張延紅,王 芳

腦膿腫是化膿性細菌引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病，主要表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛和局灶性神經(jīng)功能缺損[1]。近20年，隨著醫(yī)學技術(shù)的發(fā)展，腦膿腫的發(fā)病率明顯下降，歐美發(fā)達國家發(fā)病率為1%～2%，我國發(fā)病率為2%～8%[2]。盡管如此，腦膿腫仍然是致死性疾病，處理不及時有很高的致死率及致殘率[3]。98%的血尿由泌尿系統(tǒng)疾病引起，主要有泌尿系統(tǒng)結(jié)石、腫瘤、結(jié)核、外傷等[4]。膀胱內(nèi)翻性乳頭狀瘤是一種臨床上少見的尿路移行上皮良性腫瘤，約占膀胱腫瘤的6%，好發(fā)于中老年男性[5]，表現(xiàn)多為無痛性肉眼血尿或尿路刺激癥狀[6-7]。我科于2021年9月17日收治1例腦膿腫合并膀胱腫瘤術(shù)后并發(fā)多處出血的病人，經(jīng)過積極治療及精心護理，病人在住院28 d病情平穩(wěn)后康復出院?，F(xiàn)報告如下。

1 病例介紹

病人，男，58歲，因“突發(fā)右側(cè)肢體不自主抽搐10 d”于2021年9月17日入院。病人既往有高血壓、糖尿病病史，自服藥物控制，血壓、血糖控制不佳。入院前查頭顱磁共振(MR)檢查提示左側(cè)額頂葉及鄰近顱板下不規(guī)則囊性占位，腦膿腫可能，入院診斷：腦膿腫、高血壓病、2型糖尿病。病人入院時體溫36.8 ℃，脈搏86/min，呼吸18/min，血壓135/85 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，格拉斯哥昏迷評分(GCS)12分，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.0 mm，對光反射靈敏，右上肢肌力3級，余肢體肌力5級。入院第1天予甘露醇脫水降顱壓，予美羅培南、鹽酸萬古霉素抗感染治療。入院第5天查頭顱MR提示左側(cè)額頂葉腦膿腫(大小約2.2 cm×4.4 cm)，排除手術(shù)禁忌后9月24日在全身麻醉下行腦膿腫切開引流術(shù)，次日晨出現(xiàn)病情變化，急查頭顱CT提示左側(cè)額頂葉出血，予急診下行顱骨去骨瓣減壓術(shù)，術(shù)中留入皮下引流管1根。病人顱內(nèi)腦膿腫培養(yǎng)提示星座鏈球菌，結(jié)合培養(yǎng)結(jié)果，繼續(xù)予以美羅培南、鹽酸萬古霉素等加強抗感染治療。去骨瓣減壓術(shù)后第1天體溫升高，持續(xù)2周，體溫波動在36.2～38.9 ℃。經(jīng)過治療與護理，病人意識狀態(tài)逐步改善，GCS評分12分。2021年10月8日新發(fā)血尿，遵醫(yī)囑予持續(xù)膀胱沖洗，沖洗期間導尿管頻繁被血凝塊堵塞，病人腹脹明顯，急查腹部CT提示膀胱內(nèi)團片狀等高密度影，請泌尿外科會診后于10月10日急診全身麻醉下行膀胱鏡檢查+膀胱腫瘤電切術(shù)，術(shù)后繼續(xù)予膀胱沖洗及抗感染治療。病理提示膀胱內(nèi)翻性乳頭狀瘤。膀胱腫瘤電切術(shù)后第2天病人尿液逐漸轉(zhuǎn)清，停止持續(xù)膀胱沖洗。

