劉勝元 馬建軍 黃建民 韋正知 韋建恒

(廣西柳鋼醫(yī)療有限公司醫(yī)院骨科，廣西柳州市 545002)

腕管綜合征(carpal tunnel syndrome，CTS)是最常見的周圍神經(jīng)卡壓性疾病之一，多見于需要長(zhǎng)期使用腕部的職業(yè)，如程序員、廚師等，尤其好發(fā)于女性。早期CTS患者經(jīng)保守治療可取得較好的效果，但若患者出現(xiàn)大魚際肌萎縮或麻木，往往保守治療效果不佳，需進(jìn)行手術(shù)治療。開放手術(shù)治療效果確切，但手術(shù)切口較大，患者術(shù)后恢復(fù)較慢。內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快及療效明確等優(yōu)勢(shì)，使其在臨床上的應(yīng)用日益廣泛，已成為許多CTS患者的首選術(shù)式[1-5]。但由于腕管鏡微創(chuàng)手術(shù)視野較局限，不能對(duì)整個(gè)腕橫韌帶松解程度進(jìn)行直觀地評(píng)估，導(dǎo)致正中神經(jīng)出現(xiàn)減壓不全，影響手術(shù)效果。因此術(shù)中需要尋找一種客觀簡(jiǎn)單、易于操作的評(píng)價(jià)方法對(duì)減壓情況進(jìn)行評(píng)估。我院對(duì)35例 (42腕)CTS患者實(shí)施內(nèi)鏡下腕橫韌帶松解術(shù)，并分別測(cè)定手術(shù)前后患者休息位、伸腕位和屈腕位的腕管內(nèi)壓力，探討腕管內(nèi)壓力測(cè)定在CTS治療中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2018年3月至2020年6月收治的35例(42腕)CTS患者為研究對(duì)象。其中，男11例，女24例；右腕15例，左腕13例，雙腕7例；年齡34～61歲，平均47.6歲；病程3個(gè)月至3年，平均12.7個(gè)月；術(shù)前濱田分級(jí)[6]Ⅰ型(僅出現(xiàn)正中神經(jīng)區(qū)域麻木感)18腕，Ⅱ型(正中神經(jīng)區(qū)感覺異常和大魚際肌萎縮)15腕，Ⅲ型(除麻木感外，還伴有大魚際肌萎縮和對(duì)掌功能障礙)9腕。

1.2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合CTS的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)保守治療3個(gè)月無(wú)效；(3)首次接受正中神經(jīng)松解術(shù)；(4)愿意接受術(shù)后隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)腕管內(nèi)有腫物或腕關(guān)節(jié)既往有骨折史；(2)合并有神經(jīng)根型頸椎病、胸廓出口綜合征、糖尿病或出血性疾病等；(3)不能耐受手術(shù)；(4)年齡70歲以上。

1.3 方法

1.3.1 手術(shù)方法 所有患者均采取臂叢麻醉。患者取仰臥位，患側(cè)腕關(guān)節(jié)背側(cè)墊一卷綁帶使腕關(guān)節(jié)極度背伸，在腕橫紋遠(yuǎn)側(cè)2 cm處切開皮膚及皮下組織，將肌腱稍向橈側(cè)牽開，鈍性分離至正中神經(jīng)表面；將測(cè)壓器前端探入腕管內(nèi)，分別測(cè)量休息位、伸腕位和屈腕位下患者的腕管內(nèi)壓力，再將套好管芯的半開口槽管開口朝上插入腕管中，至頂?shù)秸苽?cè)皮膚后拔出管芯；放入內(nèi)窺鏡，確定無(wú)正中神經(jīng)及肌腱嵌入后，在內(nèi)鏡輔助下用推刀由近向遠(yuǎn)切斷腕橫韌帶，若手掌皮下可觸及器械則提示腕橫韌帶松解徹底，此時(shí)伸入鈍頭小解剖剪進(jìn)一步撐開斷裂的腕橫韌帶，然后直接退出，注意不能合上剪刀以防剪斷神經(jīng)；退出內(nèi)窺鏡，插入管芯并拔出套管。再次測(cè)量休息位、伸腕位和屈腕位下患者的腕管內(nèi)壓力。如果壓力正常，表示切開充分；如果壓力仍高出正常范圍，則繼續(xù)鏡下檢查腕橫韌帶是否充分切開，如不充分則再次切開至完全松解，如確認(rèn)切開徹底，壓力仍高則提示可能出現(xiàn)正中神經(jīng)纖維化，需改開放式切開。

