任金霞 ，駱雷鳴

心血管疾病是全球范圍內(nèi)導(dǎo)致人類死亡的主要疾病之一，近幾十年來，人們試圖通過干預(yù)可控的心血管危險(xiǎn)因素降低心血管疾病的發(fā)生，并盡可能減少心血管疾病患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)。改善生活方式可以規(guī)避部分誘發(fā)心血管疾病的危險(xiǎn)因素，因此已成為防治心血管疾病的重要途徑之一，其中酒精與心血管疾病的關(guān)系越來越受到重視。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為酒精攝入對心血管系統(tǒng)的影響具有雙向性，其實(shí)際影響結(jié)果主要取決于飲酒方式、飲酒量和酒精飲料類型等，且已為公眾所普遍接受，病例對照研究和薈萃分析也表明，酒精與心血管疾病發(fā)病和死亡間存在“U”型或“J”型曲線關(guān)系［1］，即與從不飲酒者相比，少到中等量飲酒者（女性每日攝取純酒精 ≤ 1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)量，男性每日攝取純酒精 ≤ 2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)量，1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)量=12～15 g純酒精）可降低其心血管事件和死亡風(fēng)險(xiǎn)，而過量飲酒者（每日攝取純酒精 ＞ 2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)量）則會(huì)對心血管系統(tǒng)造成嚴(yán)重危害。有研究顯示過量飲酒已成為世界人口死亡的重要原因［2］，因而有關(guān)上述傳統(tǒng)觀念正確性的爭論愈演愈烈。本文通過總結(jié)酒精飲料對人類健康影響的最新研究成果，探討飲酒與心血管疾病間的關(guān)系，旨在為未來臨床預(yù)防心血管疾病提供更多參考。

1 本文文獻(xiàn)檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索PubMed、中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)，檢索時(shí)間設(shè)定為1985年1月至2022年5月，中文檢索詞包括“心血管系統(tǒng)”“酒精性飲料”“‘J’型曲線效應(yīng)”“爭論”；英文檢索詞包括“Cardiovascular system”“Alcoholic beverages”“‘J’curve effect”“Debates”。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）以飲酒對心血管系統(tǒng)、全身系統(tǒng)影響的相關(guān)研究及進(jìn)展為主題；（2）以前瞻性隊(duì)列研究、回顧性隊(duì)列研究、隨機(jī)對照試驗(yàn)（RCT）及部分橫斷面研究為主要研究類型；（3）較高質(zhì)量的期刊文章。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）與本文主題無關(guān)；（2）樣本量小、質(zhì)量較差、發(fā)表時(shí)間＜1985年；（3）無法獲得全文。根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，最終納入相關(guān)文獻(xiàn)55篇。

2 酒精攝入量評估及推薦攝入量

《2015—2020年美國居民膳食指南》［3］建議，女性每日飲酒不超過1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)量，男性每日飲酒不超過2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)量，且飲酒者的酒精攝入量應(yīng)以每日攝入的純酒精克數(shù)或標(biāo)準(zhǔn)量的酒精飲料來評價(jià)。1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)量的酒精飲料含12～15 g純酒精，相當(dāng)于100～125 ml 12% 酒精含量的飲料、240～300 ml 5% 酒精含量的啤酒或30.0～37.5 ml 40% 酒精含量的烈性酒。除自我報(bào)告酒精攝入量之外，尿乙基葡萄糖醛酸檢測也用于長期大量飲酒者的篩查和評估手段，且尿乙基葡萄糖醛酸也與心血管疾病密切相關(guān)［4］。

捷克共和國國家公共衛(wèi)生研究所推薦的“低風(fēng)險(xiǎn)”酒精攝入量為：女性每日攝取純酒精不超過16 g （相當(dāng)于1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)量的酒精飲料)，男性每日攝取純酒精不超過24 g［5］。該研究所建議，飲酒者每周至少2 d不飲酒，且狂飲時(shí)純酒精攝入量不建議超過40 g（少于2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)量），一般不鼓勵(lì)普通人群積極飲酒?？耧嬍侵敢环N單次、短時(shí)間攝取純酒精超4～5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)量的飲酒方式，調(diào)查顯示美國有超 3 800萬的成年人有過狂飲記錄［6］。