2 護理

2.1 加強病人病情的觀察，警惕術(shù)后顱內(nèi)出血的發(fā)生 顱內(nèi)出血是所有神經(jīng)外科手術(shù)后嚴重的并發(fā)癥之一，發(fā)生率高達23%[8]。加強對病人生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)體征等臨床表現(xiàn)的觀察，是早期發(fā)現(xiàn)術(shù)后顱內(nèi)出血最重要的措施。觀察病人有無頭痛、惡心、嘔吐等顱內(nèi)壓增高的癥狀及體征,避免誘發(fā)顱內(nèi)壓增高的因素。遵醫(yī)囑繼續(xù)予甘露醇125 mL每天3次脫水降顱壓。做好引流管的護理，嚴密觀察病人傷口敷料、引流液情況。每隔1 h測量1次生命體征和評估意識、瞳孔、肌力的變化，有異常時及時通知醫(yī)生，必要時急查頭顱CT，做好急診術(shù)前準備。病人腦膿腫切開引流術(shù)后第1天出現(xiàn)昏睡、鼾聲呼吸，評估病人GCS評分7分，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.0 mm，對光反射遲鈍，左側(cè)肌力3級，右側(cè)肌力0級，立即匯報主管醫(yī)生，予甘露醇125 mL快速靜脈輸注降顱壓，急查頭顱CT結(jié)果提示左側(cè)額頂葉出血，于急診全身麻醉下行去骨瓣減壓術(shù)。高血壓是腦出血復發(fā)的最重要的危險因素，密切關(guān)注病人血壓，對預防顱內(nèi)出血有重要意義[9]。病人去骨瓣減壓術(shù)后第1天血壓升高，血壓最高達166/101 mmHg，遵醫(yī)囑予鹽酸烏拉地爾250 mg以20～25 mg/h靜脈泵入，血壓波動為(120～178)/(69～120)mmHg。鹽酸烏拉地爾使用過程中要嚴密監(jiān)測病人血壓，避免降壓過快、過度，注意直立性低血壓；病情允許后應(yīng)盡早恢復或啟用口服降壓藥，停藥時要在血壓監(jiān)測下逐漸減低靜脈鹽酸烏拉地爾速度直至撤除[9]。去骨瓣減壓術(shù)后第3天，病人血壓穩(wěn)定在130/80 mmHg左右，停用鹽酸烏拉地爾，改為苯磺酸氨氯地平片5 mg每天1次。去骨瓣減壓術(shù)后第4天復查頭顱CT提示左側(cè)額頂葉出血較前吸收，術(shù)后第14天病人GCS評分12分，右上肢肌力0級，其余4級，住院28 d后病人出院。

2.2 重視持續(xù)性肉眼血尿的出現(xiàn)，剖析可能的原因并及時干預 肉眼血尿的出現(xiàn)，往往提示有明顯病變存在，應(yīng)及時找出血尿的原因，避免延誤診斷，失去治療的最佳時機。反復發(fā)作性或持續(xù)性無痛性肉眼血尿，伴血塊或壞死組織；或初為持續(xù)鏡下血尿，后呈持續(xù)肉眼血尿，此時應(yīng)警惕腎盂癌、膀胱癌或前列腺癌的可能[4]。

2.2.1 少量肉眼血尿的觀察和護理 臨床上血尿可呈一過性、間斷發(fā)作或持續(xù)存在，血尿的程度和引起血尿疾病的嚴重與否常無平行關(guān)系[10]。尿液內(nèi)含有一定量的紅細胞時稱為血尿，1 L尿液中含有1 mL以上血液且標本外觀呈紅色時稱為肉眼血尿[11]，病人術(shù)后第14天尿管中見少量暗紅色尿液引出，醫(yī)護人員發(fā)現(xiàn)尿色異常后首先應(yīng)確定是否為真性血尿，排除使尿液呈現(xiàn)紅色的干擾因素[10]。及時查尿常規(guī)顯示尿潛血陽性(++)、尿紅細胞2 507/μL，根據(jù)檢查結(jié)果，醫(yī)生考慮為病人長期留置尿管導致尿道黏膜損傷引起的肉眼血尿，主要的護理措施有囑病人多飲水，每天飲水1 500～2 000 mL，保持24 h尿量>1 500 mL，觀察引流尿液的量及顏色，叩診檢查病人下腹部，密切觀察腹部情況及聽取病人主訴，有異常及時報告醫(yī)生處理，必要時盡早行影像檢查，以明確原因。

2.2.2 積極干預持續(xù)加重的肉眼血尿 留置尿管持續(xù)膀胱沖洗，保持尿管引流通暢，是減緩出血、預防再出血、減少血塊堵塞的重要措施[12]。密切觀察病人血尿1 d后病人血尿情況未改善反而持續(xù)加重，請泌尿外科會診后予病人持續(xù)膀胱沖洗。在沖洗期間，護士配合做好以下措施。膀胱沖洗速度是影響持續(xù)膀胱沖洗效果的關(guān)鍵要素[13]。予生理鹽水每分鐘80滴持續(xù)膀胱沖洗，沖洗過程中注意嚴格遵守無菌操作，觀察引流管是否維持在通暢狀態(tài)，根據(jù)流出液顏色作為參考依據(jù)對沖洗速度進行實時、動態(tài)調(diào)整。每班記錄沖洗量，如沖洗不暢、沖出量<沖入量、沖洗液性狀改變，及時匯報醫(yī)生處理。持續(xù)膀胱沖洗1 d后沖洗尿管頻繁被血凝塊堵塞，匯報醫(yī)生后遵醫(yī)囑將沖洗速度調(diào)至每分鐘150滴，靜脈注射使用矛頭蝮蛇血凝酶2 U止血。密切觀察病人狀況，病人在快速沖洗過程中主訴腹脹不適，意識煩躁，護士立即評估病人，觸診病人腹部膨隆，叩診鼓音，檢查尿管未見尿液引出，暫停膀胱沖洗，立即匯報主管醫(yī)生，急查腹部CT提示膀胱內(nèi)團片狀等高密度影，請泌尿外科會診，考慮為膀胱腫瘤，于急診全身麻醉下行膀胱鏡檢查+膀胱腫瘤電切術(shù)，術(shù)后病理提示膀胱內(nèi)翻性乳頭狀瘤。膀胱腫瘤電切術(shù)后第2天，導尿管中見淡黃色尿液引出，停止持續(xù)膀胱沖洗，請血管外科放射介入科會診，無急診介入手術(shù)指證，如需進一步治療，可至我科行膀胱動脈灌注化療術(shù)。膀胱腫瘤電切術(shù)后第5天病人出院。