1.3.2 腕管內(nèi)壓力測(cè)定方法 首先將壓力傳感器調(diào)節(jié)至0 Pa，再將測(cè)壓器前端插入腕管內(nèi)進(jìn)行測(cè)定，并在同一部位依次測(cè)定休息位、伸腕位和屈腕位下患者的腕管內(nèi)壓力。當(dāng)腕管切開后，再次分別測(cè)定。待壓力穩(wěn)定后在各點(diǎn)位停留15 s左右，讀取最大壓力值。

1.3.3 術(shù)后處理 術(shù)后在神經(jīng)外膜周圍局部注射曲安奈德40 mg，用4-0可吸收縫線縫合切口，覆蓋紗布及棉墊，并用彈力繃帶在腕關(guān)節(jié)背伸25°時(shí)適當(dāng)加壓包扎。次日開始活動(dòng)手指和腕部，以避免屈肌腱及神經(jīng)粘連。

1.4 觀察指標(biāo) 比較患者手術(shù)前后休息位、伸腕位和屈腕位的腕管內(nèi)壓力。記錄患者術(shù)后切口感染、肌腱神經(jīng)損傷等并發(fā)癥的發(fā)生情況。術(shù)后隨訪，記錄患者術(shù)后3個(gè)月的恢復(fù)情況及術(shù)后6個(gè)月的復(fù)發(fā)情況，完全恢復(fù)為優(yōu)，癥狀明顯好轉(zhuǎn)為良，癥狀輕度改善為中，癥狀加重為差[7]，整體優(yōu)良率=(優(yōu)+良)腕數(shù)/總腕數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，手術(shù)前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)前后腕管內(nèi)壓力比較 內(nèi)鏡下手術(shù)切開后有3腕的腕管內(nèi)壓力仍高，改為開放式手術(shù)，術(shù)中見大量的滑膜增生。35例(42腕)患者術(shù)后休息位、伸腕位和屈腕位的腕管內(nèi)壓力分別為(13.33±2.83)mmHg、(25.51±5.12)mmHg、(28.56±5.33)mmHg，明顯低于術(shù)前的(56.54±23.72)mmHg、(124.71±28.63)mmHg、(146.20±8.25)mmHg，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=12.856，P<0.001；t=17.485，P<0.001；t=23.261，P<0.001)。

2.2 術(shù)后情況 35例患者手術(shù)切口均無(wú)感染，未發(fā)現(xiàn)肌腱神經(jīng)損傷。術(shù)后3個(gè)月，42腕中25腕完全恢復(fù)(59.52%),13腕癥狀明顯好轉(zhuǎn)(30.95%),4腕癥狀輕度改善(9.52%),無(wú)癥狀加重者，整體優(yōu)良率為90.48%。術(shù)后6個(gè)月，本組病例均無(wú)復(fù)發(fā)。

3 討 論

腕管的解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，其包括了腕骨、韌帶、肌腱和肌肉等[8-9]。正中神經(jīng)位于腕橫韌帶下方，被腱鞘包裹，并從腕管中穿過，主要支配拇指、示指、中指和環(huán)指橈側(cè)一半的皮膚感覺，腕管內(nèi)壓力增加會(huì)導(dǎo)致正中神經(jīng)受壓，進(jìn)而出現(xiàn)手部的麻木、刺痛和無(wú)力等癥狀。CTS是指正中神經(jīng)在腕管內(nèi)受到擠壓而產(chǎn)生的一種周圍神經(jīng)卡壓性疾病，其發(fā)生受外源性壓迫、管腔本身變小等多種因素影響[10]。當(dāng)手和腕的運(yùn)動(dòng)或姿態(tài)發(fā)生改變時(shí)，例如屈伸或握拳，腕管內(nèi)的肌腱、滑膜等組織會(huì)發(fā)生相對(duì)滑移及產(chǎn)生剪切力，可引起腕管內(nèi)壓力增大[11-12]；當(dāng)腕管內(nèi)容物增加或腕管內(nèi)空間相對(duì)縮小時(shí)，腕管內(nèi)壓力也會(huì)增加。而正中神經(jīng)對(duì)壓力較為敏感，當(dāng)腕管內(nèi)壓力增大時(shí)，流入神經(jīng)外膜的血液減少，導(dǎo)致正中神經(jīng)出現(xiàn)局部缺血。如果壓力持續(xù)增大，將會(huì)引起神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯，進(jìn)而出現(xiàn)正中神經(jīng)支配區(qū)的感覺異常，如麻木或疼痛。當(dāng)腕管內(nèi)壓力達(dá)到一定程度時(shí)，將嚴(yán)重影響神經(jīng)內(nèi)的血供，使神經(jīng)出現(xiàn)不可逆性損傷，引起正中神經(jīng)支配區(qū)的運(yùn)動(dòng)功能異常，如對(duì)掌功能障礙，壓迫加重時(shí)會(huì)出現(xiàn)大魚際肌萎縮，Phalen試驗(yàn)(+)。

