馬媛媛，劉文娟，馬麗嫦，齊艷麗，朱艷梅，苗 須，王 琳

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年1月—2021年12月收治的88例高血壓合并冠心病病人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國(guó)高血壓防治指南(2021年)》[6]和《美國(guó)/歐洲穩(wěn)定性冠心病診治指南》[7]中對(duì)高血壓和冠心病相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡50～75歲，意識(shí)清晰并具備良好認(rèn)知功能；病人對(duì)本研究?jī)?nèi)容知曉，并愿意積極配合。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并腦血管疾病、心肌梗死、腎功能不全疾病者；合并凝血功能障礙、惡性腫瘤、傳染性疾病者；合并精神障礙或心智不全者。根據(jù)信封隨機(jī)分組法將病人分為觀察組及對(duì)照組，即采用不透光、密封的信封按順序編碼，將每個(gè)分組方案裝入一個(gè)不透光的信封中，信封外面寫(xiě)上編碼，密封后交給研究者，待有研究對(duì)象進(jìn)入研究時(shí)，如果符合入選標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)，給研究對(duì)象編號(hào)，再打開(kāi)相應(yīng)編號(hào)的信封，按信封內(nèi)的分組方案進(jìn)行干預(yù)。每個(gè)研究對(duì)象所接受的治療方案由生成的隨機(jī)序列決定，每組44例。觀察組：男24例，女20例；年齡50～75(61.23±3.89)歲；病程1～10(6.23±1.22)年；心功能分級(jí)Ⅰ級(jí)15例，Ⅱ級(jí)18例，Ⅲ級(jí)11例；初中或以下15例，高中/中專(zhuān)15例，專(zhuān)科或以上14例。對(duì)照組：男22例，女22例；年齡50～75(61.58±3.96)歲；病程1～10(6.32±1.28)年；心功能分級(jí)Ⅰ級(jí)16例，Ⅱ級(jí)20例，Ⅲ級(jí)8例；初中或以下16例，高中/中專(zhuān)18例，專(zhuān)科或以上10例。兩組病人一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》要求，所有研究對(duì)象均知情同意。

1.2 干預(yù)方法 對(duì)照組由責(zé)任護(hù)士對(duì)病人行常規(guī)健康指導(dǎo)，包括飲食指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)、心理健康指導(dǎo)、日常生活指導(dǎo)、定期門(mén)診隨訪(fǎng)指導(dǎo)等。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上開(kāi)展智謀促進(jìn)護(hù)理干預(yù)，具體如下。

1.2.1 成立干預(yù)小組 組內(nèi)成員包含心內(nèi)科專(zhuān)科護(hù)士1人，責(zé)任護(hù)士3人，小組成員工作年限大于5年。干預(yù)實(shí)施前研究者需要發(fā)揮自身職能作用，對(duì)入組成員進(jìn)行培訓(xùn)，向病人講解本次研究目的、方法及意義。

1.2.2 方案制訂和實(shí)施 按照高血壓合并冠心病病人所處的階段，擬訂智謀促進(jìn)護(hù)理方案，同時(shí)誠(chéng)邀3名護(hù)理專(zhuān)家對(duì)方案進(jìn)行修訂、優(yōu)化及再定稿，總共3個(gè)階段。

1.2.2.1 第一階段 入院當(dāng)天通過(guò)講解與示范的形式，對(duì)病人進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，使其了解高血壓合并冠心病發(fā)病機(jī)制、危險(xiǎn)因素、注意事項(xiàng)等，然后引導(dǎo)病人學(xué)習(xí)及掌握疾病相關(guān)知識(shí)及護(hù)理技能，以提高病人疾病管理能力。個(gè)人智謀：對(duì)高血壓合并冠心病病人進(jìn)行深度講解，使其能夠了解發(fā)病機(jī)制、日常注意事項(xiàng)及疾病管理技能。此外，引導(dǎo)病人做好情緒管理，同時(shí)引導(dǎo)病人挖掘外在資源，矯正自我控制，以提升病人情緒管控能力，使其具有戰(zhàn)勝疾病的信心。社會(huì)智謀：誠(chéng)邀1名或2名家屬，使其參與本次授課，突破病人心理障礙，應(yīng)對(duì)情緒管理存在的困難，鼓勵(lì)病人優(yōu)化家庭關(guān)系，以獲得家庭和社會(huì)支持。

