孟 杰，王振坤，周 夏，劉 曼

腦卒中是因腦部血管堵塞、出血等病變累及病人中樞系統(tǒng)的一類(lèi)疾病，發(fā)病病人中70%左右均伴有不同程度運(yùn)動(dòng)及肢體障礙，病人多表現(xiàn)出重心轉(zhuǎn)移和感覺(jué)障礙、體重不均勻分布以及姿態(tài)異常等平衡障礙[1-2]。此外，偏癱病人還具有椅-廁、椅-浴、坐-站等基本日常轉(zhuǎn)移、活動(dòng)能力障礙，使其跌倒風(fēng)險(xiǎn)顯著提升，對(duì)其生活、工作帶來(lái)嚴(yán)重負(fù)面影響，故強(qiáng)化腦卒中偏癱病人患側(cè)下肢平衡和功能的鍛煉對(duì)其生活和預(yù)后改善十分必要[3-4]。有研究顯示，偏癱病人多雙下肢負(fù)重不均衡，在進(jìn)行坐-站轉(zhuǎn)移時(shí)將患足后置可有效提高其負(fù)重的平衡對(duì)稱(chēng)性，針對(duì)性的對(duì)稱(chēng)性負(fù)重訓(xùn)練有利于病人平衡能力和運(yùn)動(dòng)能力的恢復(fù)[5]。故本研究對(duì)腦卒中偏癱病人恢復(fù)期進(jìn)行強(qiáng)化蹲-起訓(xùn)練，并觀察其康復(fù)效果及對(duì)病人坐站轉(zhuǎn)移能力、步態(tài)對(duì)稱(chēng)性及平衡功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年5月—2021年8月我科收治的109例恢復(fù)期腦卒中偏癱病人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：均滿(mǎn)足腦卒中相關(guān)指南[6-7]；經(jīng)頭顱核磁共振成像(MRI)、CT相關(guān)檢查確診；病程短于半年且首次發(fā)??；均有偏癱等癥狀，患側(cè)下肢肌肉力量不低于3級(jí)，處于站立位時(shí)平衡等級(jí)2級(jí)、3級(jí)；簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并明顯頭暈、下肢殘疾等對(duì)訓(xùn)練有影響者；腦干及小腦梗死者；病情尚未穩(wěn)定及存在意識(shí)、認(rèn)知障礙者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將病人分為觀察組55例、對(duì)照組54例。觀察組：男40例，女15例；腦出血16例，腦梗死39例；病程(47.35±22.28)d；年齡(66.46±4.59)歲。對(duì)照組：男36例，女18例；腦出血19例，腦梗死35例；病程(48.17±20.04)d；年齡(67.06±4.81)歲。兩組病人一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 干預(yù)方法 在病人入院治療生命體征穩(wěn)定后，對(duì)照組病人在護(hù)理人員指導(dǎo)下接受以個(gè)性化、循序進(jìn)行為原則，進(jìn)行重心轉(zhuǎn)移、橋式運(yùn)動(dòng)、肌力訓(xùn)練、起立訓(xùn)練、功率自行車(chē)訓(xùn)練、站位、坐位平衡訓(xùn)練、作業(yè)療法及步態(tài)訓(xùn)練；關(guān)節(jié)訓(xùn)練、生活能力等常規(guī)訓(xùn)練。觀察組病人在對(duì)照組干預(yù)方法的基礎(chǔ)上聯(lián)合強(qiáng)化蹲-起訓(xùn)練，具體如下。

1.2.1 蹲-起訓(xùn)練 護(hù)理人員協(xié)助病人于肋木前站定，雙腳保持與肩同寬，在醫(yī)護(hù)人員協(xié)助下或自主將手在肋木上抓握、固定，輔助其進(jìn)行伸髖和膝關(guān)節(jié)拉伸等活動(dòng)。有需要時(shí)佩戴護(hù)膝預(yù)防膝關(guān)節(jié)損傷，指點(diǎn)其姿勢(shì)正確前提下使患側(cè)下肢進(jìn)行充分負(fù)重，初始自坐位進(jìn)行坐-起訓(xùn)練，并視情況，酌情向蹲-起訓(xùn)練逐漸過(guò)渡。下蹲姿勢(shì)則從半蹲到深蹲逐漸過(guò)渡，支撐由肋木向平衡軟墊過(guò)渡，站姿由雙足平行逐漸向患足置后過(guò)渡。緩慢訓(xùn)練并將強(qiáng)度控制在不產(chǎn)生過(guò)度疲勞為佳，每組10次，上午、下午各訓(xùn)練3組，每組結(jié)束后間隔2 min進(jìn)行下一組，共訓(xùn)練6組。