2.2.3 預防稀釋性低鈉/低鉀血癥 經(jīng)尿道電切除術(shù)是治療膀胱腫瘤最為有效的手段，其低鈉血癥的發(fā)生率為0.78%～1.40%，持續(xù)快速的膀胱沖洗也可能導致低鈉/低鉀血癥[14]。密切觀察病人生命體征、意識變化，認真聽取病人主訴，關(guān)注生化指標，及早發(fā)現(xiàn)低鈉/低鉀血癥的癥狀。病人持續(xù)膀胱沖洗第2天腹脹明顯，意識煩躁，急查電解質(zhì)顯示血鈉134.6 mmol/L，血鉀2.65 mmol/L，予靜脈加口服補鉀5 g，指導病人進食橙子、香蕉等含鉀豐富的食物。膀胱腫瘤電切術(shù)后第1天復查電解質(zhì)血鈉140.9 mmol/L，血鉀4.03 mmol/L。

2.3 及時識別腦膿腫的進展，預防顱內(nèi)感染的惡化 腦膿腫治療不及時可導致膿腫壓迫腦組織，出現(xiàn)腦疝，導致神經(jīng)功能障礙，甚至死亡[15]。一旦出現(xiàn)明顯腦膜刺激征、劇烈頭痛及全身情況惡化，應(yīng)高度警惕膿腫破入腦室[1]。腦膿腫保守治療期間護士應(yīng)密切觀察病人病情變化，警惕腦疝和膿腫破裂等危象。密切監(jiān)測病人體溫，根據(jù)情況增加體溫監(jiān)測頻率，針對體溫波動，及時采取降溫措施。關(guān)注血常規(guī)、血培養(yǎng)等指標，遵醫(yī)囑使用抗生素抗感染治療。病人入院時已有失語，肌力減退等神經(jīng)功能障礙的表現(xiàn)，入院第1天查白細胞計數(shù)為6.7×109/L，中性粒細胞計數(shù)為4.9×109/L，予以甘露醇脫水降顱壓，美羅培南、鹽酸萬古霉素抗感染等治療措施，癥狀未明顯改善。指南推薦，當有神經(jīng)功能缺損，腦膿腫直徑>2 cm，存在顱內(nèi)高壓等占位效應(yīng)甚至腦疝，建議外科干預治療[16]。完善頭顱MR提示左側(cè)額頂葉腦膿腫，大小2.2 cm×4.4 cm，符合手術(shù)指證，2021年9月24日在全身麻醉下行腦膿腫切開引流術(shù)，次日晨病人發(fā)生病情變化，予全身麻醉下行去骨瓣減壓術(shù)。根據(jù)病人顱內(nèi)腦膿腫培養(yǎng)結(jié)果，繼續(xù)予以美羅培南、鹽酸萬古霉素等加強抗感染治療。去骨瓣減壓術(shù)后第1天體溫升高，持續(xù)2周，體溫波動在36.2～38.9 ℃。術(shù)后第1天查白細胞計數(shù)為15.7×109/L，中性粒細胞計數(shù)為14.7×109/L，C反應(yīng)蛋為80.9 mg/L，術(shù)后第3天復查白細胞計數(shù)為11×109/L，中性粒細胞計數(shù)為9.2×109/L，C反應(yīng)蛋為195.8 mg/L，炎性反應(yīng)明顯。有研究表明，污染傷口[17]，手術(shù)時間>4 h，接受≥2次開顱手術(shù)[18]及術(shù)中出現(xiàn)大量失血或有植入物均明顯增加顱內(nèi)感染的發(fā)生率[19]。病人為腦膿腫術(shù)后且短期內(nèi)2次開顱手術(shù)，做好預防感染惡化十分重要。日常預防措施：①監(jiān)測病人體溫變化，做好高熱護理，關(guān)注血常規(guī)、生化等實驗室指標。②皮下引流管的護理：保持在位、引流通暢，以防折疊、受壓、扭曲、脫出。導管滲血、敷料卷邊，及時更換，保證清潔無菌。對引流液的性質(zhì)密切觀察，發(fā)現(xiàn)異常并向醫(yī)生報告。③切口感染干預：密切觀察病人傷口皮膚情況，如有紅、腫、膿液等情況，立即通知醫(yī)生。④正確留取培養(yǎng)標本，遵醫(yī)囑正確使用抗生素，并關(guān)注用藥后的效果和反應(yīng)。⑤強化醫(yī)院感染觀念：醫(yī)護人員對消毒滅菌方法、隔離技術(shù)、手衛(wèi)生方法等相關(guān)技能必須嚴格掌握。經(jīng)過一段時間的治療，病人體溫趨于正常，術(shù)后第14天復查白細胞計數(shù)為9.5×109/L，中性粒細胞計數(shù)為7.2×109/L，C反應(yīng)蛋為57.1 mg/L。

