高魯楠，劉聿秀

分級(jí)護(hù)理作為影響臨床護(hù)理服務(wù)內(nèi)容和護(hù)理人力資源配置的重要因素，是為各類人群提供科學(xué)護(hù)理服務(wù)的基礎(chǔ)[1]。但我國臨床分級(jí)護(hù)理起步較晚，相較于國外尚缺乏明確的理論支撐，且存在理論和實(shí)際操作脫節(jié)現(xiàn)象。大量分級(jí)護(hù)理研究表明，以科學(xué)理論為指導(dǎo)，對(duì)社會(huì)各人群及老年人進(jìn)行全面客觀的護(hù)理分級(jí)對(duì)現(xiàn)實(shí)社會(huì)具有長遠(yuǎn)意義[2-3]。綜合目前已有研究發(fā)現(xiàn)，我國分級(jí)護(hù)理制度尚未明確規(guī)定分級(jí)人員職責(zé)及流程，也沒有劃分護(hù)理級(jí)別的理論依據(jù)作為支撐，針對(duì)各類人群護(hù)理分級(jí)的研究，尤其是基于明確分級(jí)護(hù)理理論的研究更是少之又少。為進(jìn)一步改h善我國分級(jí)護(hù)理缺乏相應(yīng)理論依據(jù)的問題，實(shí)現(xiàn)科學(xué)護(hù)理分級(jí)，提升護(hù)理服務(wù)整體質(zhì)量，本研究擬對(duì)分級(jí)護(hù)理現(xiàn)狀、國內(nèi)護(hù)理分級(jí)理論應(yīng)用展開綜述，以期為我國護(hù)理分級(jí)制度的制定提供一定的理論指導(dǎo)和參考依據(jù)。

1 分級(jí)護(hù)理發(fā)展概況

1.1 國外分級(jí)護(hù)理發(fā)展概況 19世紀(jì)60年代，護(hù)理學(xué)先驅(qū)南丁格爾首先提出應(yīng)依據(jù)病人的病情，將病人分為“十分嚴(yán)重”“嚴(yán)重”“尚好”“良好”4類進(jìn)行護(hù)理。20世紀(jì)50年代，美國約翰霍普金斯大學(xué)醫(yī)院工作人員通過調(diào)查分析，以因素型臨床護(hù)理分級(jí)為理論基礎(chǔ)，將病人按護(hù)理項(xiàng)目進(jìn)行分類，并將其命名為病人分類系統(tǒng)。病人分類系統(tǒng)(patient classification systems,PCS)，即以病人護(hù)理需求量多少的因素型臨床護(hù)理分級(jí)為依據(jù)，對(duì)病人予以分類的方法[4-6]，之后該系統(tǒng)也逐漸發(fā)展成為國際上應(yīng)用最普遍的分級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)。1979年，護(hù)理學(xué)者吉爾瓦納提出病人分類定義，即“在特定的一段時(shí)間中，對(duì)病人需要的護(hù)理照顧進(jìn)行評(píng)估，并將病人進(jìn)行分類”。此后，德國、日本相繼建立了以病人生活自理能力和病情觀察為基礎(chǔ)的分級(jí)護(hù)理。美國、英國等發(fā)達(dá)國家還采用最小數(shù)據(jù)集(minimum data set,MDS)、國際居民長期照護(hù)評(píng)估工具InterRAI LTCF(International Resident Instrument Long-term Care Facility,InterRAI LTCF)等科學(xué)評(píng)估工具進(jìn)行護(hù)理分級(jí)，并以紐曼的健康照顧系統(tǒng)理論等科學(xué)理論作為護(hù)理分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的理論指導(dǎo)，使護(hù)理等級(jí)劃分更加完整、客觀。