3 全球飲酒現(xiàn)狀及對人類健康的影響

世界衛(wèi)生組織（WHO）《全球酒精狀況報(bào)告（2021）》［1］指出，當(dāng)今世界有超過23億的人口（年齡 ＞ 15歲）存在飲酒行為。飲酒者每年消耗純酒精量超350億升，相當(dāng)于每名飲酒者每日攝入含3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)量的酒精飲料，超過了推薦攝入量。現(xiàn)有研究表明，過量飲酒易誘發(fā)頑固性高血壓、非缺血性擴(kuò)張型心肌病、心房顫動(dòng)和卒中（缺血性和出血性），已成為15～59歲男性心血管疾病的主要誘因或死因之一，并且在造成美國人口早死的數(shù)個(gè)原因中，過量飲酒是僅次于吸煙和肥胖的第三大主因［2］。據(jù)估計(jì)，每年有200萬的70歲以下人口死亡原因與酒精相關(guān)［1］。酒精對飲酒者帶來多方面的損害，能誘發(fā)飲酒者出現(xiàn)酗酒（指長期大劑量攝入酒精飲料。標(biāo)準(zhǔn)：男性每日攝取純酒精 ＞ 60 g，女性每日攝取純酒精 ＞ 40 g）［7］甚至酒精成癮（指在酒精和遺傳易感性的共同作用下，以神經(jīng)系統(tǒng)損害為主的復(fù)雜行為綜合征，表現(xiàn)為無控制性的持續(xù)、大量飲酒）等，數(shù)據(jù)表明有4% 的成年人酒精成癮［2］。

酒精是公認(rèn)的致畸劑［8］，具有遺傳毒性和致癌性［9-10］，可經(jīng)多途徑造成飲酒者機(jī)體受損。酒精還具有肝毒性［11］、神經(jīng)毒性［2］及對其他系統(tǒng)的毒性作用［12］。飲酒會(huì)增加感染性疾病的傳染性，如艾滋病、結(jié)核病、肺炎等［13］。多數(shù)情況下，酒精損害的“劑量-效應(yīng)”曲線以“0攝入”為起點(diǎn)向上逐漸增加，部分“劑量-效應(yīng)”曲線則呈指數(shù)形式增長，說明隨著攝入量的增加，酒精造成的影響也隨之增大［14］。目前全球飲酒者的平均每日酒精攝入量超過公認(rèn)致癌物風(fēng)險(xiǎn)閾值約10 000 倍［10］，一項(xiàng)全球范圍內(nèi)針對飲酒與腫瘤關(guān)聯(lián)的流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，少到中等量飲酒、中等量飲酒（4個(gè)標(biāo)準(zhǔn)量 ≥ 每日攝取純酒精 ＞ 2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)量）、大量飲酒（每日攝取純酒精 ＞ 4個(gè)標(biāo)準(zhǔn)量）分別與4.0%、13.9%和46.7% 的新發(fā)惡性腫瘤相關(guān)［15］，說明大量飲酒已經(jīng)造成了嚴(yán)重后果。

4 酒精對心血管疾病的整體影響

酒精與心血管疾病間存在著復(fù)雜，甚至是矛盾的關(guān)系，也因此一直受到臨床的廣泛關(guān)注。酒精對心血管系統(tǒng)的影響一般包括增加心血管風(fēng)險(xiǎn)和引發(fā)一系列心血管疾?。?6］。有研究發(fā)現(xiàn)，酒精呈現(xiàn)出低劑量的心血管保護(hù)效應(yīng)和大劑量的毒性效應(yīng)特征，即少到中等量飲酒可能具有抗缺血和減少血栓事件的效果［17］，每隔1 d飲用1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)量的酒精飲料可改善患者預(yù)后情況［16］。

近年來有關(guān)二者關(guān)系的流行病學(xué)研究報(bào)道較為豐富，基于現(xiàn)有流行病學(xué)調(diào)查、系統(tǒng)回顧和薈萃分析，主流觀點(diǎn)認(rèn)為酒精攝入量與心血管風(fēng)險(xiǎn)呈雙向效應(yīng)的非線性關(guān)系，即“J”或“U”型曲線關(guān)系［1］。酒精攝入量與心血管系統(tǒng)損害之間形成一條“J”型曲線關(guān)系，曲線上的最低點(diǎn)（少到中等量飲酒）對應(yīng)于最佳酒精暴露量，可能對心臟起到保護(hù)作用，而大量飲酒或狂飲則導(dǎo)致不良事件和死亡風(fēng)險(xiǎn)增加。一項(xiàng)為評價(jià)酒精成癮與心房顫動(dòng)、心肌梗死（MI）和充血性心力衰竭（CHF）的關(guān)系，納入了14 727 591例21歲以上加州居民的縱向分析研究顯示，被調(diào)查人群中有1.8%存在酒精成癮；調(diào)整多變量后，酗酒與心房顫動(dòng)、MI、CHF風(fēng)險(xiǎn)增加密切相關(guān)［18］，酒精成癮的歸因風(fēng)險(xiǎn)與其他可修飾危險(xiǎn)因素有相似的貢獻(xiàn)權(quán)重，因此減少酒精成癮可降低心血管疾病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。

