謝偉英 董建新 李宇昌

1.嘉應(yīng)學(xué)院醫(yī)學(xué)院婦產(chǎn)科，廣東梅州 514031；2.嘉應(yīng)學(xué)院醫(yī)學(xué)院內(nèi)科，廣東梅州 514031

近年來，隨著醫(yī)療體制的改革和《醫(yī)療事故處理條例》的實施，患者的維權(quán)意識加強，床邊教學(xué)阻力加大，醫(yī)學(xué)生缺少直接實習(xí)機會，而社會對醫(yī)務(wù)人員的技能、服務(wù)卻要求越來越高，臨床醫(yī)學(xué)越來越關(guān)注患者的安全和醫(yī)療質(zhì)量[1]，在此環(huán)境下，醫(yī)學(xué)模擬教育應(yīng)運而生，迅速發(fā)展，已成為醫(yī)學(xué)教育中的重要學(xué)科。

由美國醫(yī)學(xué)教育科技公司（METI）研制的高級綜合模擬人（Emerergency Care Simulator，ECS）是目前世界上最先進的醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)產(chǎn)品，具有高級生理驅(qū)動模擬系統(tǒng)，可真實模擬呼吸、心跳、脈搏、血壓、瞬目等基本生命體征。通過電腦軟件編輯模擬臨床環(huán)境下心跳呼吸驟停、創(chuàng)傷、休克、復(fù)雜的心律失常等臨床急危重癥。模擬重癥監(jiān)護病房（ICU）配備除顫儀、氣管插管用物、簡易呼吸器、搶救車等，配合“患者”聲音、監(jiān)護儀顯示各種生理參數(shù)，創(chuàng)設(shè)了一個真實的臨床急救環(huán)境，使醫(yī)學(xué)生身臨其境，感受到“患者”的危急情況[2]。教師通過設(shè)計典型案例，以典型案例的問題為導(dǎo)向，演繹該疾病的觀察、診斷、處理。

1 資料與方法

1.1 一般資料

嘉應(yīng)學(xué)院醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)五年制2014級68名、2015級85名，共153名學(xué)生，已完成內(nèi)、外、婦、兒科等相關(guān)的臨床課程理論、單項技能學(xué)習(xí)，于2018、2019年在臨床實習(xí)前接受急危重癥疾病的觀察、診斷、處理的臨床思維培訓(xùn)。

1.2 方法

授課方法：授課采用小組教學(xué)（Team-Based Learning，TBL），每次授 課時 長4個學(xué) 時，學(xué) 生9～10人一組，再分成兩個案例小組，每個案例小組4～5人，每個案例小組負責(zé)1個案例的觀察、診斷、處理。案例可選用ECS系統(tǒng)自帶的，或由教師自行設(shè)計編輯。教師在課前1周把病案分發(fā)給學(xué)生，要求學(xué)生通過查閱相關(guān)資料，討論該疾病的觀察、診斷、處理，并明確搶救小組的角色分工，其中2名學(xué)生扮演醫(yī)生，1名學(xué)生扮演護士，2名學(xué)生分別扮演患者及家屬[3]。授課方式采用“以典型案例（Case Based Learning，CBL）為先導(dǎo)提出問題（Problem-Based Learning，PBL）→綜合模擬演練（情景教學(xué)）→學(xué)生討論→老師總結(jié)→再綜合模擬演練”。ECS模擬人教學(xué)前同學(xué)們已在單項模型上練習(xí)了如心電監(jiān)護、電除顫、CPR、簡易呼吸器人工通氣等技能。帶教老師事先設(shè)定好模擬病例和場景，設(shè)定救治時程、搶救藥物品種與劑量、病情變化的觸發(fā)點等。授課時老師先簡要介紹ECS模擬人功能，扼要介紹該病例的病情，接著在ECS上啟動病例，同學(xué)們針對監(jiān)護儀上顯示的“患者”生命體征變化及語音系統(tǒng)模擬的患者聲音，根據(jù)事先的角色分工，進行靜脈輸注藥物、胸外心臟按壓、開放氣道、人工呼吸、氣管插管、模擬除顫等急救操作[4]。演練結(jié)束后先讓該組學(xué)生自己總結(jié)訓(xùn)練過程中存在的問題或錯誤并提出解決辦法，再由其他組學(xué)生討論補充，后由帶教老師對其模擬操作過程進行小結(jié)點評，反饋該組學(xué)生在整個搶救過程中存在的不足或不當(dāng)之處并及時給予糾正，歸納總結(jié)急危重癥患者的臨床診斷思維方法，最后由該小組再次進行綜合模擬演練，不斷改進和提高。

