丁寧龍

第七次全國人口普查結(jié)果顯示，我國60歲以上老年人已經(jīng)達到2.6億人，約占總?cè)丝?8.7%，預計到2050年占比還會持續(xù)升高，老齡化趨勢不可阻擋。農(nóng)村留守老年人、城市空巢老年人、失能老年人、失獨老年人的養(yǎng)老問題都很棘手，養(yǎng)老服務體系不健全、養(yǎng)老機構自身建設滯后，服務水平較低，社會有效需求不足導致養(yǎng)老危機日漸凸顯。新型冠狀病毒肺炎疫情(簡稱新冠肺炎疫情)期間各個行業(yè)受到影響，養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)也不例外。無論是養(yǎng)老機構還是社區(qū)養(yǎng)老，基礎設施不配套不完善、養(yǎng)老護理員素質(zhì)良莠不齊、醫(yī)療保健和護理服務滯后、養(yǎng)老機構與醫(yī)療機構之間資源割裂等問題依然存在。老年服務醫(yī)養(yǎng)結(jié)合將老年照護、醫(yī)療、康復、健康服務融為一體，加之后疫情時代互聯(lián)網(wǎng)智能化、大數(shù)據(jù)為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務提供更加便捷的平臺，有助于應對養(yǎng)老困境?，F(xiàn)將后疫情時代醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務的發(fā)展現(xiàn)狀、問題與對策介紹如下。

1 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務的發(fā)展

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務是把醫(yī)療資源和養(yǎng)老服務相互對接、整合，依靠養(yǎng)老服務資源，同時提供健康管理、康復、護理、臨終關懷等醫(yī)療資源的養(yǎng)老服務模式。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的產(chǎn)生有一定的現(xiàn)實需求，老年人是疾病常發(fā)和突發(fā)的高危群體，傳統(tǒng)的養(yǎng)老機構不能對患病老年人提供全面的治療、康復和護理，同時傳統(tǒng)醫(yī)療機構也不能為老年人提供基本生活需求的養(yǎng)老服務，造成目前機構養(yǎng)老不便就醫(yī)、醫(yī)院又不能養(yǎng)老的現(xiàn)實困境。隨著經(jīng)濟與社會的發(fā)展，老年人生活水平的提高，他們對晚年生活品質(zhì)和尊嚴有了更高需求，加速了醫(yī)和養(yǎng)的結(jié)合。

1.1 國外醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務的發(fā)展 日本的老齡化問題比較嚴重，當?shù)卣浅Ｖ匾曫B(yǎng)老服務當中的護理問題。為解決在行政措施制度下老年人無法自由選擇服務種類和提供服務的部門，以及普遍存在的以護理為主要目的長期住院等問題，日本實行了《護理保險法》。在日本，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的穩(wěn)定發(fā)展形態(tài)主要體現(xiàn)為介護保險制度[1]。此外，日本養(yǎng)老機構共建或指定醫(yī)療機構以提高專業(yè)化效率，養(yǎng)老機構一般設置長期護理、康復訓練和簡單急救等醫(yī)療服務，并承包給醫(yī)院運營管理，比較嚴重的疾病治療則與周邊醫(yī)院合作。這種醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式發(fā)展較早，巡診、送診、轉(zhuǎn)診機制近年來趨于完善。目前，日本的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合社區(qū)養(yǎng)老模式成效顯著，在服務提供方面，將護理、醫(yī)療、保健、精神照料等多方面結(jié)合，提供多元化養(yǎng)老服務[2]。

在北歐丹麥，政府為老年人配備全科醫(yī)生并制訂醫(yī)護計劃，著力提高養(yǎng)老護理人員地位，每年2次強制對護理人員的工作環(huán)境進行評測。在瑞典，老年人進入養(yǎng)老機構時需要進行統(tǒng)一的身體健康評估,以便給老年人提供相適應的醫(yī)療服務；養(yǎng)老機構每周都有專業(yè)的醫(yī)生前來巡診，專職護理人員根據(jù)醫(yī)生的建議為老年人提供配套的醫(yī)療服務。在澳大利亞，政府在養(yǎng)老院護理服務中針對老年人不同活動能力分為不同護理等級，重視加強與老年人的心理溝通，解決老年人“無聊無助”等心理難題，特別注意老年人飲食護理的個體差異性，以及對老年人生活護理和大小便護理的細節(jié)問題都很重視。

