王勇懿 楊力群 楊 龍 蘭海燕 馮凱強(qiáng) 趙云龍

(云南省保山市第二人民醫(yī)院耳鼻咽喉科，云南省保山市 678000)

慢性淚囊炎是臨床常見(jiàn)的眼科疾病，傳統(tǒng)的眼科手術(shù)多采用內(nèi)眥鼻側(cè)皮膚切開(kāi)方式進(jìn)行淚囊鼻腔吻合術(shù)，但這種手術(shù)方式通常都會(huì)在患者面部留下不同程度的瘢痕，患者術(shù)前或術(shù)后都會(huì)有一定程度的心理壓力。我科從2005年開(kāi)始嘗試采用鼻內(nèi)窺鏡下鼻腔淚囊造口術(shù)治療慢性淚囊炎，并嘗試使用銀夾固定、縫合固定及生物蛋白膠固定等多種不同類型的造口術(shù)式，在鼻內(nèi)窺鏡下鼻腔淚囊造口術(shù)治療慢性淚囊炎方面積累了大量的經(jīng)驗(yàn)。從2018年3月開(kāi)始，我們根據(jù)以往積累的大量鼻腔內(nèi)淚囊造口手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和對(duì)該術(shù)式的理解，再次對(duì)其造口方式采用膨脹鼻棉固定物方式進(jìn)行改良，進(jìn)一步簡(jiǎn)化了手術(shù)流程，提高了工作效率。本文回顧性分析采用這種改良術(shù)式治療的患者的臨床效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年3月至2020年4月在我科采用改良術(shù)式進(jìn)行手術(shù)的慢性淚囊炎患者31例(39眼)，其中男8例(11眼)，女23例(28眼)；年齡27～65歲，平均年齡39.6歲；病程1～17年，平均病程2.8年。所有患者均有患眼長(zhǎng)期溢淚、溢膿史,輕壓淚囊區(qū)可見(jiàn)內(nèi)眥部出現(xiàn)不同程度的溢膿或溢液情況。患者術(shù)前均經(jīng)淚囊碘油造影證實(shí)為慢性淚囊炎鼻淚管阻塞，并排除淚囊萎縮情況。所有病例均無(wú)前期鼻腔淚囊吻合、淚道植管等手術(shù)史，同時(shí)排除淚道反復(fù)探通史。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前20 min用2%丁卡因腎上腺素棉片(每20 mL丁卡因液中加1‰腎上腺素1 mL)行手術(shù)側(cè)鼻腔黏膜表面麻醉，每隔5 min一次，共3次。

1.2.2 手術(shù)方法 患者取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾。在鼻內(nèi)鏡監(jiān)視器下，于鼻丘及中鼻道前方的上頜骨額突對(duì)應(yīng)淚囊位置區(qū)域黏膜下注射1%利多卡因液1 mL。在0°鼻內(nèi)鏡引導(dǎo)下，用鐮狀刀或者針式高頻電刀從中鼻甲根部水平延長(zhǎng)線的上頜骨額突區(qū)域，以鉤突附著緣為后界做1.5 cm×1.0 cm “U”形黏膜瓣切口，直至骨表面，用骨膜剝離器分離并去除局部黏膜及骨膜，暴露上頜骨額突及部分淚骨嵴及二者之間的接合骨縫。交替使用槍狀咬骨鉗和磨鉆去除部分上頜骨額突及淚骨骨質(zhì)，形成大小約為1 cm×1 cm的骨窗，充分暴露淡藍(lán)色淚囊內(nèi)側(cè)壁。將骨窗邊緣修平整后，從術(shù)側(cè)下淚小點(diǎn)插入淚道探針至術(shù)區(qū)，將骨窗處淚囊壁向前內(nèi)側(cè)頂起，用鐮狀鼓膜切開(kāi)刀以骨窗內(nèi)緣為基底“U”形切開(kāi)隆起部位并向內(nèi)下方翻轉(zhuǎn)淚囊內(nèi)側(cè)壁。然后用慶大霉素生理鹽水注射液(10 mL生理鹽水+ 2 mL慶大霉素注射液)沖洗淚道并證實(shí)其通暢后，取膨脹鼻棉，在干燥狀態(tài)修剪成長(zhǎng)約1 cm，底部最寬處為0.3 cm的長(zhǎng)楔形，底端用0號(hào)絲線固定，將尖端鼻棉塞入淚囊窗的上口，帶線的一端嵌入骨窗下口，然后在鼻棉上注入少量慶大霉素地塞米松混合液(1 ∶1比例)使其膨脹，將絲線游離端從鼻腔引出后用棉球固定于同側(cè)鼻前庭內(nèi)側(cè)，術(shù)畢。