CTS早期通常建議保守治療，3個(gè)月后若癥狀無(wú)明顯改善，則需行腕橫韌帶松解，以避免腕管內(nèi)壓力過高而導(dǎo)致神經(jīng)壓迫。目前較常用的手術(shù)方式包括傳統(tǒng)開放腕管松解減壓術(shù)、小切口腕管松解減壓術(shù)和內(nèi)鏡下腕管松解減壓術(shù)。傳統(tǒng)開放腕管松解減壓術(shù)雖松解徹底，但手術(shù)切口較長(zhǎng), 多數(shù)為S形切口，損傷大，可引起弓弦手，導(dǎo)致患者握力下降。小切口腕管松解減壓術(shù)是在腕管表面做一2.0～2.5 cm的縱行切口,并沿著掌長(zhǎng)肌腱的尺側(cè)向近端剪開腕橫韌帶，沿正中神經(jīng)主干探查,邊探查邊松解正中神經(jīng)。內(nèi)鏡下腕管松解減壓術(shù)通常是在掌長(zhǎng)肌和尺側(cè)腕屈肌之間的腕橫紋處切開1～2 cm，通過置入內(nèi)鏡對(duì)腕橫韌帶進(jìn)行切割。有學(xué)者對(duì)上述三種手術(shù)方式治療CTS的臨床優(yōu)劣進(jìn)行分析，認(rèn)為傳統(tǒng)開放腕管松解減壓術(shù)的視野更清晰，可以充分松解腕橫韌帶，減輕腕管內(nèi)壓力，緩解正中神經(jīng)卡壓，但該術(shù)式術(shù)后局部皮膚麻木、握力降低等并發(fā)癥發(fā)生率較高；小切口腕管松解減壓術(shù)不需要特殊器械，操作較為簡(jiǎn)單，術(shù)中出血量較少，即使在基層醫(yī)院也適合開展，但該術(shù)式不能完全探查腕管內(nèi)的結(jié)構(gòu)和情況，可能會(huì)出現(xiàn)松解不徹底的情況；內(nèi)鏡下腕管松解減壓術(shù)創(chuàng)傷小，可在鏡下直視下切開，不易損傷其他組織，患者恢復(fù)快，但學(xué)習(xí)訓(xùn)練周期較長(zhǎng)，且該術(shù)式需要使用專用器械[13]。以上三種術(shù)式各有利弊，但近年來隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展及微創(chuàng)理念的深入人心，內(nèi)鏡下腕管松解減壓術(shù)治療進(jìn)展較快，其具有出血量少、術(shù)后瘢痕小、恢復(fù)快、柱狀區(qū)痛等并發(fā)癥發(fā)生率低及術(shù)后對(duì)工作和生活影響小等優(yōu)點(diǎn)，相比其他術(shù)式更受患者的青睞[14-16]。

