蔣澤順 ，楊正貴 ，李江平 ，韓雪 ，任立芳 ，齊晟宏 ，柳欣沂 ，劉蘭 *

結(jié)核病是由結(jié)核分枝桿菌（Mycobacterium tuberculosis，MTB）引起的慢性呼吸道傳染性疾病，是世界范圍內(nèi)嚴(yán)重危害人類健康的主要公共衛(wèi)生問題［1］。感染MTB后，大部分人以結(jié)核潛伏感染（latent tuberculosis infection，LTBI）的狀態(tài)存在，即MTB感染檢測陽性但沒有活動性結(jié)核病的臨床表現(xiàn)［2］，結(jié)核潛伏性感染者可發(fā)展為活動性結(jié)核而成為傳染源［3］。對于一般人群中的LTBI而言，其一生發(fā)展為結(jié)核病的風(fēng)險為5%～10%，而對于人免疫缺陷病毒（human immunodeficiency viruses，HIV）感染者和獲得性免疫缺陷綜合征（acquired immunodeficiency syndrome，AIDS）患者，這種風(fēng)險每年會達到7%～10%［4-6］。因此，在HIV/AIDS患者中積極地進行LTBI篩查并進行適當(dāng)治療是減少HIV/AIDS患者結(jié)核病發(fā)病率和死亡率的重要舉措［7-8］。目前，對于HIV/AIDS患者LTBI危險因素的研究較少，因此本研究在寧夏回族自治區(qū)銀川市市區(qū)內(nèi)開展現(xiàn)況調(diào)查，通過結(jié)核菌素皮膚試驗（tuberculin skin test，TST）對HIV/AIDS患者進行LTBI篩查，并分析其影響因素，識別高危人群，為HIV/AIDS患者結(jié)核病的防治提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 選取2021年3—8月于寧夏回族自治區(qū)銀川市市區(qū)內(nèi)定點管理單位治療的546例HIV/AIDS患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合HIV陽性診斷標(biāo)準(zhǔn)［9］；（2）年齡18～60歲；（3）患者及家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往結(jié)核或患有活動性肺結(jié)核者；（2）有疫苗過敏史者；（3）患有皮膚病、嚴(yán)重心臟病和腎病者；（4）患有精神疾病患者或溝通困難無法完成問卷者；（5）妊娠期及哺乳期婦女；（6）吸毒人群。本研究已經(jīng)過寧夏回族自治區(qū)第四人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（126400004540028529-01），并且研究對象均已簽署知情同意書。

1.2 調(diào)查方法 由有經(jīng)驗且經(jīng)過培訓(xùn)的調(diào)查員通過現(xiàn)場調(diào)查問卷及查閱患者管理檔案和既往實驗室檢查結(jié)果收集研究對象的一般資料，其中一般人口學(xué)特征包括性別、年齡、民族、學(xué)歷、婚姻狀況、戶口類型、戶口所在地、本地居住時間、家庭人均年收入、職業(yè)類型、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、吸煙情況（吸煙：≥1支/d，并持續(xù)3個月以上）、飲酒情況（飲酒：≥1次/周、≥50 ml/次，并持續(xù)3個月以上）、居住情況；臨床資料主要包括慢性病患病情況、與結(jié)核病患者密切接觸情況、卡介苗接種情況、HIV確診—治療間隔、HIV/AIDS確診時長、抗病毒治療時長、合并其他感染情況、近期（TST前1周內(nèi)）CD4+T淋巴細胞計數(shù)（CD4）以及HIV病毒載量。

1.3 TST檢測及分組 TST是一種以結(jié)核菌素純蛋白衍生物（purified protein derivative，PDD）為抗原誘發(fā)遲發(fā)型超敏反應(yīng)的皮內(nèi)檢測方法［10］，由于其操作簡單、技術(shù)成本低，被廣泛應(yīng)用于結(jié)核高負(fù)擔(dān)國家的LTBI篩查和結(jié)核輔助診斷。目前，對于HIV陽性患者來說，TST硬結(jié)平均直徑≥5 mm，或局部有雙圈、水泡、壞死及淋巴管炎為TST陽性的判斷標(biāo)準(zhǔn)［11］。本研究由各定點管理治療醫(yī)療機構(gòu)的專業(yè)護士對符合要求的研究對象進行皮內(nèi)注射PDD（0.1 ml 5 U TB-PDD，祥瑞，中國北京）試劑，并在48～72 h后對研究對象進行隨訪觀察。具體診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：局部有紅腫硬結(jié)且直徑＜5 mm或無紅腫硬結(jié)者判定為TST陰性；局部有紅腫硬結(jié)且直徑≥5 mm或有水泡或潰爛者判定為TST陽性，即為LTBI患者。根據(jù)TST結(jié)果將546例HIV/AIDS患者分為兩組：TST陰性為非LTBI組（413例），TST陽性為LTBI組（133例）。

