戎 濤 馬艷紅 張進(jìn)虎

1.航空總醫(yī)院骨科，北京 102218；2.航空總醫(yī)院中醫(yī)科，北京 102218；3.航空總醫(yī)院內(nèi)科，北京 102218

腰椎間盤突出癥是臨床多發(fā)的腰椎退行性慢性疾病，由于主要因椎間盤退行性改變或慢性勞累和急性損傷，致使纖維環(huán)破裂，髓核組織突出壓迫或刺激神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)，進(jìn)而引起腰腿疼痛、活動受限等[1]。由于該病具有易反復(fù)、遷延等特點(diǎn)，若未進(jìn)行及時有效的治療，將對患者生活及健康造成影響，因此尋找系統(tǒng)、有效的康復(fù)治療十分必要。治療腰椎間盤突出癥患者的常見傳統(tǒng)方法為針灸療法，雖然大部分患者療效較好，但少部分患者仍需進(jìn)行手術(shù)治療[2]。針刀療法屬于典型的中西醫(yī)結(jié)合的新型微創(chuàng)術(shù)式，具有簡單便捷、費(fèi)用低、療效好等特點(diǎn)，通過促進(jìn)椎管內(nèi)軟組織平衡從而緩解病癥，提高療效[3]。為此本研究重點(diǎn)探究航空總醫(yī)院2019年11月至2021年4月就診的84例腰椎間盤突出癥患者采用針刀治療的療效及對日本骨科學(xué)會腰痛疾患評定表（Japanese Orthopaedic Association，JOA）評分、Barthel指數(shù)、疼痛視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評分及Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index，ODI）的影響?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年11月至2021年4月于航空總醫(yī)院骨科、中醫(yī)科就診的84例腰椎間盤突出癥患者，按治療方式分組，實(shí)施針灸治療42例患者為對照組，實(shí)施針刀治療42例患者為研究組。對照組年齡31～72歲，平均（47.63±6.89）歲；男25例，女17例；病程4個月至4年，平均（2.35±0.47）年。研究組年齡30～71歲，平均（48.25±7.34）歲；男23例，女19例；病 程6個 月 至5年，平 均（2.73±0.58）年。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]中關(guān)于腰椎間盤突出癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②經(jīng)CT等影像學(xué)確診為腰椎間盤突出；③具有較好的溝通理解能力；④VAS評分≥4分；排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在椎管狹窄、感染、腰椎滑脫、畸形等引起的腰椎間盤突出患者；②處于生理期、妊娠期、哺乳期女性；③合并嚴(yán)重血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、全身感染疾病患者；④存在腰部腫瘤、骨結(jié)核等其他腰部疾病患者；⑤合并心、肝、肺、腎等功能障礙患者；⑥存在精神障礙患者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

對照組患者施以針灸治療，患者行俯臥位，根據(jù)患者實(shí)際病情選取穴位點(diǎn)，常見穴位包括患側(cè)環(huán)跳穴、病變兩側(cè)夾脊穴、腰陽關(guān)穴、委中穴、合谷穴、陽陵泉穴等，對穴位進(jìn)行局部常規(guī)消毒，隨后快速入針（北京中研太和醫(yī)療器械有限公司，津械注準(zhǔn)：20172270152，規(guī)格：0.30 mm×75 mm），入針深度控制在0.5～3.0寸，經(jīng)提、插、捻、轉(zhuǎn)手法獲得手感。留針20 min，1次/隔日，連續(xù)治療4周。

研究組患者施以針刀治療，患者取俯臥位，根據(jù)患者癥狀及體征，尋找敏感壓痛點(diǎn)及肌肉組織板結(jié)點(diǎn)，選取病變部位棘突旁的橫突、豎脊肌、椎間孔外口及部分敏感壓痛點(diǎn)5～8點(diǎn)，并做標(biāo)記，0.5%碘伏消毒，鋪蓋無菌洞巾，隨后采用逐點(diǎn)注射1～2 ml 0.5%鹽酸利多卡因注射液（山西晉新雙鶴藥業(yè)，國藥準(zhǔn)字H11022295）的方法進(jìn)行局部麻醉，逐層麻醉至深筋膜，麻醉成功后，用樂灸針刀（馬鞍山邦德醫(yī)療器械有限公司，皖械注準(zhǔn)：20172270054，規(guī)格：0.80 mm×80 mm）垂直刺入皮膚，于皮下筋膜層行縱行疏通剝離，通透剝離，對韌性組織進(jìn)行分離減壓，將阻力韌帶、筋膜進(jìn)行松解，以緩解其壓力，出針，無菌紗布壓迫止血1～2 min，1次/周，連續(xù)治療4周。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 臨床療效評價 療效判定標(biāo)準(zhǔn)[5]為，治愈：治療結(jié)束后，直腿抬高＞70°，可恢復(fù)正常工作生活，腰腿部疼痛消失；顯效：治療結(jié)束后，直腿抬高50°～70°，從事日?；顒觿诶蹠r，腰腿存在痛感；有效：治療結(jié)束后，直腿抬高30°～49°，日?；顒佑邢?，疼痛癥狀有所減輕；無效：治療結(jié)束后，各項(xiàng)檢查指標(biāo)均無變化或加重。總有效率=（治愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.2 JOA評分 于治療前、治療4周后，采用JOA評分表[6]進(jìn)行評分。從4個方面綜合評分，①自覺癥狀：包括腰痛、下肢痛/麻木、步行能力3項(xiàng)，分四個層次（0～3分）進(jìn)行評估；②臨床檢查：包括直腿抬高試驗(yàn)、肌肉力量、感覺3項(xiàng)，分三個層次（0～2分）進(jìn)行評估；③日常生活活動：包括彎腰、睡覺翻身、久坐、站起、舉重物、行走、洗臉7項(xiàng)，分三個層次（0～2分）進(jìn)行評估；④膀胱功能：正常、輕度排尿困難、重度排尿困難、尿閉分別為0、-3、-6、-9分。滿分29分，分值越低，患者疼痛程度越高。