1.2.2 核心穩(wěn)定性訓(xùn)練 ①軀干控制：坐位時(shí)以Bobath握手盡力往各方向伸展；仰臥位時(shí)自雙橋至單橋逐漸過(guò)渡；站立位時(shí)由平底站立向平衡軟墊站立過(guò)渡，兩組間距慢慢縮小，向不同方向取物；跪位時(shí)以Bobath握手姿勢(shì)持Bobath球滾動(dòng)向各方向訓(xùn)練。②骨盆控制：病人取仰臥位，雙下肢屈膝屈髖，雙足和雙小腿放置在Bobath球，抬臀，雙下肢盡力對(duì)球進(jìn)行控制，帶動(dòng)骨盆向左、右旋轉(zhuǎn)；病人取站位或坐位在平衡軟墊上盡量使軀干保持平衡、穩(wěn)定。依據(jù)病人具體情況在骨盆控制、軀干控制訓(xùn)練中選取適宜內(nèi)容進(jìn)行訓(xùn)練，每次30 min，每日1次。兩組病人均接受6周的訓(xùn)練。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 坐站轉(zhuǎn)移能力 分別在干預(yù)前、6周末分別以起立-行走計(jì)時(shí)測(cè)試(TUGT)和5次坐立測(cè)試(FTSST)對(duì)兩組病人坐-站-步行能力和坐站轉(zhuǎn)移能力進(jìn)行評(píng)估。

1.3.2 步態(tài)對(duì)稱(chēng)性參數(shù) 分別在干預(yù)前、6周末以三維步態(tài)分析系統(tǒng)對(duì)病人步態(tài)對(duì)稱(chēng)性參數(shù)評(píng)估，評(píng)估內(nèi)容包含患健側(cè)擺動(dòng)比值、健患側(cè)支撐比值及步長(zhǎng)偏差。

1.3.3 靜態(tài)平衡能力 分別在訓(xùn)練前、6周末以Tecnobody本體感覺(jué)評(píng)估系統(tǒng)和Berg 平衡量表(BBS)評(píng)估病人靜態(tài)平衡能力。Tecnobody本體感覺(jué)評(píng)估前將注意事項(xiàng)和內(nèi)容向病人詳細(xì)講解，然后令病人光腳在平衡板上以標(biāo)準(zhǔn)站姿站立，目視前方，但不看向顯示器，保持身體30 s平衡，結(jié)束后系統(tǒng)自動(dòng)計(jì)算其重心移動(dòng)軌跡總長(zhǎng)度和面積。BBS共有14項(xiàng)，總分56分，評(píng)分越高平衡越好。

2 結(jié)果

表1 兩組病人干預(yù)前、6周末坐站轉(zhuǎn)移能力水平比較 單位：s

表2 兩組病人干預(yù)前、6周末步態(tài)對(duì)稱(chēng)性參數(shù)水平比較

表3 兩組病人干預(yù)前、6周末靜態(tài)平衡能力水平比較

3 討論

人體姿態(tài)及運(yùn)動(dòng)的平衡是本體感覺(jué)、前庭覺(jué)以及視覺(jué)等多種信號(hào)在大腦整合后實(shí)現(xiàn)的，腦卒中發(fā)病后偏癱病人控制患肢能力降低，在日常行走、站立以及坐等活動(dòng)中常需要健側(cè)進(jìn)行代償使其重心往健側(cè)偏移，導(dǎo)致其下肢不對(duì)稱(chēng)負(fù)重，隨著時(shí)間延長(zhǎng)，病人健側(cè)肌肉利用過(guò)度，而患肢則易發(fā)生失用性萎縮，患肢運(yùn)動(dòng)障礙，增加其預(yù)后改善難度[8-9]。有學(xué)者指出，腦卒中偏癱病人下肢膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)伸展、收縮過(guò)程中相關(guān)肌肉張力降低，理論上給予其針對(duì)性的改善、控制康復(fù)訓(xùn)練對(duì)其下肢平衡以及步態(tài)等活動(dòng)能力的提高有效[10]。另有研究表明，腦卒中偏癱病人足底壓力和下肢負(fù)重對(duì)稱(chēng)性更低，鍛煉、提升其坐-站轉(zhuǎn)移有利于其穩(wěn)定性改善，坐-站轉(zhuǎn)移過(guò)程中其負(fù)重過(guò)程中下肢對(duì)稱(chēng)性可較好地提升，故采用強(qiáng)化蹲-起訓(xùn)練對(duì)腦卒中偏癱瘓病人進(jìn)行訓(xùn)練對(duì)其活動(dòng)能力和預(yù)后有一定改善作用[11-12]。