1.4 質(zhì)量控制 在本研究進行之前，對各個管理機構(gòu)人員進行任務(wù)分配，并且對其負(fù)責(zé)的部分進行培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容包括注射PDD針管的選擇、劑量、注射部位、操作方式等。在注射PDD過程中，如果研究對象發(fā)生任何異常癥狀，立即采取救治措施；因本次研究對象比較特殊，所以在問卷調(diào)查過程中，調(diào)查員要熟悉問卷中的每一個問題，以患者可以接受的方式進行調(diào)查；保證各項工作高效、高質(zhì)量地完成，每次工作要進行及時記錄和查漏補缺；為每位研究對象建立檔案記錄本，其內(nèi)容包括知情同意書、問卷調(diào)查內(nèi)容信息、各臨床指標(biāo)化驗報告單以及不良反應(yīng)記錄表等，并且由專人保管，做好信息保密工作。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用EpiData 3.1軟件建立數(shù)據(jù)庫并進行數(shù)據(jù)錄入，并采用R 3.6.3軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；非正態(tài)分布的計量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用秩和檢驗；計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗。采用多因素Logistic回歸分析模型（向前逐步回歸法α進入=0.05，α剔除=0.10）分析HIV/AIDS患者LTBI的影響因素；采用R軟件中的rms包建立4個節(jié)點的限制性立方樣條模型，探索HIV/AIDS患者的CD4與LTBI風(fēng)險之間的量效關(guān)系。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 546例HIV/AIDS患者中TST陽性患者為133例，LTBI感染率為24.4%。HIV/AIDS患者的中位年齡為38.0（31.0，49.0）歲，主要以男性（89.4%）、漢族（85.2%）、大學(xué)本科（37.7%）、未婚（48.4%）、城市戶口（72.0%）、本地戶口（74.2%）、本地居住1年以上（94.1%）、家庭人均年收入為5 000～9 999元（49.1%）等人群為主。兩組患者婚姻狀況、吸煙情況、飲酒情況、與結(jié)核病患者密切接觸情況、合并其他感染情況、近期CD4比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表 1。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data of patients living with HIV/AIDS with and without latent tuberculosis infection

2.2 HIV/AIDS患者LTBI影響因素的多因素Logistic回歸分析 以TST結(jié)果為因變量（陰性=0，陽性=1），以2.1中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的婚姻狀況、吸煙情況、飲酒情況、與結(jié)核病患者密切接觸情況、合并其他感染情況以及近期CD4為自變量建立二分類多因素Logistic回歸分析模型（向前逐步回歸法α進入=0.05，α剔除=0.10），變量及賦值見表2。研究結(jié)果顯示，已婚是HIV/AIDS患者發(fā)生LTBI的保護因素（P＜0.05）；吸煙、與結(jié)核病患者有過密切接觸是HIV/AIDS患者發(fā)生LTBI的危險因素（P＜0.05），見表3。

表2 多因素Logistic回歸分析變量賦值表Table 2 Assignment for variables possibly associated with latent tuberculosis infection in patients living with HIV/AIDS included in multivariate Logistic regression analysis

表3 HIV/AIDS患者LTBI影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 3 Multivariate Logistic regression analysis of influencing factors for latent tuberculosis infection in HIV/AIDS patients

2.3 HIV/AIDS患者CD4與LTBI風(fēng)險之間的量效關(guān)系 以LTBI為結(jié)局指標(biāo)、CD4為自變量，通過建立限制性立方樣條模型擬合HIV/AIDS患者CD4與LTBI風(fēng)險之間的量效關(guān)系。根據(jù)最小化信息量準(zhǔn)則（akaike information criterion，AIC）選擇節(jié)點為4的限制性立方樣條模型，結(jié)果顯示，隨著CD4的增加，HIV/AIDS患者的LTBI風(fēng)險呈近似“n”形的非線性關(guān)系（非線性檢驗χ2=11.760，P＜0.001），見圖1a。在此基礎(chǔ)上，通過控制婚姻狀況、吸煙情況、飲酒情況、與結(jié)核病患者密切接觸情況等影響HIV/AIDS患者發(fā)生LTBI的變量，擬合HIV/AIDS患者CD4與LTBI風(fēng)險之間的量效關(guān)系，這種非線性關(guān)系依然存在（非線性檢驗χ2=29.080，P＜0.001），見圖 1b。