1.2.2.2 第二階段 入院第2 天至出院前1 d通過(guò)疾病知識(shí)講解、傾聽(tīng)及討論等形式，讓病人了解引起疾病發(fā)生的危險(xiǎn)因素及如何提高自身疾病管理能力，鼓勵(lì)病人參與健康方案的制訂，并指導(dǎo)病人家屬給予病人幫助。個(gè)人智謀：預(yù)判疾病管理過(guò)程中可能出現(xiàn)的問(wèn)題，如血壓控制不佳、心絞痛癥狀加重等，同時(shí)告知病人建立健康管理行為的重要性，引導(dǎo)他們制訂健康管理計(jì)劃。同時(shí)指導(dǎo)病人開(kāi)展以下護(hù)理：如血壓管理、日常飲食管理、運(yùn)動(dòng)鍛煉、遵醫(yī)用藥管理等；耐心聆聽(tīng)病人內(nèi)在訴求，對(duì)其進(jìn)行正向心理暗示，以增強(qiáng)病人應(yīng)對(duì)疾病的信心，提高病人健康管理意識(shí)；通過(guò)情境模式，讓病人回想未患病前的健康生活，將其視作努力目標(biāo)；針對(duì)每日護(hù)理完成情況，予以評(píng)價(jià)、反饋與總結(jié)，重視目標(biāo)完成度。社會(huì)智謀：邀請(qǐng)護(hù)理專(zhuān)家，對(duì)病人進(jìn)行健康宣講，鼓勵(lì)其關(guān)注健康行為管理良好的病人疾病預(yù)后情況，使病人從預(yù)后理想的案例中獲得戰(zhàn)勝疾病的信心，并積極指引病人接受自我，使其能夠具有強(qiáng)大的應(yīng)對(duì)能力，具有解決問(wèn)題能力。

1.2.2.3 第三階段 出院當(dāng)天至出院后3個(gè)月通過(guò)定期為病人開(kāi)展知識(shí)講座，給予病人醫(yī)療技術(shù)支持，提高病人疾病管理技能。個(gè)人智謀：鼓勵(lì)病人與病友溝通，分享疾病管理經(jīng)驗(yàn)，并與經(jīng)歷相似的病友分享內(nèi)心感受及疾病管理心得體會(huì)；使病人從病友交流中獲取強(qiáng)大的自我認(rèn)知，同時(shí)進(jìn)行行為重塑，并引導(dǎo)病人積極面對(duì)疾病，提高病人參與疾病管理的積極性。社會(huì)智謀：重視家屬參與，在病人出院后家屬可給予病人情感支持，并對(duì)病人進(jìn)行行為監(jiān)督，在強(qiáng)化病人疾病治療信心的同時(shí)提高病人疾病自我管理能力。

1.2.3 實(shí)施方法 每周周五16:00～17:00為病人舉辦1次健康知識(shí)講座，在病人活動(dòng)室內(nèi)進(jìn)行循環(huán)講授，時(shí)長(zhǎng)為45 min，授課后針對(duì)病人提出的疑問(wèn)及時(shí)答疑，時(shí)間控制在10～15 min。同時(shí)，準(zhǔn)備簽到表，記錄病人參與授課的次數(shù)，課滿(mǎn)8節(jié)，即可停止參加。

1.3 觀察指標(biāo) 由2名經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)的責(zé)任護(hù)士記錄兩組病人干預(yù)前后疾病認(rèn)知、自我管理能力、血壓和心功能改善情況及生活質(zhì)量改善情況。

教師利用語(yǔ)言真實(shí)的互動(dòng)情境，為學(xué)生提供一個(gè)特定的場(chǎng)景，引學(xué)生進(jìn)入學(xué)習(xí)之中。教師也可以通過(guò)故事的講解或以問(wèn)題引發(fā)學(xué)生討論，集中學(xué)生的注意力，使他們?nèi)硇牡貐⑴c到課堂互動(dòng)之中。如在《彩色世界》一課教學(xué)中，教者創(chuàng)設(shè)情境如下：“為慶祝十九大的勝利召開(kāi)，小海龜畫(huà)了一幅三角旗，你覺(jué)得怎樣？如果在畫(huà)圖軟件中畫(huà)這個(gè)圖形，你想如何美化它？”教者以情境激發(fā)學(xué)生的探學(xué)熱情，引導(dǎo)學(xué)生思考如何用Logo實(shí)現(xiàn)畫(huà)圖軟件中設(shè)置前景色、背景色的功能。