1.3 觀察指標

①教學(xué)團隊研究制訂調(diào)查問卷，信度為0.91，效度為0.82，課后即時對學(xué)生發(fā)放調(diào)查問卷，問卷回收率為100%。②比較培訓(xùn)前后理論成績、操作成績。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理，計數(shù)資料采用百分比（%）表示，采用χ2檢驗，計量資料采用均數(shù)±標準差（）表示，采用t檢驗，P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ECS模擬人教學(xué)效果

94.77%的學(xué)生認為激發(fā)了學(xué)習(xí)興趣和主動性、優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)方法，希望繼續(xù)開展。93.46%的學(xué)生認為提高了臨床急救技能操作水平，92.16%的學(xué)生認為有利于臨床思維能力的培養(yǎng)，91.50%的學(xué)生認為加深了對相關(guān)臨床醫(yī)學(xué)知識的理解和認識，90.20%的學(xué)生認為增強了團隊合作意識和溝通交流能力，87.58%的學(xué)生認為感受到了急救氣氛、增強了急救意識及應(yīng)急應(yīng)變能力。見表1。對于ECS模擬人教學(xué)，部分同學(xué)建議希望可以增加授課學(xué)時。

表1 ESC教學(xué)效果評價[n（%）]

2.2 ECS模擬人教學(xué)成績

經(jīng)ECS模擬人培訓(xùn)后的理論，操作成績比培訓(xùn)前明顯提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 ECS模擬人教學(xué)成績（分，±s）

表2 ECS模擬人教學(xué)成績（分，±s）

階段 n 理論成績 操作成績培訓(xùn)前 153 72.53±3.84 83.78±3.49培訓(xùn)后 153 87.27±3.12 88.44±3.26 t值 36.850 12.498 P值 0.000 0.000

2.3 ECS模擬人實戰(zhàn)演練大大減輕同學(xué)們以后參與急救工作時的緊張感

2020年上半年采用線上教學(xué)，2016級臨床醫(yī)學(xué)本科班未進行ECS模擬人急救醫(yī)學(xué)教學(xué)。在臨床上第一次參與ICU工作“您是否感到緊張”，對2014、2015、2016級臨床醫(yī)學(xué)本科生進行調(diào)查，見表3。

3 討論

ECS高端智能模擬系統(tǒng)可真實模擬患者的各種病理生理變化，模擬臨床上常見的急危重癥疾病，病情發(fā)展迅速，學(xué)生需要對患者病情發(fā)展的各種情況及時地進行正確評判，治療措施應(yīng)隨著病情變化不斷調(diào)整，對患者存在的各種問題及時解決。模擬人能夠?qū)υ\療過程中所使用的藥物及救治措施產(chǎn)生相應(yīng)的反應(yīng)，通過監(jiān)護儀顯示患者真實的生理參數(shù)變化[5]，如施救及時、迅速、準確，ECS模擬“患者”的生命體征將恢復(fù)正常，同學(xué)們會感覺到欣喜，體會到醫(yī)務(wù)者的價值感、自豪感[6]。當(dāng)處理錯誤或處理不夠及時，導(dǎo)致患者病情進一步惡化甚至死亡，如模擬人眼睛緊閉、監(jiān)護儀顯示心率為0、心電圖成一條直線、血壓、脈搏、血氧飽和度無法監(jiān)測等，表示搶救失敗，同學(xué)們會難過自責(zé)，充分認識到假如自己知識、技能不過關(guān)，患者的生命將從自己手中喪失，增強了職業(yè)責(zé)任感。ECS模擬人配合仿真的醫(yī)療情景，逼真地展現(xiàn)臨床環(huán)境中的診療過程及救治效果，為學(xué)生創(chuàng)造一種交互式情景教學(xué)和實踐的機會[7]，使得教學(xué)實踐活動變得直觀、生動，有利于學(xué)生系統(tǒng)、動態(tài)、完整地理解理論知識和體驗逼真的臨床情景，大大縮小了理論教學(xué)與臨床實際的差距[8]。