4.1 飲酒與心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的“J”型曲線關(guān)系及影響因素 英國一項(xiàng)納入200萬例受試者的研究發(fā)現(xiàn)，不飲酒者發(fā)生不穩(wěn)定型心絞痛、心肌梗死和突發(fā)冠心病死亡、心力衰竭（HF）、周圍血管病及腹主動(dòng)脈瘤的風(fēng)險(xiǎn)比中等量飲酒者更高；大量飲酒者的未預(yù)期的冠狀動(dòng)脈相關(guān)死亡、HF、心搏驟停、一過性腦缺血發(fā)作、缺血性卒中、腦出血及周圍動(dòng)脈疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增高，但心肌梗死或穩(wěn)定型心絞痛發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)比不飲酒者及中等量飲酒者更低［19］。另有研究表明，少到中等量飲酒與冠心病、2型糖尿病、HF、卒中及全因死亡風(fēng)險(xiǎn)下降相關(guān)，大量飲酒會(huì)增加心血管疾病和死亡風(fēng)險(xiǎn)［20］，表明飲酒水平與心血管疾病初始表現(xiàn)間存在著雙向關(guān)聯(lián)。

一項(xiàng)持續(xù)隨訪6年的多中心隨機(jī)臨床研究納入了年齡 ＞ 15歲、存在心血管風(fēng)險(xiǎn)的7 800例受試者，結(jié)果顯示每日攝入15 g酒精的受試者在非致命性MI、非致命性缺血性卒中、心絞痛住院、冠狀動(dòng)脈/頸動(dòng)脈血運(yùn)重建、總死亡及新發(fā)糖尿病的復(fù)合終點(diǎn)事件風(fēng)險(xiǎn)，比從不飲酒的受試者下降了15%［21］。病例對照研究和薈萃分析顯示，酒精與心血管疾病發(fā)病和死亡間存在“U”型或“J”型曲線關(guān)系。可見對心血管系統(tǒng)來說，少到中等量飲酒具有一定的保護(hù)性作用，而大劑量則會(huì)起到損害作用［22］。另一項(xiàng)研究也表明酒精攝入與心血管疾病發(fā)病和死亡存在 “J” 型曲線關(guān)系，且不飲酒、過量飲酒與中等量飲酒比較，全部/致命心血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)相對更高，全因死亡風(fēng)險(xiǎn)增加［19］。

酒精攝入與缺血性心臟病、缺血性卒中在“劑量-效應(yīng)”曲線中呈“J”型曲線關(guān)系［1］，即酒精攝入量增加可能對心血管系統(tǒng)具有雙向效應(yīng)，但若要對酒精與心血管風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系進(jìn)行精確評價(jià)，還需考慮酒精攝入量、飲酒模式和酒精飲料類型等影響因素，并控制其他混雜因素［23］。并且不僅是酒精本身，與不飲酒、過量飲酒相對應(yīng)的其他因素，如體能鍛煉、社會(huì)地位、心理適應(yīng)、環(huán)境等，也可能影響到患者預(yù)后。一項(xiàng)評價(jià)飲酒與心血管健康（CVH）評分間關(guān)系的橫斷面調(diào)查，納入了1 773例25～64歲無心血管疾病史的受試者，比較不同飲酒類型與心血管危險(xiǎn)因素、CVH指標(biāo)〔即體質(zhì)指數(shù)（BMI）、健康飲食、體力活動(dòng)水平、吸煙史、血壓、空腹血糖和總膽固醇〕和CVH評分間的關(guān)系，結(jié)果發(fā)現(xiàn)飲酒與CVH間的關(guān)系和飲酒量、飲酒模式及酒精飲料類別有關(guān)［24］。該研究還發(fā)現(xiàn)，與不飲酒者相比，大量飲酒者更容易合并吸煙、舒張壓升高、空腹血糖升高、三酰甘油（TG）及低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平升高等特點(diǎn)，且只喝葡萄酒的飲酒者比只喝啤酒的飲酒者有更好的CVH，說明飲酒降低部分心血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的效果還會(huì)受地域、生活習(xí)慣等因素影響。

