王志鵬

(鷹潭市人民醫(yī)院，江西省鷹潭市 335000)

甲狀腺結(jié)節(jié)作為常見(jiàn)的頸部疾病，具有起病隱匿及無(wú)痛性等特點(diǎn)，好發(fā)于女性群體，而早期準(zhǔn)確診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的性質(zhì)對(duì)治療方案的選擇及患者預(yù)后具有重要影響。常規(guī)超聲(conventional ultrasound,CU)能夠通過(guò)綜合分析結(jié)節(jié)形態(tài)特征及血流信息等對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)進(jìn)行判斷，但無(wú)法提供組織硬度特征信息，臨床應(yīng)用具有一定局限性[1-2]。近年來(lái)超聲彈性成像(ultrasonic elastography，UE)技術(shù)逐漸應(yīng)用于臨床，其能夠?qū)δ[瘤組織彈性或硬度屬性進(jìn)行有效評(píng)估，進(jìn)而為甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的鑒別提供確切信息[3-4]。鑒于此，本研究探討CU與UE對(duì)甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的診斷價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年1月至2020年12月于我院治療的83例甲狀腺結(jié)節(jié)患者(共94個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié))為研究對(duì)象，其中男性23例、女性60例；年齡28～74(48.72±3.19)歲；結(jié)節(jié)直徑4～21(11.06±1.28)mm；BMI 18.2～28.5(23.76±1.41)kg/m2。

1.2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者簽署知情同意書(shū)；②均具備外科手術(shù)治療指征，且獲得病理組織學(xué)結(jié)果；③意識(shí)清晰，精神狀態(tài)良好，能夠積極配合臨床診治。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①多發(fā)結(jié)節(jié)具有明顯的融合、聚集和相互擠壓現(xiàn)象；②合并甲狀腺?gòu)浡圆∽?；③單個(gè)結(jié)節(jié)面積>甲狀腺單側(cè)葉的80%；④結(jié)節(jié)呈典型囊性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.3 方法

1.3.1 儀器設(shè)備 彩色多普勒超聲診斷儀(EPIQ5型，飛利浦公司)，L12-5探頭，配備實(shí)時(shí)彩色UE技術(shù)。

1.3.2 CU檢查 囑患者平靜呼吸、取仰臥位，墊高肩部或后仰頭部，充分暴露頸部，選取儀器預(yù)設(shè)的甲狀腺檢查條件掃查，發(fā)現(xiàn)病灶后，觀察甲狀腺結(jié)節(jié)的數(shù)目、形態(tài)、邊界及回聲類(lèi)型，以及鈣化、結(jié)節(jié)周邊、內(nèi)部血流分布等情況，獲得清晰的超聲圖像，并存儲(chǔ)圖像。判斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：(1)邊界清晰、形態(tài)規(guī)則、縱橫比<1、內(nèi)部回聲均勻、結(jié)節(jié)內(nèi)部無(wú)鈣化即可診斷為良性結(jié)節(jié)；(2)邊界不夠清晰、形態(tài)不規(guī)則、縱橫比≥1、內(nèi)部回聲不均勻、結(jié)節(jié)內(nèi)部有鈣化即可診斷為惡性結(jié)節(jié)。

