèi)鏡的表面、閥門、腔道分別進(jìn)行采樣，全量收集后送檢至檢驗(yàn)科進(jìn)行培養(yǎng)。內(nèi)鏡消毒合格率計(jì)算，內(nèi)鏡消毒合格率=消毒質(zhì)量達(dá)標(biāo)的內(nèi)鏡數(shù)/內(nèi)鏡監(jiān)測(cè)總數(shù)×100%。達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)：菌落數(shù)≤20 CFU/件。

1.4.3 氣溶膠顆粒物檢測(cè)方法和具體操作

(1)采樣時(shí)間：在手工清洗及全自動(dòng)機(jī)洗開始前、5 min、10 min及結(jié)束時(shí)進(jìn)行空氣采樣監(jiān)測(cè)。

(2)氣溶膠顆粒物檢測(cè)方法：每天由同一人監(jiān)測(cè)，為減少人員進(jìn)出，每天規(guī)定在同樣時(shí)間同樣人數(shù)在清洗消毒間內(nèi)工作時(shí)進(jìn)行檢測(cè)，工作人員穿著隔離衣，戴外科口罩，手術(shù)帽、鞋套等防護(hù)用品。每天每次檢測(cè)位置固定，位置在洗消槽和洗消機(jī)上方距離地面1.5 m左右。儀器采用激光粒子計(jì)數(shù)器，開機(jī)采樣，每次計(jì)數(shù)抽氣21 s，采集空氣量2.83 L，采樣完畢后讀取數(shù)值，分別記錄0.5 μm顆粒、2.5 μm顆粒計(jì)數(shù)。

1.5 滿意度調(diào)查

制定滿意度調(diào)查表，調(diào)查時(shí)間段在分組清洗消毒內(nèi)鏡時(shí)，調(diào)查對(duì)象為消化內(nèi)鏡中心人員，調(diào)查內(nèi)容包括：操作流程、人體污染、勞累程度、工作效率、工作環(huán)境、灰染程度、工作安全、刷卡環(huán)節(jié)、空氣質(zhì)量；在研究結(jié)束后發(fā)放調(diào)查問卷，匿名填寫，問卷發(fā)放率和回收率均為100%。兩種方法洗消人員平均滿意度=洗消工作人員滿意度/總?cè)藬?shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組清洗質(zhì)量比較

兩組在內(nèi)鏡的表面及閥門清洗質(zhì)量比較中，目測(cè)法及ATP生物熒光測(cè)定法結(jié)果顯示無明顯差別(P>0.05)；而在管腔清洗中，ATP生物熒光測(cè)定法結(jié)果顯示觀察組清洗質(zhì)量明顯優(yōu)于對(duì)照組(98%vs90%)，差異顯著(P<0.05),見表1。

表1 兩組內(nèi)鏡清洗質(zhì)量合格情況比較 [n(%)]

2.2 兩組消毒質(zhì)量比較

觀察組內(nèi)鏡腔道消毒合格率高于對(duì)照組(95%vs87%)，差異顯著(P<0.05)，而兩組內(nèi)鏡表面、閥門兩個(gè)部位的消毒合格率比較，差異均無顯著差異(P>0.05),見表2。

表2 兩組內(nèi)鏡消毒質(zhì)量合格情況比較 [n(%)]

2.3 兩組方法周圍空氣氣溶膠顆粒物比較

觀察組清洗消毒時(shí)周圍空氣產(chǎn)生的氣溶膠顆粒物(0.5 μm顆粒及2.5 μm顆粒)顯著低于對(duì)照組，差異顯著(P<0.05),見表3。

表3 兩組周圍空氣氣溶膠顆粒物監(jiān)測(cè)結(jié)果個(gè)/m3)

2.4 兩組員工滿意度比較

滿意度調(diào)查問卷結(jié)果顯示，洗消間工作人員均認(rèn)為觀察組在空氣質(zhì)量、工作環(huán)境等方面能得到有效改善，滿意度達(dá)到98%(46/47)，而對(duì)照組洗消人員滿意度僅為74%(35/47)。

3 討論

臨床上對(duì)于消化道疾病的檢查和治療，多采用消化內(nèi)鏡的方法，其具有直觀性、微創(chuàng)性及可靠性等一系列優(yōu)點(diǎn)，越來越多地受到內(nèi)鏡醫(yī)師及患者的歡迎，但是這種診療方式為侵入性診療，存在一定的感染風(fēng)險(xiǎn)[9-10]。經(jīng)臨床研究和報(bào)道表明，每年因不能徹底對(duì)消化內(nèi)鏡進(jìn)行清洗和消毒而極大增加了患者術(shù)后感染的機(jī)率，因此，消化內(nèi)鏡的清洗消毒質(zhì)量在一定程度上對(duì)患者的生命安全產(chǎn)生了直接的影響[11-12]。

