劉榮梅，劉帥彬，鄭全順，白羽茜，趙旭柱，牛昌偉，時順利，周國平*

兒童青少年是身心健康發(fā)展的關(guān)鍵時期，兒童青少年的健康不僅關(guān)系個人的健康成長，更關(guān)系整個民族的健康素質(zhì)。隨著生活方式的改變，兒童青少年的健康問題日益突出，其中肥胖或超重、近視、脊柱側(cè)彎、代謝異常等檢出率逐年增加［1-3］，兒童青少年健康現(xiàn)狀不容樂觀。《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》要求“加大學(xué)校健康教育力度，將健康教育納入國民體系，并以中小學(xué)為重點，建立學(xué)校健康教育推進機制”，然而受衛(wèi)生籌資結(jié)構(gòu)和衛(wèi)生保健服務(wù)覆蓋廣度和深度影響，針對兒童青少年的衛(wèi)生人力投入不夠［4］，學(xué)校衛(wèi)生雖然是我國公共衛(wèi)生體系的重要組成部分，但是我國學(xué)校衛(wèi)生工作長期存在經(jīng)費短缺、專業(yè)技術(shù)人員數(shù)量不足、從業(yè)人員專業(yè)素養(yǎng)不高等問題［5］。兒童青少年時期是人體發(fā)育的高峰期，模仿能力和身體可塑性極強，但是其肌肉力量和養(yǎng)成正確體態(tài)的意識較薄弱，極易在日常生活和運動過程中形成不良體態(tài)，嚴(yán)重者可引發(fā)疼痛或身體局部損傷，這段時期身體姿態(tài)正確不僅能夠促進骨骼肌肉的正常發(fā)育，同時可以避免許多疾病。目前關(guān)于兒童青少年的體態(tài)研究多是體育學(xué)院或體育教師組織的調(diào)查分析，或者從體育運動的角度分析如何預(yù)防或糾正不良體態(tài)［6-8］，對兒童青少年的體態(tài)篩查和評價局限于1種或2種疾病，如脊柱側(cè)彎、O型腿、X型腿，較少對兒童青少年體態(tài)進行全面篩查評價，此外，缺乏從基層醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)合學(xué)校綜合預(yù)防、治療的角度研究兒童青少年健康問題。本研究采用整群抽樣的方法進行調(diào)查，從醫(yī)療視角篩查兒童青少年不良體態(tài)、視力健康問題，并探索建立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與學(xué)校聯(lián)合對兒童青少年的健康篩查機制及健康管理模式。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2021年5—11月于鄭州市經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)整群抽樣潮河社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)轄區(qū)所有學(xué)校，包括6所小學(xué)、3所中學(xué)的225個班級共計11 318名學(xué)生，按照年級分層，對1～9年級所有在校學(xué)生進行體態(tài)檢查和視力檢查。鄭州市經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)在鄭州市開啟以財政經(jīng)費支持學(xué)校聘用校醫(yī)政策，潮河社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2020年底率先探索校醫(yī)雙重身份管理試點，校醫(yī)既接受學(xué)校管理，又接受社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心管理，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心同時出資在學(xué)校建立校衛(wèi)生室，學(xué)校與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在學(xué)生健康管理方面進行了緊密合作，本研究選擇的樣本具有代表性。

1.2 檢查方法 體態(tài)檢查包括頸椎（是否存在頸椎前引、頸椎左彎曲、頸椎右彎曲）、肩背（是否存在圓肩、平背、高低肩）、脊柱（是否存在胸椎后凸、脊柱側(cè)彎）、骨盆（是否存在骨盆前傾、骨盆后傾、骨盆向右旋轉(zhuǎn)、骨盆向左旋轉(zhuǎn)）、下肢（是否存在膝關(guān)節(jié)過伸、X型腿、O型腿）、踝足（是否存在扁平足、高弓足、足外翻、足趾外翻）檢查，檢查方法為3D足底篩查設(shè)備及標(biāo)準(zhǔn)化體態(tài)評估法結(jié)合。體態(tài)評估方法及標(biāo)準(zhǔn)見表1。視力檢查方法為視力篩查儀和視力篩查表結(jié)合，視力篩查采用RM-9000電腦驗光儀，由專業(yè)醫(yī)護人員操作。