1.2 國內(nèi)分級(jí)護(hù)理發(fā)展概況 1956年我國開始推行分級(jí)護(hù)理制度，但僅根據(jù)病人病情的嚴(yán)重程度進(jìn)行護(hù)理，且缺乏量性指標(biāo)及科學(xué)理論支撐。1982年衛(wèi)生部頒布《全國醫(yī)院工作制度與人員崗位職責(zé)》，明確規(guī)定分級(jí)護(hù)理制度作為一項(xiàng)基本的醫(yī)院管理制度，要求各級(jí)醫(yī)院按照分級(jí)護(hù)理制度落實(shí)護(hù)理工作，為護(hù)士實(shí)施臨床分級(jí)護(hù)理提供政策性支持；為了進(jìn)一步規(guī)范臨床分級(jí)護(hù)理服務(wù)，2009年7月，衛(wèi)生部頒布并實(shí)施《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則(試行)》，將分級(jí)護(hù)理定義為：在病人住院期間，由醫(yī)護(hù)人員根據(jù)病人的病情和生活自理能力，確定并實(shí)行不同等級(jí)的護(hù)理。2013年民政部頒發(fā)《老年人能力評(píng)估》行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，首次對(duì)老年人護(hù)理內(nèi)容進(jìn)行分級(jí)，并將老年人大致分為4個(gè)能力等級(jí)，要求護(hù)理員按照不同等級(jí)給予相應(yīng)的護(hù)理措施；2014年5月，中國最新衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《護(hù)理分級(jí)》進(jìn)入實(shí)施階段，該標(biāo)準(zhǔn)適用于各類綜合醫(yī)院及老年護(hù)理院[7]。2021年11月15日，民政部發(fā)布《老年人能力評(píng)估規(guī)范(征求意見稿)》[8]，就之前一級(jí)指標(biāo)、二級(jí)指標(biāo)進(jìn)行重新修訂。對(duì)自理能力、運(yùn)動(dòng)能力、精神狀態(tài)、感知覺與社會(huì)參與4個(gè)一級(jí)指標(biāo)的總分進(jìn)行能力分級(jí)，將能力等級(jí)分為5個(gè)等級(jí)，較前新增中重度失能，但尚未涉及后續(xù)結(jié)合能力評(píng)估，進(jìn)行分級(jí)的護(hù)理措施。且這些護(hù)理分級(jí)均內(nèi)容單一，缺乏相應(yīng)的理論支持，無法成為科學(xué)劃分護(hù)理等級(jí)的依據(jù)。

2 分級(jí)護(hù)理理論研究現(xiàn)狀

2.1 國內(nèi)分級(jí)護(hù)理理論應(yīng)用現(xiàn)狀

2.1.1 以三維護(hù)理模型為指導(dǎo)的分級(jí)護(hù)理 本理論是在對(duì)病人實(shí)行病情觀察和生活照護(hù)單獨(dú)分級(jí)構(gòu)想的雙相式護(hù)理分級(jí)理論的基礎(chǔ)上發(fā)展而來，但雙相式分級(jí)護(hù)理缺少對(duì)病人情感認(rèn)知方面的評(píng)估因而并不完整[9]。在雙相式護(hù)理分級(jí)理論的基礎(chǔ)上，王曙紅[10]以三維全人護(hù)理理論為指導(dǎo)，開發(fā)了以病情嚴(yán)重程度、生活自理能力、心理反應(yīng)程度作為分級(jí)依據(jù)的三維護(hù)理分級(jí)模型，即通過分別確定病人以上3方面的等級(jí)，制訂貼合病人實(shí)際的護(hù)理方案。同時(shí)，該模型強(qiáng)調(diào)對(duì)心理反應(yīng)程度的評(píng)估，更好地落實(shí)全人護(hù)理理論，最終形成包含病情觀察、生活、心理三維度的綜合護(hù)理分級(jí)。對(duì)于三維護(hù)理模型的實(shí)施，國內(nèi)有學(xué)者將其應(yīng)用于護(hù)理干預(yù)領(lǐng)域，王曙紅[10]基于三維護(hù)理分級(jí)模型，對(duì)急診病人實(shí)施具有針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)模式，在掌握病人病情、生理、心理功能級(jí)別的基礎(chǔ)上，為其制訂科學(xué)、合理的護(hù)理干預(yù)計(jì)劃。2020年，Duan等[11]使用個(gè)性化分級(jí)護(hù)理對(duì)改善兒童性紫癜性腎炎展開研究，將患兒按照病情嚴(yán)重程度和凝血功能指標(biāo)分為重癥監(jiān)護(hù)、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理，3種分級(jí)護(hù)理等級(jí)同時(shí)要求護(hù)士關(guān)注患兒的心理指標(biāo)變化情況，結(jié)果顯示相較于對(duì)照組，試驗(yàn)組治療效果更加明顯，凝血功能顯著改善，平均住院時(shí)間減少，護(hù)理滿意度提高。Wang等[12]針對(duì)阿爾茲海默癥病人依其病情、精神行為癥狀和自理能力,建立了一套更精細(xì)的分期(急性期、中期、長期)照護(hù)指標(biāo)體系，并為全程照護(hù)提供決策依據(jù)。該體系不僅關(guān)注病人的生理、心理、社會(huì)因素，而且關(guān)注病人家屬/照護(hù)者心理、生理變化，考慮其承擔(dān)的照護(hù)能力挑戰(zhàn)。提供的照護(hù)服務(wù)涵蓋了生物、心理、社會(huì)因素3個(gè)維度。但現(xiàn)階段，三維護(hù)理分級(jí)模型仍處于初步發(fā)展階段，其有效性和適用性還有待臨床專家學(xué)者進(jìn)一步探究。

