李 陽(yáng),宋紅玲,沈麗華

帕金森病認(rèn)知障礙(Parkinson′s disease with cognitive impairment,PD-CI)是帕金森病(Parkinson′s disease,PD)常見(jiàn)的非運(yùn)動(dòng)癥狀之一，根據(jù)其損害的嚴(yán)重程度可分為輕度認(rèn)知障礙(PD-MCI)和帕金森病癡呆(PDD)[1]。流行病學(xué)調(diào)查顯示，PD-CI發(fā)病率為40.0%～41.3%，轉(zhuǎn)化為PD-MCI及PDD的概率高達(dá)20%～80%[2-3]，具有高風(fēng)險(xiǎn)、持續(xù)久、不穩(wěn)定的病情特點(diǎn)，嚴(yán)重影響病人生活質(zhì)量，增加社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[4]。然而，多項(xiàng)隊(duì)列研究證實(shí)PD-MCI的病理過(guò)程是可逆的，其轉(zhuǎn)歸結(jié)局除PDD外，通過(guò)運(yùn)動(dòng)、認(rèn)知訓(xùn)練等干預(yù)手段可維持病情穩(wěn)定，甚至逆轉(zhuǎn)并恢復(fù)認(rèn)知正常(PD-NC)，PD-NC轉(zhuǎn)化率為21.6%～27.8%[5- 6]。因此，對(duì)PD-CI進(jìn)行早期識(shí)別為延緩病情進(jìn)展提供了積極的研究方向。目前臨床評(píng)估PD-CI主要采用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)、蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(MoCA)等經(jīng)典的普適性量表，盡管操作便捷，但PD-CI針對(duì)性較差，缺乏敏感性[7]。近年來(lái)，國(guó)外致力于開發(fā)PD-CI特異性量表，如Mattis癡呆量表、PD認(rèn)知功能預(yù)后評(píng)定量表等，但國(guó)內(nèi)尚缺少跨文化調(diào)試驗(yàn)證[8-9]。帕金森病認(rèn)知功能評(píng)分量表(Parkinson′s Disease Cognitive Rating Scale,PD-CRS)專為PD認(rèn)知功能評(píng)定而設(shè)計(jì)，涵蓋額葉-皮質(zhì)下和后皮質(zhì)區(qū)部位，被國(guó)際運(yùn)動(dòng)障礙協(xié)會(huì)(MDS)推薦為適用于所有PD-CI篩查的流行病學(xué)研究[9-10]。2020年Tan等[11]對(duì)PD-CRS首次進(jìn)行了漢化，并在92例PD病人中進(jìn)行了小規(guī)模的運(yùn)用，但仍缺乏本土化的信效度檢驗(yàn)；其篩查參考值也因地域、人群存在差異。因此，有必要在我國(guó)PD病人中對(duì)其開展進(jìn)一步驗(yàn)證。本研究在中文版PD-CRS的基礎(chǔ)上檢驗(yàn)其信效度，進(jìn)行心理測(cè)量學(xué)指標(biāo)評(píng)價(jià)，為國(guó)內(nèi)PD-CRS的應(yīng)用提供理論支持和實(shí)踐指導(dǎo)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2020年1月—2021年1月就診于南通市某三級(jí)甲等醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科門診或住院的PD病人作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)神經(jīng)內(nèi)科主任醫(yī)師診斷，符合《中國(guó)帕金森病的診斷標(biāo)準(zhǔn)(2016版)》[12]；②病人或家屬知情同意并配合，自愿參加本研究，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在明確病因(如外傷、藥物等)的繼發(fā)性帕金森綜合征，及伴有PD表現(xiàn)的其他神經(jīng)變性疾病(如多系統(tǒng)萎縮等)的病人；②患有明確精神疾病的病人；③合并嚴(yán)重疾病的重癥病人。根據(jù)診斷試驗(yàn)的公式，結(jié)合PASS 11.0軟件計(jì)算[13]，本研究需納入154例研究對(duì)象，考慮10%的問(wèn)卷缺失率，確定樣本量為170例。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表 由研究者自行編制，主要包括年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、職業(yè)、病程、疾病分期等。