圖1 基于限制性立方樣條模型分析HIV/AIDS患者CD4+ T淋巴細胞計數(shù)與LTBI風(fēng)險之間的量效關(guān)系Figure 1 Dose-effect relationship between CD4+ T cell count and latent tuberculosis infection in HIV/AIDS based on the restricted cubic spline model

3 討論

據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）報道，目前全球約有1/4的人感染了MTB［12］，HIV感染是LTBI發(fā)展為活動性結(jié)核病最重要的危險因素［13-14］，反之結(jié)核病也是HIV/AIDS患者的主要死因［4，15-16］。因此在HIV/AIDS患者中積極地進行LTBI篩查和治療對減少HIV/AIDS患者死亡風(fēng)險至關(guān)重要。目前，對于LTBI篩查沒有“金標(biāo)準(zhǔn)”，WHO主要推薦兩種方案［12］，分別是TST和γ干擾素釋放試驗（interferon-gamma release assay，IGRA）。在綜合考慮成本、操作以及地區(qū)等因素的基礎(chǔ)上，本研究選擇TST方案對HIV/AIDS患者進行LTBI篩查，并分析其發(fā)生LTBI的影響因素，為今后HIV/AIDS患者結(jié)核病的預(yù)防性治療提供理論依據(jù)。

本研究結(jié)果顯示，在銀川市市區(qū)內(nèi)546例HIV/AIDS患者中，TST陽性患者133例，陽性率為24.4%，高于黃歡等［17］（18.3%）、CHUKWUDI等［18］（20.0%）的研究結(jié)果，低于 ALADESANMI等［19］（40.6%）、YEN等［20］（42.9%）的研究結(jié)果，與巴西中部地區(qū)22.2%的陽性率［7］較為接近。LIN等［21］總結(jié)了不同地區(qū)HIV感染者中LTBI的流行情況，發(fā)現(xiàn)TST陽性率為3.2%～52.7%，說明不同地區(qū)HIV/AIDS患者的TST陽性率參差不齊，且差別較大。

本研究對HIV/AIDS患者發(fā)生LTBI的影響因素分析發(fā)現(xiàn)，已婚患者發(fā)生LTBI的風(fēng)險是未婚患者的0.544倍。然而HIV/AIDS患者的婚姻狀況與LTBI高度相關(guān)的原因尚不清楚［22］，其原因可能是由于本研究對象比較特殊，已婚患者無論身體狀態(tài)還是心理狀態(tài)均比未婚患者更好，因此發(fā)生LTBI的風(fēng)險更低。本研究結(jié)果顯示，吸煙可增加HIV/AIDS患者LTBI的發(fā)生風(fēng)險。尹詩林等［23］對湘潭農(nóng)村居民LTBI的影響因素研究中發(fā)現(xiàn)，吸煙〔OR=1.68，95%CI（1.46，1.94）〕是當(dāng)?shù)鼐用癜l(fā)生LTBI的影響因素。CHEN等［24］對中國東部地區(qū)HIV感染者的LTBI影響因素研究中也同樣發(fā)現(xiàn)吸煙〔OR=1.83，95%CI（1.59，2.10）〕是導(dǎo)致 LTBI發(fā)生的危險因素，說明吸煙可增加感染MTB的風(fēng)險，本研究與上述研究結(jié)果一致。分析其可能原因：（1）吸煙可損害肺部健康而導(dǎo)致機體免疫力下降；（2）吸煙可抑制肺T細胞產(chǎn)生Ⅱ型干擾素（IFN-γ），增加對MTB的易感性；（3）吸煙也可能損害巨噬細胞對MTB的控制，從而增加LTBI的發(fā)生風(fēng)險。本研究還發(fā)現(xiàn)，與結(jié)核病患者有過密切接觸是HIV/AIDS患者發(fā)生LTBI的危險因素，與相關(guān)研究［14，24-25］結(jié)果一致，其可能原因是結(jié)核病患者容易通過說話、咳嗽、打噴嚏等，將MTB的微滴傳播到空氣中，導(dǎo)致與其有過密切接觸的人群更容易發(fā)生LTBI。