在美國，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式主要包括老齡人全包服務項目(PACE)、養(yǎng)老居所服務項目(CHSP)、家庭與社區(qū)服務(HCBS)3類服務項目[3]。美國老年人主要由老年社區(qū)護理、家庭護理、生活輔助機構和養(yǎng)老院等社會機構提供醫(yī)療保健服務，其中PACE[4]被認為是美國長期護理模式的黃金標準，PACE是一種為年邁體弱的老年人提供醫(yī)療和社會支持服務的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合方式，其籌資渠道主要是醫(yī)療保險、醫(yī)療救助和社會籌資。除了常規(guī)醫(yī)療和康復服務外，PACE提供的社會支持服務主要包括家庭環(huán)境改進建議、家庭成員護理培訓、交通運送服務等[5]。美國的醫(yī)養(yǎng)機構主要偏重于中小型，分為繼續(xù)照料退休社區(qū)、寄宿照護之家、輔助式生活住宅等，像寄宿照護之家，不但規(guī)模較小而且服務單一，主要為入住老年人提供長期日常生活協(xié)助，而輔助式生活住宅主要為居家養(yǎng)老的失能、半失能老年人提供日常生活照護等[6]。另外，Maruthappu等[7]認為美國長期照料制度在具體實行中存在內(nèi)部外部2個層面的困難，內(nèi)部困難包括服務流程繁瑣等問題，外部困境包括老年人固有養(yǎng)老觀念落后等文化傳統(tǒng)方面問題，要完善長期照料制度需要對內(nèi)外相關因素進行統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，是一項需要長期努力的艱巨任務。

1.2 國內(nèi)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務的探索 我國各類養(yǎng)老機構起步晚發(fā)展緩慢，真正具備醫(yī)療服務能力的養(yǎng)老機構不多，大多依托醫(yī)療結(jié)構、社區(qū)服務，國內(nèi)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務模式還處于試點階段，以老齡化最早的城市上海為例，上海主要從財政補貼、設施建設、服務流程等方面推進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，探索經(jīng)驗包括制度保障、多樣化結(jié)合形式、智慧化的結(jié)合路徑等方面[8]。此外，南京市、青島市等城市開展了長期照護保險制度的試點，設立“長期照護經(jīng)理”角色，采用案例管理綜合評估，以團隊協(xié)作方式提供醫(yī)養(yǎng)服務，在當?shù)匾踩〉昧艘欢ǔ尚9]，但是還存在一些不足，比如長期照護保險的資金來源缺乏保障，成本核算系統(tǒng)和支付保障體系均未建立，缺乏統(tǒng)一的等級劃分制度[10]。另外，在江西省上饒市養(yǎng)老服務中心創(chuàng)建了醫(yī)院、康復院、護理院、頤養(yǎng)院和社區(qū)居家養(yǎng)老“五位一體”分區(qū)管理模式，實現(xiàn)養(yǎng)、護、醫(yī)、送緊密結(jié)合，將條件不同、需求不同的各類老人分別安置在與其身體狀況相匹配的區(qū)域，成為社會養(yǎng)老的一個創(chuàng)新典范[11]。

2 我國推行醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務的現(xiàn)實困境與對策

2.1 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務領域應細分化、多樣化、智能化 我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務機構面臨利潤率較低、投資回報周期較長、主管部門“多龍治水”，養(yǎng)老服務規(guī)劃、建設用地、養(yǎng)老服務標準等方面配套滯后等問題，導致社會資本盲目進入醫(yī)養(yǎng)結(jié)合產(chǎn)業(yè)有較高的風險。此外，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的需求又是多元化多樣化的，需要各種社會資本參與，因此政府要推動與社會資本的協(xié)作，吸引社會資本參與，發(fā)揮政府與市場資源的優(yōu)勢，在保障基本醫(yī)養(yǎng)結(jié)合需求的前提下，激勵社會資本介入中高端養(yǎng)老需求的細分領域[12]。

我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的細分領域出現(xiàn)了多種業(yè)態(tài)。養(yǎng)老地產(chǎn)已經(jīng)主打醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的招牌，泰康都市醫(yī)養(yǎng)社區(qū)提供全養(yǎng)老生命周期的照料護理，杭州萬科隨園嘉樹實現(xiàn)全齡社區(qū)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合系統(tǒng)配套，保利和熹會在傳統(tǒng)社區(qū)嵌入醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模塊；家庭化、小型化、連鎖化的養(yǎng)老機構逐步發(fā)展；后疫情時代，“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”方興未艾，如恒大互聯(lián)網(wǎng)社區(qū)醫(yī)院，采用健康大數(shù)據(jù)模型和互聯(lián)網(wǎng)技術共同打造互聯(lián)網(wǎng)社區(qū)醫(yī)院,為老年人提供健康管理、醫(yī)療保健和居家護理等服務。養(yǎng)老機構日常管理還可以引進智能跌倒報警器、智能定位系統(tǒng)，萬一老年人跌傷，通過信息化系統(tǒng)直接獲取老年人的信息，醫(yī)務人員能盡快采取相應的緊急處理措施[13]。