2.1.2 以醫(yī)護(hù)患共同決策為導(dǎo)向的分級(jí)護(hù)理 最早護(hù)理分級(jí)由醫(yī)生單獨(dú)決定，但在實(shí)際工作中由于醫(yī)生通常僅以病人病情為依據(jù)來判定護(hù)理級(jí)別，而忽視護(hù)理人員對(duì)病人自理能力情況的評(píng)估，因而夸大護(hù)理級(jí)別的嚴(yán)重程度。國家衛(wèi)生健康委員會(huì)頒布《護(hù)理分級(jí)》衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)[7]，提出由醫(yī)生確定病情級(jí)別，護(hù)士判斷自理能力狀況，實(shí)行醫(yī)護(hù)雙方共同對(duì)病人護(hù)理級(jí)別進(jìn)行決策的護(hù)理分級(jí)。隨后，諸多學(xué)者便掀起了對(duì)醫(yī)護(hù)共同決策分級(jí)護(hù)理的研究熱潮，楊志紅等[13]指出在分級(jí)護(hù)理決策中，醫(yī)護(hù)雙方共同作為決策主體具有合理性，同時(shí)也發(fā)揮了護(hù)理專業(yè)應(yīng)有的價(jià)值和作用；Edwards等[14]研究顯示由醫(yī)生判斷病情、護(hù)士量化病人自理能力的護(hù)理分級(jí)，能夠充分滿足病人的個(gè)性化護(hù)理需求。然而，目前多項(xiàng)研究表明，以醫(yī)護(hù)患三方合作為指導(dǎo)的分級(jí)護(hù)理可能是現(xiàn)階段最合理的分級(jí)護(hù)理決策方式，有利于增強(qiáng)病人、護(hù)士參與疾病治療的積極性，滿足病人自身對(duì)護(hù)理的需要和自我效能感，進(jìn)而促進(jìn)三方關(guān)系和諧[12-13,15]。同時(shí)聯(lián)合使用Barthel評(píng)定量表及醫(yī)護(hù)合作態(tài)度量表、醫(yī)護(hù)合作量表，評(píng)價(jià)醫(yī)護(hù)患共同指導(dǎo)下的分級(jí)護(hù)理對(duì)改善醫(yī)護(hù)一致性、病人滿意度、醫(yī)護(hù)合作關(guān)系也有積極作用。

2.1.3 以特定護(hù)理理論為指導(dǎo)的分級(jí)護(hù)理 通過查閱相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，可應(yīng)用于指導(dǎo)護(hù)理分級(jí)的理論，主要包括馬斯洛需求理論、奧瑞姆自理理論和羅伊的適應(yīng)模式等，而其中基于奧瑞姆自理理論進(jìn)行護(hù)理分級(jí)的研究在臨床上最常見。有研究以馬斯洛需求理論為導(dǎo)向，建立老年護(hù)理服務(wù)對(duì)象分級(jí)模型，對(duì)老年人護(hù)理需求進(jìn)行分級(jí)，提供不同需求的分級(jí)護(hù)理措施[16]；胡麗[2]基于奧瑞姆自理理論，綜合老年人自理能力、慢性病情況及精神狀況等14個(gè)影響因素，將老年人劃分為5個(gè)護(hù)理等級(jí)，滿足老年人個(gè)性化的護(hù)理需求，進(jìn)而提高老年人的自我照護(hù)能力；這與Mahmoudzadeh Zarandi等[3]研究結(jié)果一致。需要指出的是，基于馬斯洛需求理論的護(hù)理分級(jí)，本質(zhì)上還是對(duì)病人主觀需求予以重視，體現(xiàn)以病人為中心的醫(yī)學(xué)倫理思想，這與奧瑞姆自理理論滿足病人個(gè)性化需求，最大限度提高病人自理能力的初衷不謀而合。以上研究表明，基于奧瑞姆自理理論進(jìn)行分級(jí)護(hù)理將是目前研究護(hù)理分級(jí)理論依據(jù)的熱點(diǎn)，其長遠(yuǎn)意義和具體的臨床應(yīng)用值得深入探討。