表1 本研究體態(tài)評估方法及標(biāo)準(zhǔn)Table 1 Methods and standards used for posture evaluation

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 質(zhì)量控制：篩查人員篩查前統(tǒng)一培訓(xùn)篩查方法及數(shù)據(jù)登記標(biāo)準(zhǔn)，篩查現(xiàn)場由校醫(yī)做好現(xiàn)場質(zhì)控環(huán)節(jié)。在檢查現(xiàn)場將檢查結(jié)果登記在冊，后統(tǒng)一利用Excel軟件進行記錄，并通過SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計分析，采用趨勢χ2檢驗分析不同性別、年級兒童青少年體格健康差異趨勢，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 體態(tài)檢查結(jié)果 本研究納入調(diào)查的11 318名學(xué)生中男生6 260名、女生5 058名；小學(xué)生7 979名、初中生3 339名。體態(tài)檢查異常4 679名，異常率為41.34%，其中頸椎異常28名（0.25%）、肩背異常1 069名（9.45%）、脊柱側(cè)彎414名（3.66%）、骨盆異常207名（1.83%）、下肢異常1 412名（12.48%）、踝足異常2 920名（25.80%）。隨年級的升高，高低肩、胸椎后凸、脊柱側(cè)彎、O型腿、足趾外翻檢出率升高，膝關(guān)節(jié)過伸、扁平足、足外翻檢出率下降（P＜0.05），見表2。

表2 1～9年級學(xué)生體態(tài)檢查異常情況〔n（%）〕Table 2 Prevalence of abnormal posture in students in grades 1-9

本研究11 318名學(xué)生中僅有1種類型異常體態(tài)學(xué)生3 297名（29.13%），有2種類型異常體態(tài)學(xué)生973名（8.60%），有3種類型異常體態(tài)學(xué)生341名（3.01%），有4種及以上異常體態(tài)學(xué)生68名（0.60%），見表3。

表3 1～9年級學(xué)生異常體態(tài)類型及數(shù)量〔n（%）〕Table 3 Types and quantity of abnormal posture in students in grades 1-9

男生的胸椎后凸、脊柱側(cè)彎、扁平足、足趾外翻檢出率高于女生，膝關(guān)節(jié)過伸、X型腿、O型腿、足外翻檢出率低于女生，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 男、女學(xué)生異常體態(tài)檢出率比較〔n（%）〕Table 4 Comparison of abnormal posture detected in male and female students

2.2 視力檢查結(jié)果 本研究11 318名學(xué)生視力異常8 486名，異常率為74.99%；其中4 725名（41.75%）學(xué)生近視，2 959名（26.14%）學(xué)生遠(yuǎn)視，802名（7.09%）學(xué)生散光。1～6年級小學(xué)生近視率為29.00%，7～9年級初中生近視率為72.21%，隨著年級升高近視率升高、遠(yuǎn)視率降低（P＜0.05），見表5。

表5 1～9年級學(xué)生視力檢查異常情況〔n（%）〕Table 5 Prevalence of abnormal vision in students in grades 1-9