2.2 完善醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務相關法律制度 我國老年人專門法律有《老年人權益保障法》，此外在《憲法》等相關司法解釋的個別條款中也有關于保障老年人合法權益的規(guī)定，但是目前缺少實施細則來保障老年人信賴的人員或機構敢于承擔監(jiān)護職責，缺少政府經(jīng)費投入來激勵監(jiān)護人樂于承擔其監(jiān)護責任。由于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的復雜結(jié)構，一些營利性的養(yǎng)老機構不具備專業(yè)的醫(yī)療資質(zhì)，導致出現(xiàn)養(yǎng)老機構本身的利益和老年人的權益之間的沖突糾紛，法律難以解決和追責[14]。此外，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合還需要破局醫(yī)護人員執(zhí)業(yè)資格、醫(yī)療風險、巡診轉(zhuǎn)診等一系列制度牽絆。

養(yǎng)老服務產(chǎn)業(yè)的發(fā)展同樣缺少相關法律保障，主要是相關行政意見和通知等。政府應該根據(jù)當?shù)氐慕?jīng)濟發(fā)展水平，設立專門的老年人法律權益保障機構，統(tǒng)一養(yǎng)老標準，盡可能地減少由于養(yǎng)老模式復雜而帶來的法律權益保障難題[15]。法律是構建和完善養(yǎng)老體系發(fā)展的基礎和保證，我國的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務的供給也應該從行政措施模式向契約合同模式過渡。

2.3 健全醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務的支付體系，擴大醫(yī)保保障范圍 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務體系尚未健全，政府應充分發(fā)揮職能和市場機制，嚴格醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構的準入和服務標準，規(guī)范行業(yè)管理[16]。在目前養(yǎng)老服務制度體系不健全情況下，老年人住在醫(yī)院比較劃算些，醫(yī)院床位費便宜又能報銷，而住在一些醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構費用則需要自理，支付難度相對增加。因此，推動解決醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的支付問題，有助于提高老年人入住醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務機構的積極性。

此外，基本醫(yī)療保險也應更加關注到養(yǎng)老需求，推進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構的醫(yī)保結(jié)算和報銷，擴大醫(yī)保保障范圍。可以考慮將符合條件的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機構中的醫(yī)務室、護理站等納入醫(yī)保定點范圍，或者在規(guī)范醫(yī)保資金監(jiān)督管理的基礎上，將部分養(yǎng)老護理費用適度納入醫(yī)保范圍[17]，減輕老年人的經(jīng)濟負擔。有學者認為老年人的收入水平影響他們對養(yǎng)老服務的需求，即老年人收入越高，對養(yǎng)老服務的需求也越高[18]。老年人的收入水平參照發(fā)達國家老年護理保險制度，適時開通我國的長期護理保險等險種，緩解支付成本壓力。擴大政府購買基本健康養(yǎng)老服務，為沒有支付能力的老年人兜底，防止出現(xiàn)道德風險。另外，政府應通過政策、稅收等手段給予企業(yè)一些優(yōu)惠，提高企業(yè)發(fā)展企業(yè)年金的力度，增加基金的獲取渠道，提高養(yǎng)老基金的管理水平[19]。近年來由于受私人投資失敗的影響，國外專門負責證券服務養(yǎng)老的機構投資越來越愿意繞過私人承包商進行資產(chǎn)配置，使健全的投資管理制度受到影響，因此我們也可以借鑒國外許多國家的做法，通過長期的證券投資和管理，使養(yǎng)老金獲得長期回報，盡可能降低養(yǎng)老金資產(chǎn)配置風險[20]。

2.4 增設疾病預防與康復護理項目 新型冠狀病毒肺炎(簡稱新冠肺炎)疫情防控期間，中醫(yī)藥全程深度參與，與西醫(yī)藥積極配合，形成具有中國特色的抗疫配方，注重固本培元，順應自然規(guī)律，療效顯著[21]。抗擊疫情期間，中醫(yī)藥扮演舉足輕重的角色。因此，應大力發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，未病先防既病防變。老年人慢性病居多，未病先防很重要，養(yǎng)老機構要特別關注老年人的預防保健，保證老年人養(yǎng)成良好的作息習慣，天人合一，四季養(yǎng)生，合理膳食，適當鍛煉，提高抵抗力、免疫力。另外，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機構更要做好老年人的疾病康復照護工作，包括在生理方面提供日常生活照護，在心理狀況方面聘請心理專家為老年人及時疏導不良情緒[22]，豐富老年人的娛樂活動，讓其保持朝氣和活力。

2.5 加強醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務的人才培養(yǎng)與激勵 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老護理人員需要規(guī)范化的培訓，老年護理需要特殊護理知識，機構的運營需要有經(jīng)驗的管理人員，但是目前養(yǎng)老機構的護理和管理等專業(yè)人才匱乏，學歷層次較低，醫(yī)療服務能力難以滿足入住老年人需求；從業(yè)人員待遇相對偏低、職稱評聘受限，導致人員流動性大，養(yǎng)老機構可持續(xù)發(fā)展程度低。