2.1.4 結(jié)合多種評(píng)估工具為指導(dǎo)的護(hù)理分級(jí) 國家衛(wèi)生健康委員會(huì)2013年11月頒布，于2014年5月開始實(shí)施的《護(hù)理分級(jí)》行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，補(bǔ)充和細(xì)化了相關(guān)理論內(nèi)容，其中明確提出以Barthel指數(shù)評(píng)定量表為指導(dǎo)，確定病人自理能力等級(jí)。此后，將Barthel指數(shù)評(píng)定量表作為護(hù)理分級(jí)依據(jù)的研究逐漸增多。顧建麗等[17]選取100例老年人為研究對(duì)象，探討對(duì)老年人采用Barthel指數(shù)評(píng)定量表進(jìn)行護(hù)理分級(jí)的效果。該研究發(fā)現(xiàn)采用Barthel指數(shù)評(píng)定量表對(duì)老年人進(jìn)行護(hù)理分級(jí)，能夠滿足分級(jí)護(hù)理的需求，明顯降低不良事件發(fā)生率。然而，國內(nèi)各綜合醫(yī)院對(duì)于Barthel指數(shù)量表的實(shí)施方法及評(píng)估方式尚無統(tǒng)一的指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)。為正確評(píng)定護(hù)理級(jí)別，給予針對(duì)性護(hù)理措施，國內(nèi)絕大多數(shù)專家學(xué)者在應(yīng)用Barthel指數(shù)評(píng)定量表的基礎(chǔ)上，將多種評(píng)估工具相互結(jié)合：或結(jié)合自行設(shè)計(jì)調(diào)查問卷或運(yùn)用德爾菲法構(gòu)建新的護(hù)理評(píng)估工具或結(jié)合其他護(hù)理評(píng)估工具[如急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)、Triangle慢性疾病分層管理模型等]與Barthel指數(shù)量表結(jié)合使用，進(jìn)一步開展以多種評(píng)估工具為基礎(chǔ)的護(hù)理分級(jí)探究。例如：陳思妍等[18]基于Triangle慢性疾病分層管理模型，在糖尿病足病人中進(jìn)行分層分級(jí)管理的延續(xù)性護(hù)理，最終構(gòu)建金字塔式的分層分級(jí)管理模型；Wu等[19]應(yīng)用APACHEⅡ通過多種生理指標(biāo)的異常程度來衡量病人病情，使醫(yī)護(hù)人員對(duì)病人的病情、預(yù)后及療效進(jìn)行科學(xué)評(píng)估；柏亞妹等[20-21]采用Barthel指數(shù)評(píng)定量表結(jié)合APACHEⅡ的方法評(píng)價(jià)病人自理能力及疾病嚴(yán)重程度；Zhu等[16]對(duì)晚期非小細(xì)胞肺癌病人接受化療的分期護(hù)理與常規(guī)護(hù)理前后進(jìn)行干預(yù)，根據(jù)卡氏評(píng)分(KPS)將晚期非小細(xì)胞肺癌病人分為3個(gè)等級(jí)，分別給予健康教育、心理護(hù)理、監(jiān)測(cè)病情3個(gè)不同側(cè)重點(diǎn)的分級(jí)護(hù)理，研究發(fā)現(xiàn)分級(jí)護(hù)理可顯著改善晚期非小細(xì)胞肺癌病人的生活質(zhì)量，延長生存期等。值得注意的是，國內(nèi)外多項(xiàng)研究也初步表明，以多種評(píng)估工具相結(jié)合的護(hù)理分級(jí)為指導(dǎo)，進(jìn)行病人日常生活自理能力評(píng)估及護(hù)理分級(jí)，能明顯提高護(hù)理質(zhì)量，提升病人對(duì)護(hù)理工作滿意度[14-15]。另外，也有專家指出，在護(hù)理分級(jí)過程中盡量結(jié)合2種及以上的評(píng)估工具，以實(shí)現(xiàn)對(duì)病人整體狀態(tài)的評(píng)估和多種工具之間的相互補(bǔ)充。