1.3.3 VAS評分 于治療前、治療4周后，采用VAS評分表[7]進(jìn)行評分，在紙上畫出10 cm直線，每1 cm代表1分，分為0～10分，直線最左端（0分）表示無疼痛感覺、最右端（10分）表示持續(xù)劇烈的疼痛感，患者根據(jù)自身疼痛情況在直線上劃定相應(yīng)分值，分值與疼痛程度成正比。

1.3.4 Barthel指數(shù) 于治療前、治療4周后，采用Barthel指數(shù)[8]進(jìn)行患者生活能力評分，共有10個項(xiàng)目，滿分100分，分值愈高生活能力愈強(qiáng)。

1.3.5 ODI 于治療前、治療4周后，采用ODI量表[9]進(jìn)行功能障礙評分，共有10個項(xiàng)目，每項(xiàng)0～5分，分?jǐn)?shù)愈高代表功能障礙愈明顯。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，其中計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組內(nèi)治療前后和組間兩兩比較均采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料采用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較

治療4周后，研究組總有效率（95.24%）高于對照組（76.19%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）。見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[n（%）]

2.2 兩組患者JOA、VAS評分比較

兩組治療前JOA、VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=1.217，P=0.227；t=0.476，P=0.635）；與治療前比較，兩組JOA評分均升高，VAS評分均降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；與對照組比較，治療4周后研究組JOA評分上升更明顯，VAS評分下降更明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=3.590，P=0.001；t=3.128，P=0.003）。見表2。

表2 兩組患者JOA、VAS評分比較（分，±s）

表2 兩組患者JOA、VAS評分比較（分，±s）

注 JOA：日本骨科學(xué)會腰痛疾患評定表；VAS：疼痛視覺模擬量表

組別 n 時間 JOA評分 VAS評分對照組 42 治療前 13.27±2.31 6.42±1.15治療4周后 18.68±3.74 3.92±0.64 t值 3.353 3.311 P值 0.003 0.003研究組 42 治療前 13.94±2.72 6.53±0.96治療4周后 21.54±3.56 2.97±0.58 t值 3.553 3.401 P值 0.001 0.002

2.3 兩組患者Barthel指數(shù)、ODI比較

兩組治療前Barthel指數(shù)、ODI比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.191，P=0.849；t=0.619，P=0.538）；與治療前比較，兩組Barthel指數(shù)均升高，ODI均降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；與對照組比較，治療4周后研究組Barthel指數(shù)上升更明顯，ODI降低更明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=3.089，P=0.003；t=3.205，P=0.003）。見表3。

表3 兩組患者Barthel指數(shù)、ODI比較（±s）

表3 兩組患者Barthel指數(shù)、ODI比較（±s）

注 ODI：Oswestry功能障礙指數(shù)

組別 n 時間 Barthel指數(shù)（分） ODI（分）對照組 42 治療前 57.96±8.25 34.95±5.12治療4周后 79.57±7.92 23.81±4.83 t值 3.246 3.257 P值 0.003 0.003研究組 42 治療前 58.31±8.53 34.27±4.95治療4周后 84.62±7.04 18.64±4.26 t值 3.175 3.510 P值 0.003 0.001