4.2 不支持飲酒與心血管風(fēng)險(xiǎn)“J”型曲線觀點(diǎn)的根據(jù)

有研究者認(rèn)為，雖然最佳酒精暴露量（即“J”型曲線最低點(diǎn)處對應(yīng)的酒精攝取量）可能對心臟起到保護(hù)作用，然而若要讓飲酒者在實(shí)際生活中將飲酒量持續(xù)保持在“J”型曲線的最低點(diǎn)并不現(xiàn)實(shí)，并且此“J”型曲線效應(yīng)的證據(jù)質(zhì)量也不理想，還需臨床RCT來驗(yàn)證，另外盡管倡導(dǎo)飲酒適量，但因酒精具有成癮性，管控也較為困難［25］。因此通過飲酒預(yù)防心血管疾病的方法，其可操作性有待提高。

部分流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果并不支持“小劑量飲酒對心血管系統(tǒng)能起到保護(hù)作用”的說法［26］，目前也尚無RCT證實(shí)少到中等量飲酒對心臟有保護(hù)作用，因此需重新評價(jià)少到中等量飲酒對心血管系統(tǒng)收益和風(fēng)險(xiǎn)比的爭論。近年來流行病學(xué)研究常利用遺傳數(shù)據(jù)，確定酒精暴露量與不同終點(diǎn)間的因果關(guān)系，稱為孟德爾隨機(jī)研究。孟德爾隨機(jī)研究使用遺傳變異替代飲酒，可作為判斷因果關(guān)系的手段。

ALDH2-rs671和ADH1B-rs1229984是能夠影響機(jī)體酒精代謝的2個(gè)常見遺傳變異基因。乙醛是乙醇在人體內(nèi)代謝的中間產(chǎn)物，ALDH2-rs671變異（僅在東亞人群中常見）會(huì)大幅減緩機(jī)體對乙醛的降解能力，引起乙醛蓄積，該變異基因攜帶者在飲酒后很快會(huì)出現(xiàn)臉紅、頭暈、嚴(yán)重不適等癥狀，因此會(huì)自覺減少飲酒行為，并逐漸養(yǎng)成少飲酒或不飲酒的習(xí)慣；ADH1B-rs1229984變異可加速酒精轉(zhuǎn)化為乙醛，也會(huì)引起乙醛蓄積，該變異基因攜帶者同樣會(huì)減少酒精攝入。一項(xiàng)納入261 991例歐洲人（包括20 259例冠心病患者和10 164例卒中患者）的孟德爾隨機(jī)研究薈萃分析研究發(fā)現(xiàn)，ADH1B-rs1229984等位基因攜帶者的每周飲酒量比非攜帶者少17.2%，且該類攜帶者酗酒率低、戒酒率高，冠心病患病率低，缺血性卒中發(fā)生率低，而ADH1B-rs1229984 A等位基因變異的保護(hù)性關(guān)聯(lián)與飲酒類型無關(guān)［27］。該研究提示，減少酒精攝入量對少到中等量飲酒者的CVH有益，因基因突變所致攜帶者酒精攝取減少，降低了攜帶者的心血管疾病及冠心病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，有利于CVH，而少到中等量飲酒有可能損害CVH，因此有觀點(diǎn)認(rèn)為只要飲酒就會(huì)增加心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)，“J” 型曲線效應(yīng)實(shí)則并不存在。不過該研究同時(shí)發(fā)現(xiàn)飲酒量增加與MI風(fēng)險(xiǎn)下降也具有相關(guān)性。