2.2 國外分級(jí)護(hù)理理論應(yīng)用現(xiàn)狀 目前，國際上應(yīng)用最普遍的分級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)為病人分類系統(tǒng)，其以病人需要為依據(jù)，使用多種評(píng)估工具量化病人每天所需護(hù)理操作的時(shí)間，進(jìn)行分級(jí)護(hù)理[22]。這種基于多維度的客觀評(píng)估工具及精確的工時(shí)測(cè)量方法已經(jīng)成為國外不可或缺的分級(jí)護(hù)理方式和顯著標(biāo)志，也是我國分級(jí)護(hù)理亟待解決的問題之一。美國和日本是分級(jí)護(hù)理發(fā)展最早及進(jìn)入老齡化社會(huì)最迅速的2個(gè)國家，以下對(duì)其應(yīng)用現(xiàn)狀進(jìn)行簡要介紹。

2.2.1 美國分級(jí)護(hù)理理論應(yīng)用現(xiàn)狀 美國大部分醫(yī)院都采用“病人分類系統(tǒng)”，根據(jù)住院病人每天所需護(hù)理活動(dòng)量的多少對(duì)病人進(jìn)行分類的方法[23-24]。美國是國際上最早進(jìn)入老齡化社會(huì)的國家之一，分級(jí)護(hù)理制度相對(duì)成熟，尤其以老年人的分級(jí)服務(wù)發(fā)展最為完善，其運(yùn)用美國養(yǎng)老服務(wù)評(píng)估工具最小數(shù)據(jù)集[25]系統(tǒng)對(duì)老年人進(jìn)行全面評(píng)估，從而確定護(hù)理員為老年人提供護(hù)理服務(wù)的平均時(shí)間。MDS是以紐曼的健康照顧系統(tǒng)模式作為理論指導(dǎo)進(jìn)行護(hù)理分級(jí)，共包括24個(gè)指標(biāo)，涵蓋了對(duì)日常生活能力、行為認(rèn)知、社會(huì)支持等十多個(gè)方面的評(píng)估。在MDS的基礎(chǔ)上，國外有學(xué)者研制出Inter RAI工具包，并搭配使用相應(yīng)的軟件系統(tǒng)計(jì)算所需護(hù)理人員數(shù)量[26-27]。Inter RAI是一個(gè)包含30多個(gè)國家研究人員的合作網(wǎng)，這些國家已經(jīng)開發(fā)了一系列適用于老年人或殘疾人等不同人群的評(píng)估工具[28]。2020年4月，國際居民評(píng)估組織(interRAI)發(fā)布國際居民長期照護(hù)機(jī)構(gòu)評(píng)估工具10.0版(interRAI LTCF)，內(nèi)容較前擴(kuò)大至19個(gè)模塊，近270個(gè)評(píng)估條目?，F(xiàn)已有研究表明，無論是在護(hù)理早期或中期，以紐曼的健康照顧系統(tǒng)為指導(dǎo)的MDS或Inter RAI均可以有效識(shí)別并降低不良事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，提供多維度、跨學(xué)科的分級(jí)護(hù)理干預(yù)[29]。