1.2.3 術(shù)后處置 患者通?？刹捎萌臻g手術(shù)方式處理，術(shù)后向患者交代注意事項(xiàng)后可予其離院。離院后用復(fù)方抗生素眼液滴眼4次/d，連用10 d(對(duì)于少數(shù)有特殊情況的患者也可辦理住院)，并口服抗生素及強(qiáng)的松片1周，采用鼻噴激素(如糠酸莫米松鼻噴劑)于患側(cè)鼻腔噴霧2次/d ，連用2個(gè)月。囑患者術(shù)后1周到醫(yī)院抽取鼻棉，同時(shí)在鼻內(nèi)鏡下進(jìn)行觀察，傷口處如有血痂需及時(shí)清理，然后每周用慶大霉素地塞米松注射液沖洗淚道1次，共4次。1個(gè)月后進(jìn)入隨訪階段，依次按照與上次復(fù)診時(shí)間間隔3個(gè)月、半年、1年的原則隨訪復(fù)診3次，了解鼻腔內(nèi)造口情況，如發(fā)現(xiàn)有痂皮或分泌物堵塞應(yīng)及時(shí)清理。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄手術(shù)基本情況并觀察患者的臨床療效(主要評(píng)估內(nèi)鏡下患者的淚囊造口形成情況、上皮化程度及患者主觀溢淚改善情況)及并發(fā)癥發(fā)生情況。療效判定標(biāo)準(zhǔn)[1-2]：(1)治愈，鼻內(nèi)鏡檢查見(jiàn)中鼻甲前端鼻腔外側(cè)壁淚囊造孔通暢、完全上皮化，溢膿及流淚癥狀消失，沖洗通暢；(2)好轉(zhuǎn)，鼻內(nèi)鏡檢查見(jiàn)中鼻甲前端鼻腔外側(cè)壁淚囊造孔欠通暢，已上皮化，溢膿及流淚癥狀減輕，正常沖洗或者加壓沖洗淚道通暢；(3)無(wú)效，鼻內(nèi)鏡檢查見(jiàn)鼻腔外側(cè)壁淚囊造孔閉鎖，溢膿及流淚癥狀無(wú)改變，正常沖洗或者加壓沖洗淚道不通暢。總有效率=(治愈+好轉(zhuǎn))眼數(shù)/總眼數(shù)×100%

2 結(jié) 果

所有病例(39眼)均按以上手術(shù)方式順利完成手術(shù)，平均手術(shù)時(shí)間35 min，平均術(shù)中失血量2 mL。

共30例(38眼)患者完成術(shù)后1年隨訪，治療總有效率為97.4%(38/39)。其中治愈36眼，好轉(zhuǎn)2眼；余1例(1眼)因患者未重視，術(shù)后兩周即外出打工，術(shù)后1個(gè)月及3個(gè)月電話隨訪未訴明顯異常，約半年后感輕度溢淚，未及時(shí)到醫(yī)院檢查，直至2年后溢淚加重，才于回家探親時(shí)順便來(lái)院復(fù)診，鼻內(nèi)鏡下見(jiàn)造孔閉鎖，瘢痕增生，根據(jù)以上療效標(biāo)準(zhǔn)判定為治療無(wú)效。給予局麻后在鼻內(nèi)鏡下切除瘢痕并植管，帶管半年后拔管，訴溢淚明顯減輕，鼻內(nèi)鏡下檢查見(jiàn)造口區(qū)輕度瘢痕增生，造口偏小但淚道沖洗通暢。所有患者均未出現(xiàn)眶紙樣板損傷、眶脂肪脫垂、內(nèi)直肌損傷、鼻腔粘連等并發(fā)癥。