2.4 優(yōu)化圍術(shù)期血糖管理，防止血糖異常事件發(fā)生 圍術(shù)期血糖異常(括高血糖、低血糖和血糖波動)增加手術(shù)病人的病死率，增加感染、切口不愈合以及心腦血管事件等并發(fā)癥的發(fā)生率，延長住院時間，影響遠期預后[20]。因此，對于伴有高血糖的外科病人的血糖管理至關(guān)重要[21]。密切監(jiān)測病人血糖，根據(jù)血糖監(jiān)測結(jié)果實施護理。病人圍術(shù)期血糖控制目標為7.8～13.9 mmol/L。術(shù)前檢測病人糖化血紅蛋白，評價近3個月的血糖控制效果。病人既往有糖尿病病史，血糖控制不佳，入院后查糖化血紅蛋白11.2%，提示圍術(shù)期風險較高。胰島素是圍術(shù)期唯一安全的降糖藥物，術(shù)前應(yīng)將原有降糖方案過渡至胰島素，當血糖>10 mmol/L開始胰島素治療[22]。病人入院后每天口服沙格列汀片5 mg 1次，間斷使用中性胰島素皮下注射，血糖控制不穩(wěn)，入院后5 d內(nèi)血糖波動在7.4～18.4 mmol/L，請內(nèi)分泌科會診，予賴脯胰島素皮下持續(xù)泵入，并將病人加入全院血糖管理，內(nèi)分泌科醫(yī)生根據(jù)病人血糖情況調(diào)整胰島素基礎(chǔ)劑量+餐前大劑量追加，護士嚴格執(zhí)行醫(yī)囑，做到正確給藥，按時給藥。術(shù)后病人因手術(shù)應(yīng)激、感染、腸內(nèi)外營養(yǎng)液輸注等情況，是血糖波動的高危時期。密切監(jiān)測血糖，根據(jù)病人的血糖、營養(yǎng)等因素調(diào)整胰島素用量，避免血糖異常事件的發(fā)生。皮下胰島素泵使用過程中要做好日常護理[23]，植入后1～3 h內(nèi)監(jiān)測血糖水平，每日血糖監(jiān)測至少4次；每班檢查輸注管路及儲藥器情況；每日檢查注射部位皮膚情況，注射部位建議3～5 d輪換1次；胰島素泵佩戴時需要避免浸水、撞擊和磁共振、CT等磁場；醫(yī)護人員知曉高血糖和低血糖的應(yīng)急處理流程。病人飲食正常規(guī)律、器官功能穩(wěn)定后，如無禁忌證可恢復口服降糖藥[22]，術(shù)后第14天病人恢復糖尿病半流質(zhì)飲食，停用賴脯胰島素皮下泵入，改為口服鹽酸二甲雙胍片0.25 g每天2次。

3 小結(jié)

本例病人行腦膿腫切開引流術(shù)后并發(fā)顱內(nèi)出血，術(shù)后應(yīng)嚴密觀察病人意識、瞳孔、肢體肌力及生命體征變化，及時發(fā)現(xiàn)病情變化，采取相應(yīng)的搶救措施。護理人員應(yīng)做好血尿的觀察與護理，找出病人血尿持續(xù)加重的原因并積極干預。病人術(shù)后持續(xù)高熱，有效預防和控制顱內(nèi)感染惡化對改善病人的預后極為關(guān)鍵。持續(xù)高血糖會增加手術(shù)風險，影響病人預后，護士應(yīng)密切關(guān)注病人在圍術(shù)期的血糖變化，進行個體化管理，保障病人安全。在醫(yī)生、護士的通力合作下病人順利康復出院。