2.2.2 日本分級(jí)護(hù)理理論應(yīng)用現(xiàn)狀 日本護(hù)理分級(jí)要求病情觀察級(jí)別和護(hù)理級(jí)別分別開具，且以病情嚴(yán)重程度和生活護(hù)理能力兩方面進(jìn)行分級(jí)，將護(hù)理級(jí)別由資深護(hù)理人員結(jié)合病人的病情、心理等因素確定。有學(xué)者在對(duì)日本分級(jí)護(hù)理制度的研究中發(fā)現(xiàn)，日本分級(jí)護(hù)理級(jí)別的確定是以因素型臨床護(hù)理分級(jí)為理論依據(jù)，在美國MDS的基礎(chǔ)上制定人群健康及居家護(hù)理評(píng)估系統(tǒng)，要求從8個(gè)維度對(duì)社會(huì)人群進(jìn)行全面而整體的評(píng)估，規(guī)定病人的護(hù)理分級(jí)應(yīng)從醫(yī)療允許的活動(dòng)范圍和病人自身所具備的活動(dòng)能力兩方面來限定[30]。日本臨床工作人員在判定病人護(hù)理級(jí)別時(shí)，是在熟悉因素型護(hù)理分級(jí)理論的前提下，首先根據(jù)樹形圖模型推算出服務(wù)時(shí)間，再結(jié)合醫(yī)療診察結(jié)果，最終完成護(hù)理級(jí)別的判定。由此可見，日本因素型護(hù)理分級(jí)十分注重對(duì)病人實(shí)際情況的全面評(píng)估。但不同的是日本又專門對(duì)護(hù)理分級(jí)和病情嚴(yán)重程度分別制訂了護(hù)理計(jì)劃，這一點(diǎn)值得我國借鑒。

2.2.3 英國分級(jí)護(hù)理理論應(yīng)用現(xiàn)狀 英國實(shí)行“整合型服務(wù)(person-centred integrated care,PCIC)，即以人的健康需求為中心，開發(fā)適用于居家、社區(qū)、機(jī)構(gòu)護(hù)理等多種適用于不同照護(hù)需求的評(píng)估工具。專家斯萊特根據(jù)國家醫(yī)療服務(wù)體系(national health service,NHS)[31]制定老年護(hù)理評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，創(chuàng)建了應(yīng)用于老年院護(hù)理的 NNAT(Nursing Needs Assessment Tool)，該評(píng)估工具包括3個(gè)部分。①人口學(xué)資料：例如出生年月、所在地等；②22個(gè)老年評(píng)估指標(biāo)：主要針對(duì)老年人個(gè)人狀況、活動(dòng)能力、交流表達(dá)能力等進(jìn)行評(píng)估；③對(duì)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)和護(hù)理需求復(fù)雜程度的評(píng)估：與風(fēng)險(xiǎn)一樣，照護(hù)復(fù)雜度分為低、中和高復(fù)雜度。最終總體護(hù)理級(jí)別是通過風(fēng)險(xiǎn)、穩(wěn)定性和復(fù)雜性的評(píng)估分?jǐn)?shù)相加得出。0～8分表示低層次護(hù)理，9～11分為中等層次，12～15分為高護(hù)理層次。

3 對(duì)我國護(hù)理分級(jí)理論依據(jù)選擇的建議

3.1 實(shí)行以醫(yī)護(hù)患共同決策為指導(dǎo)的分級(jí)護(hù)理 目前的護(hù)理分級(jí)制度有些條目界定過于清晰，有一些又太過籠統(tǒng)，給護(hù)士實(shí)際執(zhí)行過程中造成困難。本文提出的由醫(yī)生根據(jù)病情觀察進(jìn)行分級(jí)、護(hù)士提供細(xì)致護(hù)理評(píng)估，結(jié)合病人個(gè)性化照護(hù)需求，形成的醫(yī)護(hù)患三方護(hù)理分級(jí)決策的理論，已經(jīng)有部分專家學(xué)者驗(yàn)證[13,16]其能夠真正達(dá)到滿足病人的個(gè)性化護(hù)理需求，提高護(hù)理質(zhì)量的目的。但現(xiàn)階段，除了北京協(xié)和醫(yī)院由護(hù)士進(jìn)行護(hù)理分級(jí)的制定外，國內(nèi)其他醫(yī)院仍舊延續(xù)醫(yī)生單獨(dú)進(jìn)行護(hù)理分級(jí)的傳統(tǒng)分級(jí)方式。有研究表明，通過增加校企聯(lián)合，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療、護(hù)理高校與臨床分級(jí)護(hù)理有機(jī)結(jié)合，能明顯提高病人護(hù)理分級(jí)的準(zhǔn)確度[32-33]。但如何進(jìn)一步提高護(hù)士和病人在臨床護(hù)理分級(jí)中的參與度和話語權(quán)，進(jìn)一步推廣醫(yī)護(hù)患三方共同決策的分級(jí)護(hù)理是未來各醫(yī)學(xué)類院校及醫(yī)療機(jī)構(gòu)亟待解決的問題之一。

