張榮媛 季 杰 郭彩鳳 曾 瑩

1.北京中醫(yī)藥大學房山醫(yī)院針灸科，北京 102400；2.清華大學玉泉醫(yī)院針灸科，北京 100040

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）是脊柱外科多發(fā)病，是臨床常見的脊柱退行性疾病，也是導致腰痛的最常見原因。其主要臨床表現(xiàn)為腰部疼痛、伴有下肢坐骨神經(jīng)痛及麻木等，嚴重影響患者的工作和生活。隨著日常工作方式的改變，LDH的患病人群不斷擴大，并呈年輕化趨勢[1]。非手術治療LDH的方法有很多，其中牽引可通過物理方式增寬椎間隙、緊張后韌帶形成負壓，緩解肌肉痙攣，有助于髓核回納，能夠起到一定的效果[2]，但病癥容易在勞累期及不良姿勢下復發(fā)。且該治療對患者活動范圍受限、肌力失衡等客觀功能改善不夠明顯。如何有效聯(lián)合中西醫(yī)結合治療，改善患者臨床癥狀，提高患者的日常生活質量是臨床關注的重點。中醫(yī)主要將LDH歸屬于“腰痛”“痹癥”范疇。認為其主要由于患者腰腎失養(yǎng)、先天稟賦不足或外感風寒濕熱邪等，導致經(jīng)絡氣血痹阻、筋脈失養(yǎng)。當以溫經(jīng)通絡、行氣活血、通經(jīng)止痛為治療原則[3]。溫針灸屬于中醫(yī)外治方法之一，主要聯(lián)合艾灸和針刺兩種方法，可以起到行氣止痛、舒經(jīng)通絡、溫通經(jīng)脈的治療效果[4]。溫針灸聯(lián)合三維牽引治療LDH患者療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年6月至2021年5月北京中醫(yī)藥大學房山醫(yī)院針灸科70例門診患者。按照隨機數(shù)字表法分為研究組與對照組，每組各35例。其中研究組剔除1例失訪病例。最終完成69例，其中研究組34例、對照組35例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05），具有可比性。見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 診斷標準

西醫(yī)診斷標準：參照《臨床診療指南：骨科分冊》[5]中關于LDH的診斷標準。中醫(yī)診斷標準：參照國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標準》[6]中關于腰痛病的診斷標準。

1.3 納入與排除標準

納入標準：①符合中西醫(yī)診斷標準；②年齡18～70歲；③無手術指征；④近3個月未接受過針灸等治療；⑤無智力障礙，可順利溝通；⑥患者或其家屬簽署知情同意書。排除標準：①存在嚴重的心腦血管疾病、肝腎功能衰竭、風濕免疫性疾病、重癥感染以及有凝血功能障礙患者；②存在嚴重精神相關疾病如躁狂癥、精神分裂癥等，以及有重度肝炎、肺結核等傳染病患者；③合并脊柱占位性病變及脊髓相關疾病患者；④腰椎手術術后患者；⑤腰部皮膚有破潰感染患者；⑥妊娠期或哺乳期女性。

1.4 剔除和脫落標準

①課題實施中，患者及家屬不能全程配合治療及評估者；②發(fā)生不良事件、不能繼續(xù)研究者；③失訪病例。

1.5 方法

1.5.1 對照組 對照組給予三維牽引治療，使用腰椎三維牽引治療床進行治療。指導患者取平臥舒適體位，第一次牽引力為患者體重的30%，適應之后逐漸增加。依據(jù)患者自身情況設定牽引模式、成角度數(shù)、旋轉方向、牽引力等參數(shù)。1次/d，30 min/次，連續(xù)治療5 d為1個療程，期間休息2 d后繼續(xù)治療，共治療4個療程。治療結束2周后隨訪患者實際情況。