3 討論

3.1 目前兒童青少年體態(tài)及視力異常率較高 潮河社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心聯(lián)合轄區(qū)學(xué)校對學(xué)生體態(tài)及視力篩查發(fā)現(xiàn)，兒童青少年不良體態(tài)及視力異常問題較突出，體態(tài)總體異常率為41.34%，其中扁平足、足趾外翻、高低肩、膝關(guān)節(jié)過伸、脊柱側(cè)彎是主要的不良體態(tài)，視力總體異常率為75.0%，其中主要是近視異常率較高。體態(tài)篩查結(jié)果與深圳市小學(xué)和初中在校的23 596名兒童青少年體態(tài)異常率47.2%的結(jié)果較接近，其研究也顯示脊柱側(cè)彎和扁平足是多發(fā)的不良體態(tài)［9］，低于李立等［10］對石家莊市3所小學(xué)生體態(tài)篩查的結(jié)果，其研究顯示男生體態(tài)異常率高達(dá)89.29%，女生體態(tài)異常率達(dá)到了81.12%，骨盆前傾、圓肩、高低肩和O型腿是最常見的不良體態(tài)類型；張明凱等［8］對上海市普陀區(qū)和松江區(qū)2所學(xué)校6～8年級256名學(xué)生體態(tài)進行篩查，結(jié)果顯示不良體態(tài)主要集中在上肢的體態(tài)，圓肩和頸部前傾檢出率最高，分別達(dá)到了64.1%和62.5%，高低肩和頸部側(cè)傾檢出率也達(dá)到了48.4%和31.%。以上各研究結(jié)果雖然有一定差異，但均提示我國不同區(qū)域兒童青少年體態(tài)異常率較高。2017年我國近視罹患人數(shù)多達(dá)6億，小學(xué)生近視患病率接近40%，高中生和大學(xué)生超過70%［1］，潮河社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心轄區(qū)學(xué)校小學(xué)生近視率低于全國平均數(shù)據(jù)，初中生近視率與全國數(shù)據(jù)一致。

3.2 目前我國兒童青少年體態(tài)、視力及其他患病率較高的疾病篩查缺乏有效、常態(tài)化機制 我國兒童青少年健康體檢自1985年開始，30多年來體檢形式和體檢內(nèi)容變化不大，體檢大多數(shù)是在非醫(yī)療場所完成。首先存在分年齡段管理、多部門管理現(xiàn)狀，0～3歲幼兒主要由國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目支持，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院承擔(dān)公共衛(wèi)生相關(guān)工作，3～6歲學(xué)齡前兒童及6～19歲學(xué)齡期兒童青少年歸屬教育部行政管轄的中小學(xué)生健康保健所或指定的醫(yī)療機構(gòu)完成健康體檢，但體檢存在“檢而不管”的現(xiàn)象。其次，兒童青少年身心發(fā)育處于動態(tài)變化中，目前的體檢內(nèi)容不能適應(yīng)新形勢下兒童青少年對健康的需求，較少對不良體態(tài)、內(nèi)分泌疾病、高血壓、心理疾病等疾病進行篩查，導(dǎo)致影響兒童青少年重要的疾病及時診斷和治療率降低。另外，對兒童青少年缺乏主動、連續(xù)的健康篩查與管理，缺乏對兒童青少年重要疾病健康狀況變化監(jiān)測，未形成有效的兒童青少年健康數(shù)據(jù)。

3.3 醫(yī)校聯(lián)合可以促進兒童青少年健康篩查及管理的有效、常態(tài)化進行 為了解決我國目前兒童青少年健康篩查與管理中存在的不足，潮河社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在2020年依托經(jīng)開區(qū)教委財政經(jīng)費聘用校醫(yī)的政策，開始探索社區(qū)和學(xué)校聯(lián)合、校醫(yī)雙重身份管理的做法，從頂層設(shè)計上探索建立兒童青少年長效的篩查機制。醫(yī)校聯(lián)合的做法：與教委達(dá)成共識，由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)護人員承擔(dān)校醫(yī)職責(zé)，社區(qū)聘人學(xué)校用人，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及學(xué)校對校醫(yī)雙重管理，共同制定校醫(yī)職責(zé)，受財政支持力度限制，財政資金僅支持聘請校醫(yī)的基本工資，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心負(fù)責(zé)校醫(yī)的社保繳納、激勵性獎金的發(fā)放、人員專業(yè)技能指導(dǎo)及培訓(xùn)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心出資為學(xué)校配備常用的檢測設(shè)備如身高體重儀、血壓計、心肺復(fù)蘇模擬人等，年度學(xué)生健康篩查設(shè)備及人員由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提供，為學(xué)生免費進行重點疾病篩查并建立健康檔案。