東亞地區(qū)一項(xiàng)持續(xù)隨訪10年的前瞻性研究納入了512 715例成年人，其中包括161 498例ALDH2-rs671和ADH1B-rs1229984基因變異者［28］。該研究發(fā)現(xiàn)，有33.0% 的男性受試者飲酒且主要飲用烈性酒，僅有2.0%的女性受試者飲酒。男性受試者每日攝入1～2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)量的酒精，與從不喝酒者或酗酒者相比，其心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更低。男性受試者的飲酒量與缺血性卒中、腦出血和急性MI的發(fā)病呈“U”型關(guān)聯(lián)。基因型預(yù)測男性平均酒精攝入量變異很大（0～4 個(gè)標(biāo)準(zhǔn)量），但與心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)間無任何“U”型關(guān)聯(lián)；基因型預(yù)測的平均酒精攝入量（280 g/周）與卒中風(fēng)險(xiǎn)呈對數(shù)持續(xù)線性正相關(guān)，與缺血性卒中相比，出血性卒中風(fēng)險(xiǎn)更高（RR=1.58）；基因型預(yù)測的平均酒精攝入量與MI風(fēng)險(xiǎn)無明顯相關(guān)性（RR=0.96）。上述結(jié)果表明，女性中長期飲酒者少，基因型不能預(yù)測平均酒精攝入水平；酒精攝入量和男性基因型預(yù)測酒精攝入量呈正相關(guān)（P＜0.0001）；適度飲酒對卒中的保護(hù)作用在很大程度上是非因果性的，飲酒反而會(huì)增加血壓和卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。飲酒對MI風(fēng)險(xiǎn)的凈效應(yīng)影響微弱，可能因?yàn)轱嬀茖τ贛I存在保護(hù)和損害的雙向影響，兩者作用相互抵消因而最終表現(xiàn)為中性結(jié)果［28］。

WHO下調(diào)了危險(xiǎn)飲酒標(biāo)準(zhǔn)，一項(xiàng)研究證明該項(xiàng)舉措有效降低了飲酒引發(fā)的多種不良轉(zhuǎn)歸的風(fēng)險(xiǎn)［29］。該研究納入了1 058例極高危和高危飲酒者進(jìn)行兩個(gè)階段的隨訪評價(jià)，結(jié)果顯示通過更嚴(yán)格地限制飲酒量，可使極高危、高危飲酒者的心血管疾病發(fā)病率明顯下降，但非高危飲酒者受益狀況不明顯。因此遵循WHO的建議，嚴(yán)格限制并減少飲酒量可有效降低極高危和高危飲酒者患心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)，而少量飲酒對預(yù)防心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的效果并不明顯。

路德維希港風(fēng)險(xiǎn)與心血管健康（LURIC）研究納入了3 316例接受冠狀動(dòng)脈造影的患者進(jìn)行跟蹤隨訪（平均隨訪9.9年），以評價(jià)飲酒對全因死亡和心血管死亡的影響。研究期間共死亡995例患者，其中622例死因?yàn)樾难芗膊　Ｕ{(diào)整年齡和性別后，飲酒量最高組的死亡風(fēng)險(xiǎn)明顯增加（HR=1.59），飲酒量最低組的死亡風(fēng)險(xiǎn)降低（HR=0.75）。調(diào)整心血管危險(xiǎn)因素后，從不飲酒者和少量飲酒者間的風(fēng)險(xiǎn)差異不再明顯。LURIC研究發(fā)現(xiàn)，在未經(jīng)調(diào)控的初步分析中，飲酒量極高者的總死亡率和心血管死亡率均明顯增加。與飲酒量較低者相比，從不飲酒者的總死亡率和心血管死亡率略有增加，呈“J”型曲線關(guān)系。然而，當(dāng)調(diào)控心血管危險(xiǎn)因素后，少量飲酒者的風(fēng)險(xiǎn)降低并不明顯［30］。因此該研究結(jié)果并未表明在中、高心血管風(fēng)險(xiǎn)的人群隊(duì)列中，少量飲酒對健康有明顯益處。

一項(xiàng)前瞻性城鄉(xiāng)流行病學(xué)（PURE）研究納入了21個(gè)國家共155 722例受試者，評估了14個(gè)潛在可控性危險(xiǎn)因素與心血管疾病及死亡的關(guān)系，結(jié)果顯示可控性危險(xiǎn)因素對心血管疾病和死亡的貢獻(xiàn)高達(dá)70%；研究人群的飲酒比例為29%，高收入國家的飲酒率更高［31］。另一項(xiàng)兩變量孟德爾隨機(jī)研究入選了120多萬研究對象，但未能證明飲酒對心血管疾病和預(yù)后具有保護(hù)作用，且發(fā)現(xiàn)在平均飲酒水平上，增加1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)量的酒精飲料的行為與收縮壓、出血性卒中和心房顫動(dòng)呈正相關(guān)，并在多變量分析中得到了驗(yàn)證［32］，攝入酒精還與心血管疾病和全因死亡有關(guān)，多變量分析未能證實(shí)攝入酒精與MI的正相關(guān)關(guān)系，兩變量分析也未發(fā)現(xiàn)酒精對心血管疾病的保護(hù)作用，表明任何水平的酒精攝入量都對心臟代謝有害且無益，故不應(yīng)將中等量飲酒作為健康飲食和生活方式的推薦。