1.3.1 疾病認(rèn)知 采用自擬高血壓合并冠心病病人疾病認(rèn)知調(diào)查問(wèn)卷進(jìn)行評(píng)價(jià)，問(wèn)卷包括高血壓合并冠心病發(fā)病機(jī)制、飲食知識(shí)、遵醫(yī)用藥知識(shí)、運(yùn)動(dòng)鍛煉知識(shí)、日常生活知識(shí)5個(gè)方面，共25個(gè)條目，每個(gè)條目賦值1～4分，總分25～100分，分值越高說(shuō)明病人疾病認(rèn)知水平越高。

1.3.2 自我管理能力 采用冠心病自我管理行為量表(CSMS)[8]進(jìn)行評(píng)價(jià)，量表包括癥狀管理、飲食管理、治療依從管理、日常生活管理4個(gè)維度，共21個(gè)條目，每個(gè)條目采用1～5分評(píng)分，總分21～105，評(píng)分越高說(shuō)明病人自我管理能力水平越高。

1.3.3 血壓 分別在入組當(dāng)天及干預(yù)結(jié)束當(dāng)天于早晚采用歐姆龍血壓計(jì)測(cè)量病人靜息狀態(tài)下收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)。

1.3.4 心功能 分別在入組當(dāng)天及干預(yù)結(jié)束當(dāng)天采用超聲心電圖測(cè)量?jī)山M病人左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左室舒張末期內(nèi)徑(LVDd)。

1.3.5 運(yùn)動(dòng)耐受性 分別在入組當(dāng)天及干預(yù)結(jié)束當(dāng)天采用軟皮尺測(cè)量?jī)山M病人6 min步行的距離(6 MWT)。

1.3.6 生活質(zhì)量 采用世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測(cè)定量表(WHOQOL-100)[9]進(jìn)行評(píng)價(jià)，量表包括生理健康、心理健康、社會(huì)關(guān)系、環(huán)境適應(yīng)性4個(gè)維度，每個(gè)維度賦值0～100分，評(píng)分越高說(shuō)明病人生活質(zhì)量水平越高。

2 結(jié)果

表1 兩組病人干預(yù)前后疾病認(rèn)知評(píng)分比較 單位：分

表2 兩組病人干預(yù)前后自我管理能力評(píng)分比較 單位：分

表3 兩組病人干預(yù)前后血壓及心功能指標(biāo)比較

表4 兩組病人干預(yù)前后生活質(zhì)量評(píng)分比較 單位：分

3 討論

3.1 智謀促進(jìn)護(hù)理干預(yù)可提高高血壓合并冠心病病人疾病認(rèn)知及自我管理能力 病人自我管理能力是指在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下建立的正確的疾病認(rèn)知及治療觀念，并在治療過(guò)程中依靠自身力量解決遇到的問(wèn)題，從而改善預(yù)后及促進(jìn)身心健康的能力，而自我管理能力的提升與疾病認(rèn)知水平有密切的關(guān)系[10]。高血壓合并冠心病病情復(fù)雜、病情長(zhǎng)、病情反復(fù)、遷延難愈，給病人身心健康造成較大的影響，提高病人對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)水平將有助于促進(jìn)病人自我管理能力的提升，對(duì)改善病人病情及促進(jìn)病人預(yù)后具有積極意義[11]。本研究對(duì)高血壓合并冠心病病人實(shí)施智謀促進(jìn)護(hù)理干預(yù)，結(jié)果顯示，觀察組病人干預(yù)后疾病認(rèn)知水平評(píng)分及自我管理能力總分較對(duì)照組明顯提高(P<0.05)，說(shuō)明智謀促進(jìn)護(hù)理干預(yù)可提高高血壓合并冠心病病人疾病認(rèn)知及自我管理能力。史淑敏等[12]對(duì)妊娠期糖尿病病人實(shí)施智謀促進(jìn)護(hù)理干預(yù)，結(jié)果表明病人疾病知識(shí)評(píng)分及應(yīng)對(duì)疾病的信心較對(duì)照組顯著提高，本研究結(jié)果與之結(jié)果一致。分析可能由于智謀促進(jìn)護(hù)理干預(yù)作為一種認(rèn)知-行為技巧的訓(xùn)練，能幫助病人以積極的方式應(yīng)對(duì)疾病，充分調(diào)動(dòng)病人學(xué)習(xí)疾病管理知識(shí)及技能的主觀能動(dòng)性，因此提高了病人健康管理意識(shí)及技能，從而提高了病人自我管理能力[13-14]。