1.2.2 PD-CRS 該量表由Pagonabarraga等[10]于2008年設(shè)計(jì)用于PD-CI的特異性評(píng)估，2020年由Tan等[11]引進(jìn)并漢化驗(yàn)證。量表共9個(gè)條目，根據(jù)認(rèn)知功能損害的不同皮質(zhì)層區(qū)域，包括額葉-皮質(zhì)下的即刻詞語(yǔ)自由回憶(12分)、持續(xù)注意力(10分)、工作記憶力(10分)、自由畫鐘(10分)、延遲詞語(yǔ)自由回憶(12分)、詞語(yǔ)流暢性(20分)、動(dòng)作性語(yǔ)言流暢性(30分)7個(gè)條目以及后皮質(zhì)區(qū)的命名(20分)、臨摹畫鐘(10分)2個(gè)條目?？偡?～134分，測(cè)試時(shí)間15～20 min，得分越低表示認(rèn)知功能越差。該量表被MDS列為PD-CI評(píng)估推薦量表[14]。本研究已通過(guò)郵件聯(lián)系作者取得PD-CRS(中文版)授權(quán)。

1.2.3 MMSE 該量表包括10項(xiàng)內(nèi)容、4個(gè)維度，共19個(gè)條目，滿分30分，>24分為正常，分值越高表示認(rèn)知功能越好。針對(duì)不同的文化程度有不同的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):文盲≤22分、小學(xué)≤23分、中學(xué)及以上≤24 分時(shí)認(rèn)知功能有缺陷。量表Cronbach′s α系數(shù)為0.91，廣泛應(yīng)用于阿爾茨海默(AD)及PD病人的評(píng)估中[15]。

1.2.4 MoCA 該量表共8項(xiàng)內(nèi)容，每項(xiàng)1～6分，滿分30分，分值越高表示認(rèn)知功能越好。PD-MCI及PDD的臨界值分別為25分及20分(受教育年限≥12年者多加1分)[16]。量表Cronbach′s α系數(shù)為0.818，被中國(guó)癡呆與認(rèn)知障礙診治指南A級(jí)推薦應(yīng)用于早期認(rèn)知障礙篩查[17]，MDS也推薦其用于PD-CI評(píng)估[9]。本研究以MoCA得分作為PD-CI嚴(yán)重程度的劃分標(biāo)準(zhǔn)，將研究對(duì)象分為PD-NC組、PD-MCI組以及PDD組。

1.3 研究過(guò)程 本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)的審查和批準(zhǔn)，由研究者向病人解釋研究目的及內(nèi)容，并簽署知情同意書，采用統(tǒng)一用語(yǔ)指導(dǎo)病人或其家屬理解并填寫調(diào)查表[18]。問(wèn)卷填畢當(dāng)場(chǎng)收回并核查。

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象一般資料 本研究共發(fā)放問(wèn)卷170份，收回有效問(wèn)卷170份，有效回收率為100%。其中，男83例，女87例；年齡40～86(65.96±9.28)歲；文盲17例，小學(xué)53例，初中59例，高中或中專23例，?？萍耙陨?8例；病程0.5～17.0(4.51±3.65)年；疾病分期1～5(2.34±1.15)期。

2.2 項(xiàng)目分析結(jié)果

2.2.1 臨界比值法 將量表總分按高低排序，取前后27%分別為高分組和低分組，獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)顯示，各條目決斷值t值為7.893～25.809，P<0.001。

2.2.2 題總相關(guān)法 PD-CRS量表 9個(gè)條目得分與量表總分均呈正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)范圍為0.734～0.992，P<0.001。

2.3 信度分析結(jié)果

2.3.1 內(nèi)部一致性 PD-CRS總分的Cronbach′s α系數(shù)為0.868，各條目的Cronbach′s α系數(shù)為0.717～0.860。