更多證據(jù)表明，以往研究發(fā)現(xiàn)的少到中等量飲酒對心血管系統(tǒng)起到保護(hù)作用的情況，可能與受試者在研究期間其他生活方式發(fā)生改變有關(guān)，而非飲酒本身［33］。一項(xiàng)針對1 930 000例受試者的大規(guī)模人群隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，較大量的酒精攝入雖可降低首發(fā)急性MI風(fēng)險(xiǎn)，但同時(shí)會(huì)增加患者罹患其他心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)，包括突發(fā)冠狀動(dòng)脈性死亡、HF、心搏驟停、一過性腦缺血發(fā)作、缺血性卒中、腦出血和周圍血管病及全因死亡。上述研究表明少到中等量飲酒能夠降低心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)，但并不能涵蓋所有心血管疾?。?9］。一項(xiàng)來自美國的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，少到中等量飲酒與白種人飲酒者的全因死亡下降相關(guān)，黑種人的全因死亡并未改變，推測酒精能否發(fā)揮心血管保護(hù)性效應(yīng)可能與種族有關(guān)［34］。有關(guān)中國人和印度人的少到中等量飲酒情況的數(shù)項(xiàng)研究［20，35-36］也未能證實(shí)酒精具有心臟保護(hù)作用。一項(xiàng)納入了59 312例受試者并隨訪30年的隊(duì)列研究，也未能證明酒精攝入量與全因死亡間存在“J”型曲線關(guān)系，并且發(fā)現(xiàn)長期飲酒者的全因死亡和癌癥死亡風(fēng)險(xiǎn)增加［37］。另有一項(xiàng)超過120萬受試者參與的研究未發(fā)現(xiàn)基因預(yù)測的飲酒量具有改善心血管預(yù)后的心臟保護(hù)作用，但發(fā)現(xiàn)其可升高高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、降低TG和升高收縮壓水平［33］。

4.3 飲酒與心血管風(fēng)險(xiǎn)的動(dòng)態(tài)效應(yīng) 飲酒后，酒精對人體可產(chǎn)生即時(shí)和長期兩種不同效應(yīng)。一項(xiàng)入選23項(xiàng)研究、29 457例受試者的薈萃分析評價(jià)了酒精攝入與隨后數(shù)小時(shí)和數(shù)日內(nèi)心血管事件（MI、缺血性卒中和出血性卒中）的相對風(fēng)險(xiǎn)，結(jié)果顯示，適量（2～4個(gè)標(biāo)準(zhǔn)量）飲酒后，受試者發(fā)生心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)在短時(shí)間內(nèi)升高，但于24 h后下降，MI和出血性卒中風(fēng)險(xiǎn)也降低了30%，并在1周內(nèi)仍具有預(yù)防缺血性卒中的作用；而在大量飲酒后（6～9個(gè)標(biāo)準(zhǔn)量），受試者心血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)自第2天起便明顯升高，且持續(xù)1周［38］。表明飲酒后心血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)會(huì)即刻升高，但只有在大量飲酒才會(huì)出現(xiàn)心血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)升高且持續(xù)時(shí)間超24 h的現(xiàn)象。

5 不同酒精飲料對心血管疾病的影響

1986年，KEYS等［39］首次確定了地中海飲食的特點(diǎn)，并強(qiáng)調(diào)堅(jiān)持地中海飲食模式，能在降低心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)上比傳統(tǒng)的西式飲食模式效果明顯。地中海飲食模式提倡大量攝入蔬菜、水果、堅(jiān)果、全谷物、海產(chǎn)品（特別是魚類）、家禽和橄欖油，并可飲用少到中等量的葡萄酒，且提倡在進(jìn)餐時(shí)飲用［40］。該模式現(xiàn)已成為最受學(xué)術(shù)界及指南推薦的科學(xué)飲食模式之一，可有效降低心血管疾病、2型糖尿病、認(rèn)知障礙、特定部位惡性腫瘤及全因死亡風(fēng)險(xiǎn)［40-41］。