消化內(nèi)鏡作為非一次性器械，價(jià)格昂貴，且其腔道內(nèi)結(jié)構(gòu)精細(xì)、復(fù)雜，材質(zhì)特殊，清洗消毒困難，尤其不適用于高溫高壓消毒，故多采用化學(xué)消毒劑浸泡消毒方式[13-14]，規(guī)范的清洗消毒流程是預(yù)防和控制感染的關(guān)鍵。根據(jù)斯波爾丁分類系統(tǒng)(Spaulding classification system)醫(yī)療器械的消毒水平分類方法中消化內(nèi)鏡屬于中危器械[15]，清洗后，應(yīng)進(jìn)行高水平消毒。目前，臨床上常用的清洗消毒方法包括手工清洗和機(jī)器清洗，機(jī)器清洗又分為半自動(dòng)、全自動(dòng)及長龍式清洗[16]。徹底的手工清洗是充分消毒的先決條件，常規(guī)的手工清洗消毒流程主要包括預(yù)清洗、測(cè)漏、清洗、漂洗等在內(nèi)的多個(gè)步驟，全自動(dòng)清洗機(jī)是在封閉的機(jī)器中對(duì)內(nèi)鏡進(jìn)行清洗消毒，過程包括酶洗、漂洗、浸泡消毒等過程，結(jié)束后進(jìn)行干燥和保養(yǎng)[17]。值得注意的是，在手工清洗過程中，工作人員始終暴露在有害環(huán)境中，且清洗消毒過程受人為因素影響較大；而全自動(dòng)清洗消毒機(jī)可明顯節(jié)省人力，并可使工作人員避免長時(shí)間暴露于含消毒劑和充滿微生物的環(huán)境中而導(dǎo)致的健康風(fēng)險(xiǎn)問題[18]，從而效保護(hù)工作人員，

本研究結(jié)果表明，人工清洗和自動(dòng)軟式內(nèi)鏡清洗消毒機(jī)均能有效清除內(nèi)鏡表面及閥門內(nèi)的污物，在清洗及消毒質(zhì)量上獲得較好的效果，但對(duì)腔道的清洗及消毒效果上自動(dòng)軟式內(nèi)鏡清洗消毒機(jī)明顯優(yōu)于純手工操作。且自動(dòng)軟式內(nèi)鏡清洗消毒機(jī)具有操作方便、節(jié)省人力、減少消毒液的暴露等優(yōu)點(diǎn)[19-20]，極大的降低了人為主觀因素對(duì)內(nèi)鏡清洗消毒流程的影響和減少工作人員的職業(yè)暴露。清洗消毒間工作人員在工作期間需頻繁的近距離接觸、清洗和消毒各種內(nèi)鏡及附件，易產(chǎn)生大量飛沫或氣溶膠顆粒物及有害有毒氣體[21]，對(duì)工作人員身體健康造成嚴(yán)重影響。在本次研究之前的工作人員身體狀況調(diào)查中發(fā)現(xiàn)大多數(shù)工作人員在純手工清洗消毒內(nèi)鏡情況下都有不適癥狀的出現(xiàn)，特別是隨著內(nèi)鏡量的增加及溫度的上升，癥狀更加明顯，且顆粒物的增加其攜帶病菌的風(fēng)險(xiǎn)也就增加，對(duì)內(nèi)鏡的清洗消毒也帶來不利影響，有較高的的交叉感染風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生[22]。本研究結(jié)果表明，在氣溶膠顆粒物產(chǎn)生及員工滿意度上，觀察洗消人員滿意度及氣溶膠顆粒物產(chǎn)生上明顯優(yōu)于對(duì)照組。故以氣溶膠顆粒物傳播為主要途徑的新冠肺炎病毒防控中[23]，消化內(nèi)鏡中心采用自動(dòng)軟式內(nèi)鏡清洗消毒機(jī)清洗消毒內(nèi)鏡，可明顯減低空氣中的氣溶膠顆粒物數(shù)量，減少以空氣傳播的交叉感染發(fā)生，同時(shí)顯著提高洗消人員的工作態(tài)度及滿意度。

綜上所述，在內(nèi)鏡的表面和閥門清洗及消毒質(zhì)量上，自動(dòng)軟式內(nèi)鏡清洗消毒機(jī)與手工清洗消毒水平相當(dāng)，但在內(nèi)鏡各種腔道的清洗及消毒水平上，全自動(dòng)機(jī)洗明顯優(yōu)于手工清洗消毒，且明顯減輕工作人員勞動(dòng)強(qiáng)度，降低局部區(qū)域內(nèi)的氣溶膠顆粒物顆粒物數(shù)量，改善空氣的質(zhì)量，避免工作人員長時(shí)間暴露于含消毒劑環(huán)境而產(chǎn)生的健康風(fēng)險(xiǎn)及降低微生物散播導(dǎo)致的交叉感染風(fēng)險(xiǎn)，明顯提高工作人員的滿意度。但清洗消毒機(jī)價(jià)格昂貴，大部分地級(jí)市醫(yī)院由于需考慮成本和支出問題而采用人工清洗消毒方法，但清洗消毒的質(zhì)量和區(qū)域內(nèi)空氣質(zhì)量是科室考慮的重點(diǎn)問題，必須進(jìn)行嚴(yán)格的流程管理及加強(qiáng)清洗消毒間的通風(fēng)和消毒，以降低診療和清洗消毒燈環(huán)節(jié)引起的醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)，保護(hù)工作人員的安全。