2.3.2 重測(cè)信度 量表總分重測(cè)信度(ICC)為0.985[95%CI(0.963,0.994),P<0.001]，各條目ICC值范圍為0.800～0.971，P<0.001。

2.4 效度分析結(jié)果

2.4.1 結(jié)構(gòu)效度 采用探索性因子分析，KMO(Kaiser-Meyer-Olkin)值為0.914，Bartlett球形檢驗(yàn)值為1 278.856(P<0.001)，表明PD-CRS各維度間存在共同因素，可以進(jìn)行因子分析。主成分分析法提取1個(gè)特征值>1的公因子，累積方差貢獻(xiàn)率為68.718%，具體因子載荷矩陣見(jiàn)表1。結(jié)合碎石圖，在第二個(gè)因子處有明顯拐點(diǎn)，限定因子個(gè)數(shù)1個(gè)。

表1 PD-CRS因子載荷矩陣

2.4.2 效標(biāo)關(guān)聯(lián)效度 以MoCA和MMSE作為外部效標(biāo)，PD-CRS總分與MoCA和MMSE總分的Spearman秩相關(guān)系數(shù)r值分別為0.880和0.797，P<0.001，說(shuō)明PD-CRS有較好的效標(biāo)關(guān)聯(lián)效度。

2.5 篩查參考值 AUC越接近1，診斷效果越佳[13]。結(jié)果顯示，以<76分作為判別PD-MCI的最佳臨界值，AUC值為0.847[95%CI(0.769，0.907)]，P<0.001，此時(shí)靈敏度為84.51%，特異度為72.34%；以<68分作為判別PDD的最佳臨界值，AUC值為0.976[95%CI(0.931,0.995)]，P<0.001，此時(shí)靈敏度為94.37%，特異度為94.23%。具體效能評(píng)價(jià)指標(biāo)見(jiàn)表2。

表2 PD-CRS鑒別PD-NC、PD-MCI及PDD病人的效能評(píng)價(jià)

3 討論

3.1 PD-CRS的項(xiàng)目區(qū)分度、信效度較好 本研究項(xiàng)目分析顯示各條目決斷值均達(dá)到顯著水平，表明各條目鑒別度、獨(dú)立性和代表性較好。信度體現(xiàn)評(píng)估工具的穩(wěn)定性。本研究通過(guò)比較間隔2周的2次測(cè)量總分的ICC值，PD-CRS重測(cè)信度和Cronbach′s α系數(shù)與Pagonabarraga等[10-11]的研究結(jié)果相似，證實(shí)了PD-CRS良好的同質(zhì)性和內(nèi)部一致性。

本研究以探索性因子分析評(píng)價(jià)PD-CRS的內(nèi)在屬性，共提取1個(gè)公因子，所有條目因子載荷量均>0.4，累積方差貢獻(xiàn)率>40%，且無(wú)雙載荷現(xiàn)象，可認(rèn)為PD-CRS具有單維性，與原量表研究結(jié)果一致[10]，表明量表結(jié)構(gòu)效度良好。PD-CRS與MoCA和MMSE均呈高度正相關(guān)，校標(biāo)關(guān)聯(lián)效度較好。

3.2 PD-CRS的診斷價(jià)值較佳 篩檢試驗(yàn)中，ROC曲線被認(rèn)為可有效顯示敏感度和特異度的關(guān)系[19]。本研究中PD-CRS篩查PD-MCI和PDD的AUC值分別為0.847和0.976，與Pagonabarraga等[10-11]的結(jié)果相當(dāng)，表明該量表對(duì)評(píng)估PD-CI具有較好的真實(shí)性。