3.2 智謀促進(jìn)護(hù)理干預(yù)可改善高血壓合并冠心病病人血壓及心功能 血壓持續(xù)升高會(huì)導(dǎo)致靶器官功能損傷，從而加重病人心臟負(fù)擔(dān)，影響病人預(yù)后，因此積極控制病人血壓，改善病人心功能是確保高血壓合并冠心病病人預(yù)后的前提[15]。本研究對(duì)高血壓合并冠心病病人干預(yù)后，觀察組病人血壓水平較對(duì)照組明顯下降(P<0.05)，而觀察組心功能指標(biāo)較對(duì)照組明顯改善(P<0.05)，表明智謀促進(jìn)護(hù)理干預(yù)可改善高血壓合并冠心病病人血壓及心功能。梁雅琴[16]研究指出智謀促進(jìn)護(hù)理干預(yù)中的個(gè)人智謀能引導(dǎo)病人充分挖掘自身內(nèi)在潛能，并讓病人學(xué)會(huì)利用外在資源，從而有效提高病人疾病管理技能，改善病人預(yù)后。本研究結(jié)果與之一致。這是因?yàn)橹侵\促進(jìn)護(hù)理干預(yù)通過(guò)多形式指導(dǎo)病人掌握影響高血壓合并冠心病病人預(yù)后的危險(xiǎn)因素，使病人遠(yuǎn)離危險(xiǎn)因素，從而有助于病人血壓控制及心功能恢復(fù)[17]。此外，智謀促進(jìn)護(hù)理中的社會(huì)智謀干預(yù)通過(guò)疾病健康知識(shí)講座提高了病人對(duì)疾病的認(rèn)知，強(qiáng)化了病人健康意識(shí)，提高了病人疾病應(yīng)對(duì)能力，從而有助于病人病情改善[18-19]。

3.3 智謀促進(jìn)護(hù)理干預(yù)可改善高血壓合并冠心病病人生活質(zhì)量 本研究結(jié)果顯示，觀察組病人干預(yù)后生活質(zhì)量總分較對(duì)照組明顯提升(P<0.05)，說(shuō)明智謀促進(jìn)護(hù)理干預(yù)可改善高血壓合并冠心病病人生活質(zhì)量。分析可能由于智謀促進(jìn)護(hù)理干預(yù)可有效提高病人智謀水平，使病人能正確認(rèn)識(shí)疾病及誘發(fā)疾病發(fā)生的危險(xiǎn)因素，有助于病人構(gòu)建解決問(wèn)題的技巧，使病人學(xué)會(huì)搜集問(wèn)題解決的信息并進(jìn)行有效的自我監(jiān)管，改善病人病情[20]。另外，智謀促進(jìn)護(hù)理干預(yù)使病人獲得來(lái)自家庭及社會(huì)的支持及關(guān)懷，完善病人社會(huì)支持系統(tǒng)，激發(fā)病人內(nèi)在潛能，提高病人應(yīng)對(duì)疾病的能力，減輕病人不良情緒，從而促進(jìn)病人身心健康，提升病人生活質(zhì)量[21-22]。

4 小結(jié)

智謀促進(jìn)護(hù)理干預(yù)模式能有效提高高血壓合并冠心病病人疾病認(rèn)知水平及自我管理能力，從而改善病人血壓及心功能，提升病人生活質(zhì)量。然而本研究所選樣本量較小，且受人力資源限制，導(dǎo)致本研究對(duì)病人隨訪(fǎng)時(shí)間較短，關(guān)于智謀促進(jìn)護(hù)理干預(yù)對(duì)高血壓合并冠心病病人遠(yuǎn)期預(yù)后的影響在日后還需要擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步探討。