國外學者針對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合長期照護模式中老年專業(yè)人才儲備不足這些問題，研究了一系列相應的對策。其中，Shirasawa[23]提出：政府要起引領牽引作用，同時大力鼓勵社會力量參與醫(yī)養(yǎng)照護服務的提供，人才方面要制定相應的培養(yǎng)政策，以鞏固人才基礎。因此，目前需要調(diào)動養(yǎng)老從業(yè)人員的積極性，推進關鍵人才的福利待遇能夠參照醫(yī)療單位的標準。強化養(yǎng)老服務業(yè)的專業(yè)人才培養(yǎng)，探索符合我國國情的高素質(zhì)養(yǎng)老護理人才培養(yǎng)課程體系，在綜合培養(yǎng)老年護理人才的基礎上實現(xiàn)多層次護理教育[24]。美國老年護理教學方法，除了傳統(tǒng)的課程講授之外，還采用了參加與老齡化相關的辯論，提供臨床學習機會(如老年人生活輔助、長期護理等)，將以病人為中心的護理標準作為護理老年人的實踐標準等[25]，這些方法都值得我們?nèi)⒖冀梃b。Anthea[26]認為，培訓養(yǎng)老護理人員的三大核心部分是知識(knowledge)、能力(ability)和素質(zhì)(quality)，要重視提升養(yǎng)老護理員的素質(zhì)能力，且在培訓過程中滲透人文關懷的意識理念，使其擁有高超的護理技能和濃厚的人文關懷。同時還要加快高校老年專業(yè)師資隊伍建設，提供多種形式的繼續(xù)教育等，政府應當完善老年服務專業(yè)職稱評定體系，逐步擴大老年專業(yè)人才和師資隊伍。

2.6 加強新技術運用，助力養(yǎng)老機構醫(yī)養(yǎng)合作 科學養(yǎng)老的四大任務包括健康老齡化、積極老齡化、成功老齡化、生產(chǎn)性老齡化。隨著時代發(fā)展，智慧化養(yǎng)老應運而生，尤其是在后疫情時代，智慧化智能化養(yǎng)老服務顯得尤其重要。在國外，許多學者研究將智慧養(yǎng)老的重點轉(zhuǎn)移到機器人領域，探索運用機器人來解決老年問題，后疫情時代可以考慮云機器人系統(tǒng)來實現(xiàn)健康老齡化[27]，或是將護理機器人投入到老年護理中[28]。智慧化養(yǎng)老服務可以把醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的發(fā)展需要信息技術作為支撐，通過建立養(yǎng)老數(shù)據(jù)庫，統(tǒng)籌養(yǎng)老服務信息資源，為老年人提供線上疾病科普講座，健康管理、遠程醫(yī)療、復診送藥、緊急援助等服務，發(fā)揮互聯(lián)網(wǎng)在提升醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務質(zhì)量的重要作用[29]，規(guī)范服務標準，推廣智慧養(yǎng)老，發(fā)展智慧養(yǎng)老，助力醫(yī)養(yǎng)結(jié)合。

3 展望

新冠肺炎疫情期間，人工智能、大數(shù)據(jù)平臺在醫(yī)療、教育等領域應用價值顯現(xiàn)，同時也推動了養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務發(fā)展更加智能化、便捷化[30]。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合涉及老年福利、醫(yī)療改革、人才培養(yǎng)、法律法規(guī)等多方面內(nèi)容，由于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務起步比較晚，大多正處在試點階段，服務供需不對稱。因此，老年醫(yī)養(yǎng)結(jié)合學科交叉的熱點問題比較多，未來研究領域廣泛，可從老年護理教學、臨床實踐、長期照護、臨終關懷等領域開展研究。隨著我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點和研究的不斷深入，新的問題會逐步暴露，新的經(jīng)驗和科研成果會漸序推廣，養(yǎng)老機構醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展將會更加緊密，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的模式也將會更加多樣，在這個發(fā)展過程中應充分發(fā)揮市場的主體作用，注重調(diào)動市場主體、社會企業(yè)、專業(yè)化組織及教育機構等參與養(yǎng)老服務供給的積極性[31]。與此同時，疫情防控也給醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作推進帶來新的挑戰(zhàn)，老年群體作為新冠肺炎高發(fā)群體，他們對醫(yī)療服務與養(yǎng)老服務有了更高的要求，因此醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務對硬件和人才等各方面的要求也隨之提高，既是機遇又是挑戰(zhàn)，相信未來適合我國國情的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務模式會在解決老齡化進程中占有一席之地。