1.3.3 UE檢查 CU檢查后行UE檢查。檢查前指導(dǎo)患者屏氣，選取結(jié)節(jié)最佳切面，范圍為病灶的2～3倍，結(jié)節(jié)周?chē)约谞钕賹?shí)質(zhì)為主，病灶較大時(shí)，感興趣區(qū)盡可能包括正常甲狀腺組織，探頭與體表垂直，探頭位置固定后，探頭于結(jié)節(jié)部位不動(dòng)，開(kāi)啟彈性模式，輕微探壓病灶部位，并適度加壓震動(dòng)，外施壓力僅依靠患者自身內(nèi)部頸動(dòng)脈搏動(dòng)產(chǎn)生的作用力，控制顯示屏壓力指示條于綠色范圍，連續(xù)動(dòng)態(tài)觀察，獲得穩(wěn)定、各層次硬度分布清晰的彈性圖像，并存儲(chǔ)圖像。進(jìn)行彈性評(píng)分，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[6]：依據(jù)不同顏色將彈性圖像分為5級(jí)，其中紅綠相間為0分；結(jié)節(jié)呈均勻綠色為1分；可見(jiàn)藍(lán)綠色相間，但以綠色為主為2分；結(jié)節(jié)以藍(lán)色為主，可見(jiàn)藍(lán)綠色相間為3分；結(jié)節(jié)呈均勻藍(lán)色為4分。其中0～2分判斷為良性結(jié)節(jié)；3～4分判斷為惡性結(jié)節(jié)。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) (1)統(tǒng)計(jì)患者的病理組織學(xué)結(jié)果。(2)統(tǒng)計(jì)CU、UE診斷結(jié)果，以病理組織學(xué)結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算CU、UE單獨(dú)及聯(lián)合診斷結(jié)果與病理組織學(xué)結(jié)果的一致性。其中，CU與UE聯(lián)合診斷時(shí)任意一項(xiàng)檢查提示惡性即可判斷為惡性結(jié)節(jié)，兩項(xiàng)檢查均提示良性判斷為良性結(jié)節(jié)。(3)觀察甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的超聲征象，包括形態(tài)、回聲水平、邊界、內(nèi)部回聲、鈣化類(lèi)型、縱橫比、血流情況、彈性評(píng)分等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分率 [n(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；一致性采用Kappa檢驗(yàn)(Kappa值>0.75表明一致性極好，0.4～0.75表明一致性較為理想，<0.4表明一致性差)。

2 結(jié) 果

2.1 病理組織學(xué)結(jié)果 94個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)經(jīng)病理組織學(xué)檢查證實(shí)為惡性結(jié)節(jié)43個(gè)、良性結(jié)節(jié)51個(gè)。其中良性結(jié)節(jié)中結(jié)節(jié)性甲狀腺腫占比最高，為 48.94%；惡性結(jié)節(jié)中甲狀腺乳頭狀癌占比最高，為41.49%。見(jiàn)表1。

表1 94個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)的病理組織學(xué)結(jié)果

2.2 CU、UE單獨(dú)及聯(lián)合診斷結(jié)果 CU診斷甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的結(jié)果與病理組織學(xué)檢查結(jié)果的一致性較為理想(Kappa值=0.484，P<0.001)；UE診斷甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的結(jié)果與病理組織學(xué)檢查結(jié)果的一致性較為理想(Kappa值=0.677，P<0.001)；CU+UE聯(lián)合診斷甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)結(jié)果與病理組織學(xué)檢查結(jié)果的一致性極好(Kappa值=0.914，P<0.001)；CU+UE聯(lián)合診斷甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)結(jié)果與病理組織學(xué)檢查結(jié)果的一致性優(yōu)于CU與UE。見(jiàn)表2。

表2 CU、UE單獨(dú)及聯(lián)合診斷結(jié)果與病理組織學(xué)檢查診斷情況 (n)

2.3 甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)超聲征象 甲狀腺惡性結(jié)節(jié)中形態(tài)不規(guī)則、低回聲水平、邊界模糊、內(nèi)部回聲實(shí)性、微小鈣化、縱橫比≥1、彈性評(píng)分3～4分的比例高于甲狀腺良性結(jié)節(jié)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的超聲征象比較 [n(%)]

續(xù)表3

3 討 論

甲狀腺癌屬于內(nèi)分泌系統(tǒng)惡性腫瘤，具有進(jìn)展快及轉(zhuǎn)移率高等特點(diǎn)，其中碘攝入量過(guò)高、電離輻射及遺傳等因素均可能誘發(fā)甲狀腺癌的發(fā)生，對(duì)患者生活質(zhì)量及生命安全影響較大[7-8]。甲狀腺位置表淺，少數(shù)結(jié)節(jié)可經(jīng)醫(yī)師觸診發(fā)現(xiàn)，但結(jié)節(jié)性質(zhì)及內(nèi)部結(jié)構(gòu)信息需要通過(guò)相關(guān)檢查獲得，以鑒別診斷甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)。