1.5.2 研究組 研究組給予三維牽引治療聯(lián)合溫針灸治療，牽引治療同對照組。選取相應腧穴針刺治療后，在患側腎俞、秩邊穴應用百笑灸實施溫針灸治療。取穴：昆侖穴、陽陵泉、委中、環(huán)跳、秩邊、大腸俞、腎俞、腰夾脊。其中腰夾脊穴取雙側，其他穴位取患側，穴位定位參考新世紀全國中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材第3版《針灸學》[7]。操作：一次性華成品牌無菌針灸針（0.25 mm×50 mm、0.35 mm×75 mm）。取俯臥位，常規(guī)消毒，按照《針灸學》中單式補瀉手法進行針刺操作。施捻轉補法的穴位包括腰夾脊、大腸俞、腎俞，以75°斜向脊中線刺入25～40 mm；施平補平瀉法的穴位包括委中、陽陵泉、昆侖穴，直刺25～50 mm；秩邊、環(huán)跳直刺50～70 mm，以患者局部強烈酸麻重脹且向下肢傳導為度。每個穴位行針時間不少于30s，留針30 min。留針期間在患側腎俞、秩邊穴的針柄部位實施溫針灸。為增強療效，避免燙傷患者，應用百笑灸實施溫針灸操作。安裝好艾炷，用針體在艾炷處插一個洞，點燃艾炷，調整灸筒位置讓艾炷插入針刺穴位的針柄處。左右旋轉筒蓋，通過艾灸盒灸蓋的升降或調整百笑灸上氣孔的大小調節(jié)施灸溫度，使施灸溫度適中，以艾炷燃盡為度，避免燙傷。每日治療1次，治療時間共30 min，連續(xù)治療5 d為1個療程，期間休息2 d后繼續(xù)治療，共治療4個療程。治療結束2周后隨訪患者實際情況。

1.6 觀察指標及評價標準

①視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）[8]：采用直觀模擬評分，以0～10分標記疼痛強度?！?分”提示無疼痛，“10分”提示極度疼痛，由患者在模擬評分表中標記出與自己疼痛情況相匹配的分數(shù)。②腰椎功能障礙指數(shù)（oswestry disability index，ODI）[9]：患者自我量化功能障礙的問卷調查表，從疼痛強度、生活自理等9個方面評價患者疼痛程度及功能恢復情況。問卷調查表每項有6個備選答案，由輕到重為0～5分，滿分共45分，分值的大小與患者自身腰椎功能障礙的程度呈正相關。③日本骨科協(xié)會評估評分（Japanese Orthopaedic Association scores，JOA）[10]：主 要 從患者主觀癥狀、日常活動能力、臨床體征、膀胱功能4個方面評估患者腰椎功能的改善情況。評分范圍為0～29分，總分越高說明患者病情越輕。④臨床療效標準：根據(jù)國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標準》中的LDH療效標準制訂[11]。直腿抬高超過70°，臨床體征以及相關癥狀消失，恢復工作評定為痊愈；直腿抬高未超過70°，但高于50°，腰腿疼痛明顯減輕，腰部功能明顯改善評定為治療有效；治療前后患者體征以及相關癥狀并無明顯變化判定為治療無效?？傆行?（痊愈+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.7 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標準差（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，多個時間點的組內比較采用重復測量方差分析法，計數(shù)資料用[n（%）]表示，行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者VAS評分比較

治療前兩組患者VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05）；治療后兩組各時間點VAS評分均較治療前降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；治療第2、4療程后及隨訪時，研究組VAS評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組VAS評分比較（分，±s）

表2 兩組VAS評分比較（分，±s）

注 同組各時間點與治療前比較，aP＜0.05

組別 n 治療前 第2療程 第4療程 2周后隨訪研究組 34 5.54±0.98 3.23±0.52a 1.31±0.42a 1.42±0.52a對照組 35 5.60±1.05 4.32±0.61a 2.05±0.59a 2.10±0.49a t值 0.245 7.977 5.986 5.592 P值 0.807 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 兩組患者ODI評分比較

治療前兩組患者的ODI評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05）；兩組各時間點ODI評分與治療前相比均降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；治療第2、4療程后及隨訪時，研究組ODI評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者ODI評分比較（分，±s）

表3 兩組患者ODI評分比較（分，±s）

注 同組各時間點與治療前比較，aP ＜ 0.05

組別 n 治療前 第2療程 第4療程 2周后隨訪研究組 34 30.94±8.98 23.05±7.83a13.31±5.43a14.04±6.61a對照組 35 31.00±10.01 27.43±8.61a20.13±5.58a21.10±7.49a t值 0.026 2.209 5.143 4.147 P值 0.979 0.031 ＜0.001 ＜0.001