內(nèi)鏡下腕管松解減壓術(shù)對(duì)術(shù)者的要求較高，術(shù)者的臨床經(jīng)驗(yàn)不足或操作不熟練，可能會(huì)導(dǎo)致松解不徹底而影響手術(shù)效果。筆者認(rèn)為通過監(jiān)測(cè)患者的腕管內(nèi)壓力值可以有效地判斷減壓情況，及時(shí)充分減壓或必要時(shí)改變術(shù)式，避免并發(fā)癥的發(fā)生。Okutsu等[17]研究認(rèn)為術(shù)后腕管減壓徹底的標(biāo)志是休息位腕管內(nèi)壓力<5 mmHg，屈腕位腕管內(nèi)壓力<15 mmHg。但因?yàn)闇y(cè)壓裝置存在一定的差異，臨床上應(yīng)同時(shí)結(jié)合鏡下腕橫韌帶松解情況綜合判斷。本組35例(42腕)患者手術(shù)后休息位腕管內(nèi)壓力為(13.33±2.83)mmHg，屈腕位腕管內(nèi)壓力為(28.56±5.33) mmHg，部分患者存在減壓不徹底的情況。對(duì)于術(shù)后腕管內(nèi)壓力過高的患者，我們通過鏡下伸入剪刀撐開直至確認(rèn)完全切斷腕橫韌帶，其中有3腕已確認(rèn)完全切斷腕橫韌帶，但腕管內(nèi)壓力仍過高，改為開放式手術(shù)，術(shù)中提示腕管內(nèi)大量滑膜增生，予以切除清理，術(shù)后效果滿意。所有患者術(shù)后均未發(fā)生切口感染和神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。術(shù)后3個(gè)月隨訪，25腕完全恢復(fù)(59.52%),13腕癥狀明顯好轉(zhuǎn)(30.95%),4腕癥狀輕度改善(9.52%),無(wú)癥狀加重者，術(shù)后6個(gè)月均無(wú)復(fù)發(fā)，說明在監(jiān)測(cè)腕管內(nèi)壓力情況下行腕管松解術(shù)可使腕橫韌帶完全松解，手術(shù)效果良好。但腕管內(nèi)壓力監(jiān)測(cè)需要注意以下幾點(diǎn)：(1)壓力感受器在測(cè)定前需調(diào)整到0 mmHg，測(cè)量時(shí)壓力可能出現(xiàn)波動(dòng)，因此需停留15 s讀取最大值；(2)手術(shù)要充分切斷腕橫韌帶及前臂筋膜，并將屈肌的遠(yuǎn)端纖維徹底切除；(3)手術(shù)全程需對(duì)腕管內(nèi)壓力進(jìn)行多次測(cè)定，對(duì)壓力升高處的組織進(jìn)行適當(dāng)切割，使壓力恢復(fù)正常水平；(4)伸入鈍頭小解剖剪進(jìn)一步撐開斷裂的腕橫韌帶擴(kuò)大斷面，撐開后直接退出不能合上剪刀以防剪斷神經(jīng)；(5)若術(shù)后壓力高，確認(rèn)腕橫韌帶切開徹底后需改開放式手術(shù)進(jìn)行腕管內(nèi)清理滑膜，常規(guī)送病理檢查等。

神經(jīng)纖維變性會(huì)影響患者術(shù)后的神經(jīng)功能，因此手術(shù)前后監(jiān)測(cè)腕管內(nèi)壓力判斷手術(shù)減壓效果的同時(shí)，還應(yīng)關(guān)注患者術(shù)后的神經(jīng)功能癥狀。本研究中有4腕術(shù)后癥狀輕度改善，其術(shù)前休息位腕管內(nèi)壓力分別為78 mmHg、65 mmHg、82 mmHg、77 mmHg，伸腕位腕管內(nèi)壓力分別為136 mmHg、139 mmHg、142 mmHg、135 mmHg，屈腕位腕管內(nèi)壓力分別為145 mmHg、149 mmHg、151 mmHg、138 mmHg；術(shù)后休息位腕管內(nèi)壓力分別為7 mmHg、6 mmHg、9 mmHg、5 mmHg，伸腕位腕管內(nèi)壓力分別為10 mmHg、12 mmHg、13 mmHg、11 mmHg，屈腕位腕管內(nèi)壓力分別為23 mmHg、10 mmHg、25 mmHg、16 mmHg。結(jié)合術(shù)前術(shù)后腕管內(nèi)壓力測(cè)定結(jié)果可知，4腕的腕管減壓完全，術(shù)后患者手部正中神經(jīng)支配區(qū)域麻木癥狀有所減輕，但仍有明顯的麻木感。這4腕患者病程均在2年以上，術(shù)前濱田分級(jí)均為Ⅲ級(jí)，且術(shù)前屈腕位腕管內(nèi)壓力均在135 mmHg以上，考慮由于患者病程長(zhǎng)導(dǎo)致神經(jīng)纖維變性，此時(shí)單純切斷腕橫韌帶并不能使神經(jīng)癥狀徹底恢復(fù)。因此,病程長(zhǎng)、術(shù)前腕管內(nèi)壓力過高且有明顯的正中神經(jīng)病變的CTS患者可考慮行開放式神經(jīng)內(nèi)松解術(shù)[17]。

綜上所述，采用內(nèi)窺鏡微創(chuàng)手術(shù)治療CTS過程中，通過監(jiān)測(cè)患者手術(shù)前后的腕管內(nèi)壓力變化，可評(píng)估腕橫韌帶松解是否徹底，同時(shí)結(jié)合患者的術(shù)后神經(jīng)癥狀改善情況，必要時(shí)行開放式神經(jīng)內(nèi)松解術(shù)，可進(jìn)一步提高治療效果。但本研究納入的病例數(shù)仍較少，今后還需要大規(guī)模的研究進(jìn)一步驗(yàn)證。