HIV侵入人體后，主要通過損害CD4+T淋巴細胞而使人體免疫力下降，因此CD4是HIV/AIDS患者最重要的免疫指標(biāo)。為進一步探索HIV/AIDS患者CD4與LTBI風(fēng)險之間的關(guān)系，本研究通過建立限制性立方樣條模型來擬合二者之間的量效關(guān)系。結(jié)果顯示，當(dāng)CD4較少時，隨著其不斷升高，HIV/AIDS患者發(fā)生LTBI的風(fēng)險也逐漸增加；當(dāng)CD4超過一定數(shù)量時，HIV/AIDS患者發(fā)生LTBI的風(fēng)險又逐漸降低，整體呈“n”形的量效關(guān)系。黃歡等［17］將HIV感染者的CD4分為＜200 個/μl、200～350 個 /μl、350～500 個 /μl和 ＞500 個 /μl四組，TST陽性率分別為10.0%、16.2%、27.3%、16.4%，整體陽性率呈“先增加，后降低”的趨勢，本研究結(jié)果與之相似。分析其原因可能是由于HIV感染者免疫功能低下，細胞免疫和變態(tài)反應(yīng)受到抑制，TST反應(yīng)減弱甚至無反應(yīng)，導(dǎo)致陽性率較低［26］，而后隨著CD4不斷增加，其診斷的靈敏度也不斷增高，當(dāng)CD4達到正常人群水平范圍時，隨著免疫力的升高，其感染MTB的風(fēng)險也逐漸降低，TST陽性率又逐漸下降，即發(fā)生LTBI的風(fēng)險逐漸降低。MIYAHARA等［27］發(fā)現(xiàn)泰國某地區(qū)HIV感染者的TST陽性率為17.2%低于本研究的24.4%，其研究人群CD4中位數(shù)為249.0個/μl也低于本研究的592.0個/μl。本研究結(jié)果也很好地解釋了不同地區(qū)HIV/AIDS患者TST陽性率參差不齊的問題，可能是由于不同地區(qū)研究對象的CD4水平不同而導(dǎo)致TST陽性率差別較大。

綜上所述，本研究通過TST對銀川市市區(qū)內(nèi)HIV/AIDS患者進行LTBI篩查并分析其危險因素，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，未婚、吸煙以及與結(jié)核病患者密切接觸是HIV/AIDS患者發(fā)生LTBI的危險因素。對于定點管理單位醫(yī)生來說，應(yīng)重點關(guān)注HIV/AIDS患者中未婚、吸煙以及與結(jié)核病患者密切接觸的人群，定期對其進行LTBI篩查并積極開展健康教育，宣傳結(jié)核病對HIV/AIDS患者的危害性，為減少HIV/AIDS患者結(jié)核病的發(fā)生進而降低其死亡率提供一定的預(yù)防指導(dǎo)和臨床診治。同時，本研究將CD4作為連續(xù)性變量，通過建立限制性立方樣條模型擬合其與LTBI發(fā)生風(fēng)險之間的非線性關(guān)系，發(fā)現(xiàn)TST對重度免疫缺陷患者LTBI的診斷靈敏度較低，對HIV/AIDS患者進行LTBI篩查具有指導(dǎo)價值。但本研究也存在一定的局限性：首先，問卷調(diào)查部分，研究對象可能存在回憶偏倚；其次，研究人群較為特殊，排除的人數(shù)較多，研究對象不是所有銀川市市區(qū)內(nèi)的HIV/AIDS患者，存在一定的選擇偏倚。

作者貢獻：蔣澤順負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)分析和論文撰寫；楊正貴負(fù)責(zé)文章構(gòu)思與設(shè)計及論文撰寫；李江平負(fù)責(zé)統(tǒng)計方法的整體把關(guān)和方案設(shè)計；韓雪、任立芳為本次試驗的開展提供專業(yè)技術(shù)支持；齊晟宏、柳欣沂負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)的收集和整理；劉蘭指導(dǎo)論文的撰寫，負(fù)責(zé)質(zhì)量控制及審校，對文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。