3.2 綜合多種評(píng)估工具及理論進(jìn)行分級(jí) 除了國家衛(wèi)生健康委員會(huì)提出的應(yīng)用Barthel指數(shù)分級(jí)評(píng)分法，評(píng)估病人日常生活能力外，還有學(xué)者指出結(jié)合日常生活能力量表(ADLs)等評(píng)估工具分類制定護(hù)理分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，可實(shí)現(xiàn)從病人的實(shí)際需求為出發(fā)點(diǎn)，制定合理的、可操作性的分級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)[34]。此外，本文提到有關(guān)專家學(xué)者[3,35]在奧瑞姆自理理論、羅伊適應(yīng)理論等理論指導(dǎo)下，同時(shí)根據(jù)Barthel指數(shù)、APACHEⅡ、日常生活能力等評(píng)估工具的得分，能夠制訂個(gè)性化護(hù)理分級(jí)措施及符合病人實(shí)際自理能力的護(hù)理計(jì)劃。除以上評(píng)估工具外，近年來ICF也逐漸成為護(hù)理分級(jí)的熱門工具，國際功能、殘疾和健康分類(International Classification of Functioning，Disability and Health,ICF)是開發(fā)評(píng)估病人健康結(jié)局、捕捉病人功能信息工具的標(biāo)準(zhǔn)框架[36]。有部分研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)[36-37]絕大多數(shù)使用者認(rèn)為ICF的應(yīng)用有助于護(hù)理學(xué)與多學(xué)科之間的交流，為護(hù)士提供一種評(píng)估病人的整體性思維，幫助評(píng)估病人復(fù)雜的功能狀態(tài)，但同時(shí)也有研究反映ICF工具的術(shù)語晦澀難懂、評(píng)估主觀性等問題。目前具體綜合何種評(píng)估工具及理論進(jìn)行護(hù)理分級(jí)，尚需要有關(guān)專家學(xué)者進(jìn)行擴(kuò)大樣本量、增加不同人群之間個(gè)體差異性的實(shí)證研究。

4 展望

綜上所述，護(hù)理分級(jí)制度在特定的時(shí)代背景下應(yīng)運(yùn)而生，在此后相當(dāng)長的時(shí)間內(nèi)的護(hù)理工作中發(fā)揮了里程碑式的作用，其價(jià)值得到了國內(nèi)外護(hù)理學(xué)者的廣泛認(rèn)可。然而，隨著護(hù)理學(xué)科的飛速發(fā)展，分級(jí)護(hù)理制度不能單純地從病情嚴(yán)重程度和生活自理能力來劃分，目前國內(nèi)護(hù)理分級(jí)的問題在于護(hù)理級(jí)別劃分的理論依據(jù)不夠充分，除了對(duì)病情程度的輕重改變要求外，缺乏對(duì)病人自理能力程度、精神心理認(rèn)知等人性化評(píng)估[17]，這也與王曙紅[10]的研究結(jié)果一致。根據(jù)課題組前期研究發(fā)現(xiàn)，美國日本等發(fā)達(dá)國家經(jīng)過多年的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，采用紐曼健康照顧系統(tǒng)模式等作為分級(jí)護(hù)理的理論指導(dǎo)，使得分級(jí)護(hù)理內(nèi)容更加細(xì)化準(zhǔn)確，值得我國借鑒。此外，有研究者通過內(nèi)容分析法對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行分析后指出，我國分級(jí)護(hù)理的實(shí)施受政策、專業(yè)素質(zhì)、機(jī)構(gòu)管理等因素的相互影響，其中政策因素起著決定性作用[38]。因此，建議我國從國家或政府層面進(jìn)一步擴(kuò)大病人分級(jí)護(hù)理內(nèi)容，將護(hù)理措施、病人能力分級(jí)與專業(yè)性理論相結(jié)合，使護(hù)理分級(jí)更加嚴(yán)謹(jǐn)科學(xué)、有據(jù)可依。但究竟如何應(yīng)用符合我國國情的分級(jí)護(hù)理理論來改善我國分級(jí)護(hù)理干預(yù)現(xiàn)狀，從而構(gòu)建科學(xué)的護(hù)理干預(yù)模式將是今后研究的主要方向。