2.3 兩組患者JOA評分比較

治療前兩組患者的JOA評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05）；兩組各時間點JOA評分較治療前均升高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05）；治療2、4療程后及隨訪時，研究組JOA評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者JOA評分比較（分，±s）

表4 兩組患者JOA評分比較（分，±s）

注 同組各時間點與治療前比較，aP ＜ 0.05

組別 n 治療前 第2療程 第4療程 2周后隨訪研究組34 18.23±3.72 21.81±3.34a23.60±4.03a23.24±3.61a對照組35 18.40±4.01 19.73±3.61a21.22±3.81a21.10±3.35a t值 0.182 2.482 2.521 2.553 P值 0.856 0.016 0.014 0.013

2.4 兩組患者臨床療效比較

治療第4療程后，研究組總有效率為88.24%，高于對照組的68.57%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05）。見表5。

表5 兩組患者臨床療效比較[n（%）]

3 討論

隨著現(xiàn)代快節(jié)奏的生活方式，LDH患病率逐年升高，并呈年輕化趨勢?；颊呷粘Ｉ钍艿絿乐赜绊懀鐣?jīng)濟負擔增加[12]。據(jù)統(tǒng)計，保守治療的LDH患者在所有患者中占80%～90%[13]。保守治療主要包括理療、推拿、牽引、針灸等。三維牽引方法是運用力學原理，運用斜板、旋轉、牽引等使其成角，旋轉與牽引同時進行，可通過增加椎間盤間隙、牽引開小關節(jié)間隙，從而促進髓核回納，緩解肌肉痙攣，減輕或解除神經(jīng)根等組織的刺激和壓迫，使病變的椎體恢復到正常的生理狀態(tài)[14]。其廣泛用于臨床治療，但對患者活動范圍受限、肌力失衡等功能改善不明顯，在勞累及不良姿勢等情況下容易復發(fā)。而針灸作為一種重要的外治法，可提高LDH的治療效果，且安全有效，被患者廣泛接受[15]。本研究采用溫針灸聯(lián)合三維牽引的治療方案，研究結果顯示研究組VAS、ODI指數(shù)、JOA評分及總有效率均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05），與郭志彬等[16-17]研究結論一致，提示聯(lián)合應用相比單一牽引治療，在緩解患者疼痛及提高患者生活質量、改善臨床癥狀等方面具有更明顯的效果。

LDH屬中醫(yī)“腰痛”“痹證”范疇，多為腎虛而感受風寒濕邪，導致經(jīng)絡閉阻不通，不通則痛。經(jīng)絡辨證以督脈、足太陽經(jīng)和足少陽經(jīng)為主。故選用相應腧穴以補腎益精固本，疏通經(jīng)脈止痛。百笑灸中的艾條添加芳香活血化瘀藥物及透化劑，通過艾絨燃燒時產(chǎn)生的紅外線等熱能作用于人體穴位，相較普通艾條療效更好[16]。普通艾條實施溫針灸操作中不好調節(jié)施灸溫度，艾灰容易脫落。應用百笑灸能通過調節(jié)出氣孔大小或升降灸蓋以調節(jié)施灸溫度，使施灸溫度適中，避免患者燙傷，更加安全。故本研究采用百笑灸實施溫針灸操作。針刺患側腰部腎俞、秩邊穴得氣后，安裝好艾炷，用針體在艾炷處插一個洞。點燃艾炷，調整灸筒位置讓艾炷插入針刺穴位的針柄處，可使艾灸燃燒時產(chǎn)生的熱能沿針身向下傳導，直達病所，可直接激發(fā)經(jīng)氣，改善局部組織血管壁的通透性，促進局部血液循環(huán)，有利于炎性物質的吸收，具有溫通經(jīng)脈、舒筋活絡、消瘀散結、行氣止痛的功效。

綜上所述，聯(lián)合應用溫針灸和三維牽引治療，患者疼痛得到緩解，臨床效果良好，對患者康復具有積極效果，值得推薦應用。但本研究樣本量較小，需要進一步優(yōu)化課題，擴大樣本量。