ECS模擬人設(shè)備昂貴，ECS情景模擬急救教學(xué)內(nèi)容涉及的理論知識和單項技能操作為已教授內(nèi)容，但傳統(tǒng)單一的模型訓(xùn)練僅局限于單項急救技能及理論知識的培訓(xùn)[9]，無法培養(yǎng)學(xué)生真實環(huán)境中所需要的臨床綜合思維和應(yīng)變能力。教育部在關(guān)于面向21世紀臨床教育課程體系和教學(xué)內(nèi)容改革的報告中提出：要以注重培養(yǎng)學(xué)生的能力和素質(zhì)為根本，突出學(xué)生臨床綜合能力方面的培養(yǎng)。傳統(tǒng)的以知識傳授為主的教育模式已經(jīng)開始被重視培養(yǎng)能力的教育模式所替代。ECS模擬人教學(xué)則可以通過典型案例設(shè)計將急危重癥的不同發(fā)展階段轉(zhuǎn)歸進行動態(tài)演示，訓(xùn)練學(xué)生的臨床急救思維及技能[10]。

在ECS情景模擬急救教學(xué)過程中，以小組教學(xué)方式，將CBL、PBL教學(xué)方法相結(jié)合，以案例為基礎(chǔ)、以問題為根本、以學(xué)生為中心、以教師為導(dǎo)向[11]，老師僅作為觀察者、評判者及ECS操作者。ECS模擬人教學(xué)創(chuàng)設(shè)了一個“真實”的患者、“真實”的臨床環(huán)境、“真實”的急救氣氛，充分運用了情景教學(xué)、CBL、PBL、TBL等教學(xué)方法，得到了同學(xué)們的肯定[12]，94.77%的學(xué)生認為激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和主動性，優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)方法、希望繼續(xù)開展。87.58%的學(xué)生認為感受到了急救氣氛、增強了急救意識及應(yīng)急應(yīng)變能力，這一項得分較低，可能與同學(xué)們潛意識里知道這是模擬人有關(guān)，高仿真場景真實性與臨床仍有差距[13]。但這并不影響急救臨床思維及技能的培訓(xùn)，93.46%的學(xué)生認為提高了臨床急救技能操作水平，92.16%的學(xué)生認為有利于臨床思維能力的培養(yǎng)。

因2020年上半年采用線上教學(xué)，2016級臨床醫(yī)學(xué)本科班未進行ECS模擬人急救醫(yī)學(xué)教學(xué)，相較進行過ECS模擬人急救教學(xué)的2014級、2015級臨床醫(yī)學(xué)本科班學(xué)生，2016級臨床醫(yī)學(xué)本科班學(xué)生在臨床上第一次參與ICU工作時明顯感到緊張，說明ECS模擬人急救醫(yī)學(xué)教學(xué)可以使學(xué)生適應(yīng)急危重癥的搶救場景，避免在以后的臨床工作中面對患者突發(fā)的病情變化或意外事件時感到緊張而使搶救工作慌亂無序[14]。

此外，ECS模擬人教學(xué)具有以下優(yōu)點：①無風(fēng)險性。因為教學(xué)載體是模擬人，即便操作錯誤，也不會對患者造成醫(yī)療傷害，因而有醫(yī)療環(huán)境無醫(yī)療風(fēng)險；②可重復(fù)操作性；③內(nèi)容的廣泛性。ECS計算機系統(tǒng)可編制各種病例，設(shè)定救治過程中突發(fā)病情變化及應(yīng)對的搶救措施，內(nèi)容涉及內(nèi)、外、婦、兒、急救等學(xué)科[15]；④授課對象的多樣性、授課時間的靈活性。授課對象可以是臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)生也可以是護理專業(yè)的學(xué)生；可以臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)和護理專業(yè)的學(xué)生同時上課，扮演各自的醫(yī)生、護士角色；可以是在校生也可以是在職醫(yī)務(wù)人員。授課時間靈活，不受臨床病例限制。

ECS模擬人教學(xué)，模擬了一個急切的急救環(huán)境，讓學(xué)生感受到了急救氣氛，培養(yǎng)了臨床急救思維，熟練掌握了急救操作技能，適應(yīng)了急救場景，使學(xué)生在今后的實習(xí)、工作中遇到類似的場景時，能更順利地運用所學(xué)知識、技能對患者進行急救處理。