3 討 論

鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔開(kāi)放術(shù)是一種新型的治療淚囊炎的手術(shù)方式[3]。目前國(guó)內(nèi)常見(jiàn)的淚囊造口手術(shù)方法主要有三種：鼻內(nèi)鏡下造口植管術(shù)、鼻內(nèi)鏡下造口后銀夾吻合術(shù)、鼻內(nèi)鏡下造口后生物蛋白膠固定成形術(shù)。我們認(rèn)為這三種術(shù)式都各具優(yōu)點(diǎn)，但同時(shí)也都有其不足之處。采用鼻內(nèi)鏡下造口植管術(shù)治療的患者需長(zhǎng)期帶管，這會(huì)給患者的生活造成不便，增加其心理負(fù)擔(dān)。而從操作上來(lái)說(shuō)，鼻內(nèi)鏡下造口后銀夾吻合術(shù)確實(shí)較為簡(jiǎn)便快捷，而且療效較好，但銀夾固定本身就具有脫落后成為呼吸道異物的可能性。鼻內(nèi)鏡下造口后生物蛋白膠固定成形術(shù)的手術(shù)效果較好，但生物蛋白膠成本太高。因此，我們根據(jù)本科室長(zhǎng)期以來(lái)積累的慢性淚囊炎手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)行了新的探索，最后采用膨脹鼻棉擴(kuò)張固定淚囊造口的方式進(jìn)行手術(shù)，在有效控制耗材成本的基礎(chǔ)上，同樣取得了較好的療效。為提高手術(shù)治愈率，減少術(shù)后復(fù)發(fā)，我們認(rèn)為治療過(guò)程中應(yīng)注意如下幾點(diǎn)。

3.1 患者的選擇 并非所有的慢性淚囊炎患者都適合做鼻內(nèi)鏡下改良淚囊鼻腔開(kāi)放手術(shù)。術(shù)前應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)病史，如發(fā)現(xiàn)患者有長(zhǎng)期、反復(fù)多次的淚道探通史，則應(yīng)考慮患者有假道形成的可能，而改用鼻內(nèi)鏡下淚道植管術(shù)為宜[4]。本組患者好轉(zhuǎn)的2眼都是有多次淚道沖洗史者，不排除在沖洗過(guò)程中有損傷淚道的可能性。同時(shí)，所有患者術(shù)前都應(yīng)常規(guī)進(jìn)行碘油淚囊造影，以了解淚囊的形態(tài)和大小，慢性淚囊炎出現(xiàn)溢膿且碘油造影顯示淚囊為大淚囊[5]者效果好，為最佳適應(yīng)證。如發(fā)現(xiàn)有淚囊萎縮、淚小點(diǎn)狹窄或閉鎖等情況則應(yīng)避免使用該手術(shù)方法。

3.2 視野狹窄、暴露困難情況的矯正 對(duì)于術(shù)側(cè)鼻腔因鼻中隔偏曲，或伴有鼻息肉、鼻甲肥大、鉤突肥大等情況導(dǎo)致淚囊造口區(qū)視野狹窄、暴露困難，或者影響術(shù)后造口區(qū)引流的，一定要先行矯正以確保術(shù)區(qū)暴露充分，待淚囊造口手術(shù)結(jié)束并置入鼻棉后，在造口區(qū)和鼻腔其他手術(shù)創(chuàng)面之間用地塞米松濕化的明膠海綿將二者創(chuàng)面隔開(kāi)，術(shù)后的其余處理方式不變。1周后患者到醫(yī)院取鼻棉并復(fù)診時(shí)再同步吸凈明膠海綿，可以有效避免術(shù)后鼻腔造口區(qū)創(chuàng)面和鼻腔其他手術(shù)創(chuàng)面的粘連。

3.3 術(shù)中正確進(jìn)行淚囊鼻腔定位 這是鼻內(nèi)鏡下改良淚囊鼻腔開(kāi)放術(shù)中直接影響手術(shù)成敗的重要因素[6-7]。我們以中鼻甲附著前端上緣和下鼻甲附著上緣為上下界，以鉤突前端附著為后界，并將其向前1 cm的范圍選定為淚囊在鼻腔外側(cè)壁的投影區(qū)進(jìn)行手術(shù),具有定位準(zhǔn)確、便捷的優(yōu)點(diǎn)。

3.4 鼻腔內(nèi)造口的處理方式 鼻腔開(kāi)放的處理方式是手術(shù)成功的關(guān)鍵，可分為骨窗和淚囊造口兩個(gè)部分，做出的骨窗切口盡量接近切口緣為平面的正方形是淚囊順利切開(kāi)的前提。