PD-CRS在不同國(guó)家和地區(qū)應(yīng)用時(shí)其篩查參考值差異較大。原量表作者[10]以≤64分為界；國(guó)內(nèi)漢化版研究[11]則以≤73.5分區(qū)別PDD；以≤80.5分區(qū)別PD-MCI。本研究將既往研究界值代入ROC曲線中對(duì)比發(fā)現(xiàn)：篩查PDD時(shí)，本研究截?cái)嘀?68分時(shí)靈敏度和特異度與既往研究結(jié)論相似。但在篩查PD-MCI時(shí)，截?cái)嘀?76分提示特異度相似，但敏感度顯著高于既往結(jié)果，有助于降低漏診率。

分析與既往結(jié)果不完全一致的原因，一方面各研究納入對(duì)象的人口學(xué)特征，如受教育程度、年齡等存在較大差異。另一方面，各研究間PD-CI診斷標(biāo)準(zhǔn)不同，國(guó)外采用適用于AD病人的普適性量表作為參考指標(biāo)，國(guó)內(nèi)漢化僅參考原量表方案。此外，各國(guó)各地區(qū)PD-CI患病率也存在顯著差異，影響篩查參考值。本研究采用MoCA這一被MDS推薦的PD-CI評(píng)估量表，以<76分和<68分作為PD-MCI和PDD的最佳截?cái)嘀禃r(shí)其約登指數(shù)最大，對(duì)應(yīng)的敏感度和特異度均較高，表明PD-CRS具有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值和篩檢能力。

3.3 PD-CRS的臨床應(yīng)用價(jià)值較高 在PD-CI的評(píng)估中，MMSE和MoCA等普適性量表雖然快速便捷，但條目簡(jiǎn)單，缺乏對(duì)額葉執(zhí)行功能等的評(píng)定，對(duì)認(rèn)知早期改變不敏感[7]；同時(shí)因特異性不高，需與其他工具串聯(lián)評(píng)估，較為繁復(fù)[20]。PD-CRS作為特異性量表不僅可操作性良好，對(duì)PD整體認(rèn)知功能的檢測(cè)敏感；同時(shí)涵蓋額葉-皮質(zhì)下及后皮質(zhì)區(qū)的評(píng)估，幫助闡釋PD-CI的病理分型，以針對(duì)不同認(rèn)知損害部位選擇合適的干預(yù)措施。

臨床中PD-CI對(duì)工作記憶影響較大[8]，隱匿性強(qiáng)，因而常被病人家屬及醫(yī)護(hù)人員所忽視，能在MCI階段予以識(shí)別和干預(yù)，是有效逆轉(zhuǎn)認(rèn)知功能下降，甚至恢復(fù)正常認(rèn)知的“干預(yù)窗口期”[21]。本研究在既往研究的基礎(chǔ)上進(jìn)一步探索PD-CRS劃分PD-MCI及PDD的最佳截?cái)嘀导捌潇`敏度、特異度等指標(biāo)，以早期識(shí)別PD-CI各階段病人，降低臨床誤診率、漏診率，提高多方重視，同時(shí)也為探索延緩或逆轉(zhuǎn)進(jìn)展性PD-CI過(guò)程中的發(fā)生機(jī)制、影響因素及干預(yù)措施等提供思路。

4 小結(jié)

PD-CRS各條目區(qū)分度、信度及效度分析結(jié)果均符合心理測(cè)量學(xué)評(píng)價(jià)指標(biāo)，作為PD特異性認(rèn)知評(píng)價(jià)量表，其條目簡(jiǎn)明、臨床適用性佳，較普適性量表更側(cè)重于PD-CI的病理?yè)p害部位，充分涵蓋額葉-皮質(zhì)下和后皮質(zhì)區(qū)的評(píng)定。因時(shí)間、條件所限，本研究?jī)H在南通市開展，未來(lái)亟待在不同地區(qū)進(jìn)行多中心調(diào)查，擴(kuò)大樣本量，進(jìn)一步驗(yàn)證其在PD-CI中的診斷價(jià)值，為后續(xù)制定針對(duì)性的干預(yù)措施提供參考依據(jù)。