醫(yī)校聯(lián)合解決的問題：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與學(xué)校聯(lián)合的機制，解決了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進學(xué)校、學(xué)生體檢篩查難的問題，通過對兒童青少年健康管理，彌補了基本公共衛(wèi)生服務(wù)中居民管理斷層的問題，部分實現(xiàn)（大學(xué)生階段除外）了轄區(qū)居民全生命周期管理的目標(biāo)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為學(xué)校配備基本檢查設(shè)備，解決了學(xué)校人員及設(shè)備不足的問題，對學(xué)生日常健康篩查及干預(yù)管理，解決了以往對學(xué)生“檢而不管”的局面，超出校醫(yī)預(yù)防及診療能力的工作由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心承擔(dān)。學(xué)生和教師疾病就診擴大了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的門診診量，促進了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心業(yè)務(wù)量及診療能力提升，同時增加了收入。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心可以掌握校醫(yī)的專業(yè)素養(yǎng)現(xiàn)狀，并及時對校醫(yī)培訓(xùn)，明確校醫(yī)職責(zé)定位，明確對影響兒童青少年主要的疾病（如：肥胖、近視、血壓升高、脊柱側(cè)彎、齲齒等疾?。┻M行干預(yù)、治療。

4 建議

4.1 兒童青少年體態(tài)及視力現(xiàn)狀堪憂，需建立長期、規(guī)范的體檢篩查機制 由于目前我國兒童青少年體態(tài)篩查工作尚未普遍開展，缺乏統(tǒng)一的篩查技術(shù)和標(biāo)準(zhǔn)，體態(tài)篩查因方法差異較大［11］，兒童青少年的不良體態(tài)檢出率會有差異，但是總體數(shù)據(jù)顯示兒童青少年體態(tài)及視力現(xiàn)狀堪憂，亟須建立規(guī)范的篩查機制。建議將體態(tài)篩查納入中小學(xué)體檢項目，財政部門根據(jù)在校人數(shù)及疾病情況調(diào)整體檢、健康管理經(jīng)費，教育部門落實每人每年一檢的工作，衛(wèi)生部門安排有資質(zhì)的專業(yè)機構(gòu)承擔(dān)中小學(xué)生體檢及健康管理工作。通過前期篩查，將有體態(tài)、視力等問題的兒童青少年納入學(xué)校重點人群管理內(nèi)，校醫(yī)與教師開展規(guī)范化科普教育，糾正學(xué)生日常學(xué)習(xí)中的不良習(xí)慣，識別出需要治療的兒童青少年，由社區(qū)全科醫(yī)師或家庭醫(yī)生簽約團隊聯(lián)合康復(fù)治療師、矯形師提出針對性、個體化的治療方案。