站-坐、坐-站轉(zhuǎn)移過(guò)程有完全不同的肌群活動(dòng)，其中，前者屬于下肢伸膝、伸髖、踝跖屈肌群互相進(jìn)行離心收縮緩慢下降的進(jìn)程，與病人肌肉協(xié)調(diào)性和力量關(guān)系密切[13]；而后者則主要涉及上述肌群間向心收縮的上升進(jìn)程，與病人足底壓力和下肢負(fù)重對(duì)稱(chēng)性有關(guān)[14]，蹲-起訓(xùn)練可對(duì)腦卒中偏癱病人坐-站轉(zhuǎn)移能力和肌肉活動(dòng)等進(jìn)行反復(fù)強(qiáng)化，強(qiáng)化蹲-起訓(xùn)練可調(diào)動(dòng)其下肢和軀干多個(gè)關(guān)節(jié)，通過(guò)反復(fù)鍛煉、練習(xí)強(qiáng)化其活動(dòng)能力[15]。本研究結(jié)果顯示，觀察組病人6周末坐站轉(zhuǎn)移TUGT、FTSST結(jié)果小于對(duì)照組(P<0.05)，步態(tài)對(duì)稱(chēng)性參數(shù)三維步態(tài)患健側(cè)擺動(dòng)比值、健患側(cè)支撐比值和步長(zhǎng)偏差均小于對(duì)照組(P<0.05)，靜態(tài)平衡能力總長(zhǎng)度短于對(duì)照組(P<0.05)，BBS評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)，提示強(qiáng)化蹲-起訓(xùn)練可有效改善腦卒中偏癱病人運(yùn)動(dòng)能力，提升其坐站轉(zhuǎn)移能力、靜態(tài)平衡能力和步態(tài)對(duì)稱(chēng)性。強(qiáng)化蹲-起訓(xùn)練可通過(guò)支持面、足位以及姿勢(shì)的逐步變換對(duì)其下肢力量、負(fù)重對(duì)稱(chēng)性和本體感覺(jué)等進(jìn)行反復(fù)、逐步強(qiáng)化鍛煉，還可對(duì)病人軀體控制和穩(wěn)定核心肌群進(jìn)行刺激、強(qiáng)化[16]。通過(guò)站立、下蹲過(guò)程中不斷改變重心，可有效鍛煉病人相關(guān)肌肉的離心和向心收縮能力，提高其動(dòng)態(tài)平衡能力，對(duì)其踝、膝以及髖關(guān)節(jié)活動(dòng)的康復(fù)進(jìn)程也有正向促進(jìn)效果[17]，而在活動(dòng)過(guò)程中患側(cè)肌肉受到健側(cè)的帶動(dòng)也有利于其雙下肢活動(dòng)的協(xié)調(diào)性和對(duì)稱(chēng)性進(jìn)一步改善[18-19]。此外，強(qiáng)化蹲-起訓(xùn)練通過(guò)強(qiáng)化輸入本體感覺(jué)，上調(diào)傳達(dá)至神經(jīng)中樞的沖動(dòng)信號(hào)，令其皮質(zhì)層產(chǎn)生相應(yīng)的特異反應(yīng)，刺激相關(guān)受損神經(jīng)功能和結(jié)構(gòu)的重塑和形成，逐漸使其丟失的功能進(jìn)行代償和恢復(fù)。另外，通過(guò)蹲下過(guò)程中患側(cè)下肢的屈曲角度減小，膝-踝間力矩增大相應(yīng)肌肉能力得以加強(qiáng)，步態(tài)對(duì)稱(chēng)性和靜態(tài)平衡能力得到鍛煉和提升[20-21]。

綜上所述，強(qiáng)化蹲-起訓(xùn)練可有效促進(jìn)腦卒中偏癱病人下肢運(yùn)動(dòng)的康復(fù)，改善其坐站轉(zhuǎn)移能力，并提升其步態(tài)對(duì)稱(chēng)性和靜態(tài)平衡能力。本研究所選取病人均為腦卒中偏癱肌肉力量不低于3級(jí)，處于站立位時(shí)平衡等級(jí)2級(jí)至3級(jí)的病人，對(duì)于肌力更低、有較高跌倒風(fēng)險(xiǎn)的病人未進(jìn)行研究，且未對(duì)病人運(yùn)動(dòng)過(guò)程中重心的動(dòng)態(tài)變化進(jìn)行監(jiān)測(cè)，隨訪時(shí)間也相對(duì)有限，后期將延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，細(xì)化研究方法加強(qiáng)重心動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，多層次、全方位進(jìn)行補(bǔ)充研究，以期為臨床提供參考。