3.4.1 骨窗部分 需要充分去除窗口骨質(zhì)，行內(nèi)共識(shí)和我們的經(jīng)驗(yàn)都主張大小以1 cm×1 cm左右為宜，并且盡量保持窗口光滑，否則會(huì)因造口處狹窄而導(dǎo)致術(shù)后淚液引流不通暢[8]。此外，去除淚囊窩骨質(zhì)時(shí)建議最好采用電鉆磨除骨質(zhì)，這有助于術(shù)者準(zhǔn)確把握骨窗大小和窗口邊緣的光滑，同時(shí)對(duì)避免骨窗開(kāi)放過(guò)程中造成眶內(nèi)并發(fā)癥有著積極的意義。本組手術(shù)的骨窗處理過(guò)程均采用電鉆方式。

3.4.2 淚囊壁的處理 探針的使用有助于在切開(kāi)淚囊壁時(shí)給缺乏支撐的淚囊壁提供著力點(diǎn)，這樣更容易做出整齊并符合標(biāo)準(zhǔn)的切口，使用探針時(shí)應(yīng)注意順淚道而下，切忌粗暴操作形成假道。淚囊壁黏膜瓣應(yīng)盡量保留，將其向內(nèi)下方翻轉(zhuǎn)后通常不需要特意固定，鼻棉吸水后會(huì)自然將其向內(nèi)側(cè)壓迫使其相對(duì)固定，術(shù)后1周復(fù)查時(shí)其通常已與鼻腔黏膜瓣初步相連成為一整塊黏膜覆蓋骨窗內(nèi)下緣。

3.5 膨脹鼻棉的放置 鼻棉不需要太大，通常做成本文“手術(shù)方法”中所述的標(biāo)準(zhǔn)即可，這樣放置起來(lái)較為簡(jiǎn)單方便。放置后一定要確保淚囊壁黏膜瓣處于向內(nèi)下方翻轉(zhuǎn)并與鼻腔黏膜相貼的狀態(tài)，而且放入后的鼻棉上下兩端必須是處于骨窗內(nèi)上下嵌入狀態(tài)，這樣鼻棉吸水后，體積進(jìn)一步增大，在骨窗內(nèi)會(huì)更加穩(wěn)固，不易脫落。放入的鼻棉下端必須由一根0號(hào)絲線固定于同側(cè)鼻前庭，這樣可以進(jìn)一步防止鼻棉自然脫落后墜入呼吸道，同時(shí)也便于1周后的取出。

3.6 術(shù)后的處理 術(shù)后定期進(jìn)行淚道沖洗及內(nèi)窺鏡鼻腔清理是防止?jié)B出物或肉芽組織機(jī)化[9]導(dǎo)致造孔閉鎖、提高治愈率及減少?gòu)?fù)發(fā)的重要環(huán)節(jié)。手術(shù)后為防止和減輕水腫，減少造口內(nèi)肉芽生長(zhǎng)，需同期給予復(fù)方抗生素眼液滴眼及鼻噴激素鼻腔噴霧。此外，術(shù)后定期在鼻內(nèi)鏡下清理鼻腔內(nèi)分泌物及痂皮，有助于防止造口堵塞和鼻腔內(nèi)的粘連。在復(fù)查過(guò)程中，對(duì)于鼻腔內(nèi)造口處肉芽生長(zhǎng)較多、瘢痕攣縮等因素導(dǎo)致造口縮小的患者，一定要在造口閉鎖之前，及時(shí)在鼻內(nèi)鏡下給予切除并擴(kuò)大造口，重新按以上方式用鼻棉固定，以免造口完全閉鎖而手術(shù)失敗。本組無(wú)效的1例患者就是因?yàn)槭中g(shù)后溢淚消失，所以未予足夠的重視而沒(méi)有定期復(fù)診，術(shù)后2周就到外地作業(yè)，半年后發(fā)現(xiàn)輕度溢淚仍未注意，直到2年后回家探親時(shí)才因溢淚加重如術(shù)前到本科復(fù)診，鼻內(nèi)鏡下檢查發(fā)現(xiàn)造口被大量瘢痕組織覆蓋而閉鎖，清除瘢痕并給予植管半年拔除后好轉(zhuǎn)。

綜上所述，鼻內(nèi)鏡下改良淚囊鼻腔開(kāi)放手術(shù)具有損傷小、操作便捷、成功率高、面部無(wú)瘢痕、耗材成本低等諸多優(yōu)點(diǎn)，是治療慢性淚囊炎的理想術(shù)式。