4.2 醫(yī)校聯(lián)合需要進一步解決兒童青少年健康管理頂層設(shè)計及效果評價問題 潮河社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與轄區(qū)學(xué)校聯(lián)合，已經(jīng)具備了兒童青少年常見疾病及體態(tài)、視力的規(guī)范化篩查能力，建立了篩查機制，明確了校醫(yī)職責(zé)定位，一是學(xué)校傳染病的防控，尤其是新冠肺炎疫情防控工作，校醫(yī)協(xié)助學(xué)校建立學(xué)校傳染病防控體系［12］，協(xié)助學(xué)校建立工作制度及工作流程，包括晨檢制度、因病缺課病因追查、登記制度、通風(fēng)換氣制度、傳染病防控宣傳教育制度、學(xué)校傳染病疫情報告制度、預(yù)防接種證查驗制度、群體性預(yù)防接種管理制度、常見疾病群體防治管理制度、傳染病消毒隔離制度、學(xué)校（幼兒園）突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急管理制度、手衛(wèi)生制度等；二是健康宣教，分為專題宣教和日常健康宣教，專題宣教根據(jù)對學(xué)生的體檢結(jié)果發(fā)現(xiàn)的問題針對性宣教，如肥胖、齲齒、血壓升高、脊柱側(cè)彎等的危害，傳染病防控中手衛(wèi)生宣教、重點傳染性疾病預(yù)防宣教，如新冠肺炎、肺結(jié)核、流感、艾滋病等疾病預(yù)防宣教，日常健康宣教可以根據(jù)學(xué)校、學(xué)生年級不同，選擇青春期常見問題、如何心理減壓、煙草和酒精攝入的危害等宣教；三是應(yīng)急診療及心理輔導(dǎo)，校醫(yī)可以識別常見疾病并進行初步診斷，可以對擦傷、刺傷、挫傷、體育課韌帶扭傷等簡單包扎處理；四是為學(xué)生建立健康檔案，做好健康管理溝通工作，對發(fā)現(xiàn)的學(xué)生身體及心理問題及時有效地與班主任及家長溝通，輔助社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科醫(yī)師或家庭醫(yī)生簽約團隊做好中小學(xué)學(xué)生健康管理，并具備良好的溝通技巧。在學(xué)生身心健康出現(xiàn)問題超出校醫(yī)的處理能力時，校醫(yī)及時與學(xué)校及家長溝通，由所在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家庭醫(yī)生簽約團隊做好學(xué)生的診療工作，并將診療方案及轉(zhuǎn)歸告知校醫(yī)，由校醫(yī)督促學(xué)生執(zhí)行診療方案并做好隨訪干預(yù)工作，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心依托三甲醫(yī)院?？浦С?，具備視力、口腔、體態(tài)矯正（脊柱側(cè)彎、高低肩、下肢異常等）、血壓異常等診療能力，且社區(qū)診療費用低于二級、三級醫(yī)院；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與學(xué)?；ダパa的工作機制，明確了需要干預(yù)的重點疾病，肥胖、近視、高血壓、脊柱側(cè)彎、齲齒等。但在兒童青少年健康管理中仍需要制定細(xì)化的干預(yù)方案，尤其是針對危險因素進行管理，如體育運動環(huán)節(jié)、飲食環(huán)節(jié)、形體矯正環(huán)節(jié)等。篩查及健康管理機制尚在完善探索中，重點疾病的篩查還在持續(xù)進行中，對重點疾病的管理前后的效果尚在觀察中，此外，需要建立針對危險因素干預(yù)的效果評價機制，兒童青少年健康狀況改善需要由政府組織專家，聯(lián)合學(xué)校、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心共同制訂評價指標(biāo)，對轄區(qū)中小學(xué)生體檢中發(fā)現(xiàn)的問題進行干預(yù)效果的評價。通過建立評價機制，促進校醫(yī)落實職責(zé)、提升各項專業(yè)能力，從而改善兒童青少年健康狀況。

4.3 醫(yī)校聯(lián)合發(fā)揮作用外，同樣需要家庭與兒童青少年對健康的重視與參與 兒童青少年不良體態(tài)及近視防控是一項系統(tǒng)工程，需要學(xué)校、家庭、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心共同參與、持續(xù)關(guān)注，首先應(yīng)該重視青少年健康意識的培養(yǎng)，教會學(xué)生預(yù)防和糾正不良體態(tài)的方法，讓兒童青少年認(rèn)識到自己的健康自己負(fù)責(zé)，同時應(yīng)有效調(diào)動家長的積極性，以篩查工作為動力，將不良體態(tài)、近視防控及科普有效深入學(xué)生、家長內(nèi)心；其次，對于功能性不良體態(tài)，如脊柱側(cè)彎、扁平足的兒童青少年，通過加強體育鍛煉、糾正不良姿勢、增加營養(yǎng)等措施自行矯正其不良體態(tài)［13］，通過減少近距離學(xué)習(xí)強度和時間長度，增加戶外活動，科學(xué)規(guī)范使用電子產(chǎn)品等預(yù)防和減少近視罹患率，對于病理性胸椎后凸、高低肩、脊柱側(cè)彎、扁平足、X型腿、O型腿者需先治療其原發(fā)病，再對不良體態(tài)進行矯正，如支具矯形、外科手術(shù)矯正。

作者貢獻(xiàn)：劉榮梅進行文獻(xiàn)查閱、文章的構(gòu)思與設(shè)計、可行性分析，并撰寫論文；劉帥彬總體負(fù)責(zé)篩查工作，提供篩查技術(shù)指導(dǎo)，文章修改；鄭全順、趙旭柱、牛昌偉、時順利帶隊進行學(xué)生體檢、數(shù)據(jù)收集、整理；白羽茜進行論文的數(shù)據(jù)整理、英文的修訂；周國平負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。