超聲具有經(jīng)濟(jì)、可重復(fù)性好及無(wú)創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)，已成為甲狀腺結(jié)節(jié)檢查的重要方法，其能夠通過(guò)觀察結(jié)節(jié)邊界、形態(tài)及鈣化等特征，為甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的判斷提供依據(jù)[9-10]。甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)復(fù)雜，超聲圖像間極易出現(xiàn)交叉，具有“同病異圖”“同圖異病”的現(xiàn)象，采用單一CU檢查不能絕對(duì)可靠地判斷結(jié)節(jié)性質(zhì)，無(wú)法以某一特征簡(jiǎn)單作出定性判斷[11-13]。UE屬于新型超聲成像技術(shù)，可對(duì)受檢組織進(jìn)行施壓或減壓，對(duì)組織彈性應(yīng)力進(jìn)行測(cè)定，與受壓硬的組織相比，軟的組織更易變形，故有利于對(duì)被測(cè)組織硬度進(jìn)行觀察，評(píng)估組織的病理學(xué)情況[14-16]。甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的組織學(xué)硬度不同，其中良性結(jié)節(jié)質(zhì)地較軟，以膠質(zhì)及濾泡成分較多，而惡性結(jié)節(jié)硬度較高，存在較多的沙粒樣鈣化小體及纖維血管間質(zhì)成分[17-18]。但甲狀腺良性結(jié)節(jié)若出現(xiàn)增生、炎癥等現(xiàn)象，會(huì)出現(xiàn)纖維化或鈣化，增加結(jié)節(jié)硬度；同時(shí)，惡性結(jié)節(jié)若存在壞死囊性病變或出血會(huì)降低結(jié)節(jié)硬度，且受到操作者主觀因素影響，故采用單一UE檢查診斷甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)也存在誤診或漏診現(xiàn)象[19-20]。本研究結(jié)果顯示，94個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)經(jīng)病理組織學(xué)檢查證實(shí)為惡性43個(gè)、良性51個(gè)；CU診斷甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)結(jié)果與病理組織學(xué)檢查結(jié)果一致性較為理想(Kappa值=0.484，P<0.001)；UE診斷甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)結(jié)果與病理組織學(xué)檢查結(jié)果的一致性較為理想(Kappa值=0.677，P<0.001)；CU+UE聯(lián)合診斷甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)結(jié)果與病理組織學(xué)檢查結(jié)果的一致性極好(Kappa值=0.914，P<0.001)；CU+UE聯(lián)合診斷甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)結(jié)果與病理組織學(xué)檢查結(jié)果的一致性優(yōu)于CU與UE。甲狀腺惡性結(jié)節(jié)中形態(tài)不規(guī)則、低回聲水平、邊界模糊、內(nèi)部回聲實(shí)性、微小鈣化、縱橫比≥1、彈性評(píng)分3～4分的比例均高于甲狀腺良性結(jié)節(jié)(均P<0.05)。這提示通過(guò)觀察超聲征象能夠?qū)谞钕俳Y(jié)節(jié)良惡性進(jìn)行判斷，在CU診斷的基礎(chǔ)上，聯(lián)合UE檢查觀察甲狀腺結(jié)節(jié)的硬度分級(jí)，能夠提供更為全面的診斷信息，彌補(bǔ)CU與UE單項(xiàng)檢查時(shí)的不足，提升甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的診斷準(zhǔn)確率，進(jìn)而可為甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的判斷及臨床治療方案的制訂提供依據(jù)。

綜上所述，CU與UE聯(lián)合診斷甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的準(zhǔn)確率高，能夠通過(guò)觀察超聲征象為甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的判斷提供依據(jù)，以指導(dǎo)臨床的疾病診斷及治療方案的制訂。