3 討論

腰椎間盤突出癥為臨床高發(fā)病率的慢性疾病，主要病因?yàn)椴煌蛩貙?dǎo)致的腰椎間盤退行性改變，例如腰部損傷、久坐等均會造成腰部肌肉、筋膜等軟組織粘連和瘢痕出現(xiàn)，致使椎間盤受力位置變化，纖維環(huán)破裂后髓核突出，壓迫、刺激神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)，導(dǎo)致患者腰腿疼痛、下肢麻木、功能異常等臨床癥狀，嚴(yán)重時可導(dǎo)致截癱[10]，對患者生活質(zhì)量及生命健康有重要影響。當(dāng)前腰椎間盤突出癥治療方法有手術(shù)治療和保守治療，針灸療法是保守治療方法的一種，主要通過針刺局部穴位以促進(jìn)腰部血液循環(huán)、舒經(jīng)活絡(luò)，進(jìn)而消腫、緩解疼痛癥狀，雖然部分患者經(jīng)保守治療后具有較好療效，但其治療時間長，效果不能立竿見影，且對部分患者存在療效不穩(wěn)等情況，臨床治療時具有一定局限性[11]。針刀療法是傳統(tǒng)針灸與現(xiàn)代手術(shù)刀結(jié)合療法，也是一種閉合性微創(chuàng)療法，具有起效快、療程短、費(fèi)用低等特點(diǎn)，其以針刀為主要治療工具，通過針刀對患者腰部神經(jīng)根周圍病變軟組織進(jìn)行松解減壓，恢復(fù)腰部軟組織力學(xué)平衡，解除周圍軟組織對神經(jīng)根的壓迫，最終起到減輕癥狀或治愈的效果[12]，屬于糾正扶平的平衡性治療。目前，中醫(yī)微創(chuàng)技術(shù)日益發(fā)展，在臨床治療中取得一定效果。王遠(yuǎn)慶等[13]對腰椎間盤突出癥患者采用超微針刀法治療，其總有效率高于傳統(tǒng)針刺治療，與本研究結(jié)果一致。本研究中，治療4周后，研究組總有效率明顯高于對照組，提示針對腰椎間盤突出癥患者采用針刀治療，其效果較傳統(tǒng)針灸治療更好，可能與該療法能有效維持腰部力學(xué)平衡及患者腰背關(guān)節(jié)穩(wěn)定有關(guān)。

當(dāng)患者出現(xiàn)腰椎間盤突出時，腰部肌肉平衡力學(xué)單位處于紊亂狀態(tài)，腰椎穩(wěn)定性降低引起背部疼痛現(xiàn)象，下腰部疼痛進(jìn)一步造成核心肌群功能受抑，腰部動態(tài)平衡力學(xué)單位不能維持腰背部關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，導(dǎo)致患者動作調(diào)控功能異常[14]。歐文等[15]的研究顯示，超微針刀治療腰椎間盤突出患者可降低其腰腿部VAS評分及ODI；陳小峰等[16]研究發(fā)現(xiàn)水針刀靶向微創(chuàng)松解技術(shù)治療后，腰椎間盤突出癥患者JOA評分明顯提高；歐陽莎菲等[17]研究報道，腰椎間盤突出癥患者經(jīng)治療后，其Barthel指數(shù)顯著升高。本研究結(jié)果顯示，治療4周后研究組JOA評分、Barthel指數(shù)顯著高于對照組，VAS評分、ODI顯著低于對照組（P＜0.05），提示相較于針灸治療，針刀治療可更有效地緩解患者腰椎疼痛，改善腰椎功能，與之前的研究結(jié)果基本一致。分析原因，可能是傳統(tǒng)針灸治療雖可改善腰部血液循環(huán)，緩解腰部腫脹和疼痛癥狀，但核心肌群失衡未完全恢復(fù)，腰椎生物力學(xué)平衡缺失，是導(dǎo)致部分患者反復(fù)發(fā)作且久難治愈的根本原因之一[18]。而針刀治療可松解患者攣縮、粘連、瘢痕的病變軟組織，不僅能調(diào)節(jié)病變部位血液循環(huán)，使其腰椎靜態(tài)力學(xué)平衡得以恢復(fù)，延緩或阻滯脊柱失穩(wěn)，減輕因神經(jīng)根壓迫導(dǎo)致的疼痛或水腫，同時還能放松肌肉，緩解肌肉痙攣造成的椎間盤壓力，有效改善患者腰椎功能[19]。本研究由于時間、經(jīng)費(fèi)等條件限制，樣本取量有限，存在一定局限性。針刀治療是由醫(yī)師憑借其經(jīng)驗(yàn)實(shí)施操作，這對針刀操作醫(yī)師的解剖技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)有嚴(yán)格要求，如操作不當(dāng)，易影響患者治療效果。因此，在以后的研究中，可擴(kuò)大樣本數(shù)量，同時不斷增強(qiáng)醫(yī)師的技術(shù)水平。

綜上所述，相比常規(guī)針灸治療，對腰椎間盤突出癥患者實(shí)施針刀治療具有較好的治療效果，可有效緩解腰椎疼痛，改善臨床癥狀，促進(jìn)腰椎功能恢復(fù)。