法國人常攝入大量含飽和脂肪酸的食物，但冠心病的發(fā)病率和死亡率卻很低，即所謂“法國悖論”。有理論認(rèn)為與法國人堅(jiān)持長期引用少至中等量的紅酒有關(guān)［42］。紅酒中多種生物活性成分已被證明對心血管系統(tǒng)有益，如多酚類化合物中的白藜蘆醇不但能通過發(fā)揮抗氧化特性起到預(yù)防心血管疾病的作用，還能對高血壓、血脂異常等產(chǎn)生有益影響并降低不良心血管事件（如MI、缺血性卒中和HF）風(fēng)險(xiǎn)［43］，也能改善胰島素敏感性和內(nèi)皮功能［44］，因而在預(yù)防冠心病、抗高血壓、抗糖尿病中的作用最強(qiáng)［45］。也有學(xué)者認(rèn)為白藜蘆醇可通過抑制細(xì)胞內(nèi)鈣釋放和病理性信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)，進(jìn)而發(fā)揮抗心律失常效果［46］。一項(xiàng)計(jì)算機(jī)輔助菌株篩選與發(fā)展工程（CASCADE）的研究將224例受試者隨機(jī)分配了150 ml礦泉水、150 ml白葡萄酒或150 ml紅酒，囑受試者每日晚餐時(shí)飲用，并持續(xù)2年［47］。研究顯示，其他類型酒精飲品收益均弱于紅酒。因此葡萄酒，特別是紅葡萄酒對糖尿病患者的安全性更佳，并可有效降低心血管代謝風(fēng)險(xiǎn)。

上述研究雖表明少到中等量的飲酒方式有益于CVH，但受益程度也與酒精飲料的類型有關(guān)，如啤酒中的非酒精化合物（山奈酚、槲皮素、酪醇和酚酸）具有抗氧化、抗炎和擴(kuò)張血管活性等，并可改善內(nèi)皮功能和壓力波反射［48］。一項(xiàng)比較紅酒與伏特加的隨機(jī)交叉研究顯示，伏特加可升高載脂蛋白A1（抗動(dòng)脈粥樣硬化分子）水平［49］，表明部分白酒也具有抗心血管疾病功效。

6 流行病學(xué)研究方法及局限性

酒精攝入量記錄不準(zhǔn)是進(jìn)行飲酒相關(guān)研究時(shí)不可忽視的問題。迄今為止，多數(shù)流行病學(xué)研究依賴于基線時(shí)患者自我報(bào)告的酒精攝入量，并假設(shè)酒精攝入量在基線前后階段均保持不變。然而多數(shù)人的實(shí)際情況并非如此，尤其是酗酒者的酒精攝入報(bào)告，只有終生不飲酒人的酒精攝入量保持恒定（始終為零）［16，47］。

混雜因素較多、干擾較大是進(jìn)行相關(guān)研究所面臨的一大難題。流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，不僅是生物學(xué)特征的不同，社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位的不同也能干擾酒精對心血管疾病的影響［49］。飲酒的綜合評價(jià)與心血管疾病及轉(zhuǎn)歸存在著復(fù)雜聯(lián)系。若要研究酒精與缺血性心臟病間的關(guān)系，需嚴(yán)格控制各種潛在的干擾和混雜因素，如區(qū)分終生不飲酒、先前飲酒及偶發(fā)性豪飲等不同的飲酒模式。然而目前仍缺乏飲酒對各種心血管疾病終點(diǎn)長期影響的大規(guī)模RCT。

目前關(guān)于飲酒與健康的研究多為流行病學(xué)調(diào)查、前瞻性隊(duì)列研究及回顧性隊(duì)列研究，部分研究結(jié)論缺乏說服力，不足以得出肯定結(jié)論，故存在意見分歧和爭論。有研究者試圖控制可能影響研究結(jié)果的非隨機(jī)、非干預(yù)性因素及其他混雜因素的影響，因此采用了孟德爾隨機(jī)法。孟德爾隨機(jī)法是遺傳流行病學(xué)的研究方法，其以基因型為工具變量，可以模擬RCT，比傳統(tǒng)觀察性流行病學(xué)方法具有更高的科學(xué)性，因果推斷的強(qiáng)度更強(qiáng),且可行性好，有研究者建議將孟德爾隨機(jī)法研究改稱為遺傳工具變量分析，然而該方法受制于工具變量分析的一些缺陷，以及其遺傳基礎(chǔ)的特定局限性，所以在飲酒和心血管疾病關(guān)系的判斷上仍要小心謹(jǐn)慎［50］。

華人飲酒問題（CAGE）問卷是用于快速篩查某人是否酗酒的測試工具，一項(xiàng)為期11年的隊(duì)列研究使用CAGE問卷對納入的10 728名受試者進(jìn)行調(diào)查［51］。研究發(fā)現(xiàn)，評估酒精使用障礙的4項(xiàng)CAGE問卷評分與酒精攝入量和死亡率均呈正相關(guān)。調(diào)控影響因素后，CAGE問卷評分為3分和4分的受試者與評分為0分的受試者比較，其心血管疾病危險(xiǎn)比為2.19和2.79，與致命性心血管疾病關(guān)聯(lián)性更強(qiáng)，提示CAGE問卷評分與發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)之間存在強(qiáng)烈的分級(jí)關(guān)聯(lián)，可被作為識(shí)別心血管疾病高危人群的重要工具。

7 小結(jié)

生活方式危險(xiǎn)因素的綜合評估和干預(yù)措施的實(shí)施是心血管疾病防治的基石。酒精攝入量、酒精飲料類型、個(gè)體遺傳學(xué)差異均與預(yù)后相關(guān)。目前，低至中度酒精攝入對心血管的影響仍然存在爭議，并且各自支持的證據(jù)也有一定的說服力。其原因涉及多個(gè)方面，包括種族（白種人、黑種人、黃種人）、遺傳變異、酒精攝入量及類型、飲酒方式的差別，以及回顧性隊(duì)列研究中混雜因素的控制差別，特別是缺乏大型前瞻性RCT的驗(yàn)證。關(guān)于適度飲酒的考慮，盡管流行病學(xué)研究表明飲酒與多種疾病之間存在高度關(guān)聯(lián)，但還沒有RCT揭示其因果關(guān)系［52］。

截至目前，飲酒量、飲酒方式和酒精飲料類型與心血管風(fēng)險(xiǎn)及總體健康間的關(guān)系仍是需要繼續(xù)研究和討論的一個(gè)話題［53］。目前觀點(diǎn)認(rèn)為，酗酒、大量飲酒一定不利于全身及CVH。對于已經(jīng)飲酒的人來說，飲酒量控制在低水平更好。對于存在缺血性心血管疾病的患者，少到中等量飲酒有可能有助于降低血栓性疾病風(fēng)險(xiǎn)。對于尚未飲酒者，特別是年輕人來說，也不必通過飲酒的方式來降低心血管風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)既往研究結(jié)果，建議將酒精攝入上限下調(diào)為每周100 g以下（相當(dāng)于每周7～10個(gè)標(biāo)準(zhǔn)量的酒精飲料），此時(shí)不會(huì)增加全因死亡風(fēng)險(xiǎn)，不過可能會(huì)降低心血管風(fēng)險(xiǎn)。中老年人可接受上述飲酒方式，但應(yīng)除外年輕人、孕婦、成癮者、心律失?；颊?、肝病患者、胰腺疾病患者及胃腸道或乳腺癌高風(fēng)險(xiǎn)患者［54］。地中海飲食將適度飲酒與科學(xué)飲食相結(jié)合，可作為健康飲酒模式的推薦范例。葡萄酒（尤其是紅葡萄酒）的多酚含量很高（可水解單寧、白藜蘆醇等），在許多研究中已被證實(shí)對健康有益，但與其他酒精飲料相比，其優(yōu)勢尚未得到充分證明［55］。

綜上所述，飲酒對于CVH的影響，特別是少到中等量飲酒是否有益，即在飲酒量與心血管不良終點(diǎn)事件間是否存在“劑量-效應(yīng)”的“J”型或“U”型曲線關(guān)系，因研究對象的種族、生活地域、文化傳統(tǒng)、飲酒方式、酒精飲料類型差異，其他混擾因素的影響及研究方法的局限性，結(jié)果可能存在差異或矛盾。盡管如此，更多證據(jù)支持中老年人、缺血性心血管疾病患者、糖尿病患者能通過規(guī)律的少到中等量飲酒的方式降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)，但仍需進(jìn)一步研究加以證實(shí)。

作者貢獻(xiàn)：任金霞負(fù)責(zé)選題、建立立論觀點(diǎn)及查閱文獻(xiàn)、整理研究結(jié)果、分析觀點(diǎn)；駱雷鳴負(fù)責(zé)對選題指導(dǎo)，對文章涉及觀點(diǎn)及立論依據(jù)進(jìn)行審閱和修訂，對文章整體負(fù)責(zé)。

本文無利益沖突。