王業(yè)飛

(南陽南石醫(yī)院超聲科，河南 南陽 473065)

腦卒中是最常見的神經(jīng)系統(tǒng)疾病之一，既往研究表明，這種疾病是導(dǎo)致死亡的第五大原因，也是成年人發(fā)病的主要原因。病因不明的缺血性腦卒中被稱為隱源性卒中(cryptogenic stroke，CS)[1,2]。CS多見于年輕人。因此，廣泛、快速的診斷方法對于診斷CS非常必要。經(jīng)顱多普勒超聲(Contrast-enhanced transcranial Doppler，c-TCD)可以更有效、準(zhǔn)確地診斷CS患者。通過心臟右向左分流(right-left shunt，RLSs)引起的反常血栓栓塞是年輕患者隱源性卒中的常見原因[3]。經(jīng)顱多普勒超聲(c-TCD)是鑒別RLS的一個有吸引力的替代方法。本研究將系統(tǒng)評估cTCD對青年隱源性腦卒中患者右向左分流檢出率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020-01～2021-01于我院住院治療的110例青年隱源性卒中患者為觀察組，男68例，女42例，年齡17～42歲，平均(36.3±3.7)歲；選取同期于我院行健康體檢的97例志愿者為對照組，男57例，女40例，年齡18～43歲，平均(35.8±3.4)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)《2018版中國缺血性腦卒中診療指南》診斷隱源性卒中。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往合并嚴(yán)重心律失?；蛐呐K瓣膜病等心臟疾病；合并嚴(yán)重的肝、腎功能異常；無法配合者；合并動脈狹窄、動脈炎等明確顱內(nèi)血管疾病。觀察組和對照組患者臨床資料相比無差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者的臨床資料比較[n(%)]

1.2 檢查方法

c-TCD檢查：檢查前準(zhǔn)備：采用碘伏消毒患者的肘前靜脈，并扎18G留置針，將2支10mL注射器連接于三通管上，其中1支注射器從0.9%氯化鈉溶液袋中抽取1mL空氣和9mL 0.9%氯化鈉注射溶液，并抽取患者1滴血，連接三通管快速來回推注20次混勻，形成細(xì)小微泡的混懸液。檢查方法：患者右側(cè)臥位于檢查床上，造影劑為0.9%氯化鈉混懸液，并經(jīng)肘靜脈以“脈沖式”快速推注，采用監(jiān)測探頭監(jiān)測患者的大腦中動脈，首先向患者詳細(xì)講解并指導(dǎo)Valsalva動作，具體為盡快深吸氣至不能吸氣，再屏氣10s后正常呼吸。有效Valsalva動作為大腦中動脈血流下降25%。分別于安靜狀態(tài)和2次Valsalva動作下，共檢測3次，間隔2min?；颊咴谛蠽alsalva動作時屏氣10s后，快速推注0.9%氯化鈉混懸液。右向左分流的嚴(yán)重程度分級。

1.3 結(jié)果分析

RLS量化標(biāo)準(zhǔn)為微泡最多切面：左心房中無微泡為陰性；1～10個微泡位于左心房內(nèi)為小量；11～30個微泡位于左心房內(nèi)為中量；30個以上微泡位于左心房內(nèi)或微泡充滿為大量。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21. 0統(tǒng)計學(xué)軟件，計數(shù)資料以n(%)表示，采用χ2檢驗，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗，c-TCD、cTTE 對 RLS 的半定量分級為有序變量，比較兩種方法分級是否有差異，應(yīng)用曼-惠特尼秩和檢驗。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者右向左分流程度比較

觀察組患者大量分流率40.0%大于對照組患者大量分流率9.3%，觀察組患者無分流率31.0%小于對照組患者大量分流率67.0%(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者右向左分流程度比較

2.2 c-TCD及c-TTE對RLS患者的診斷

c-TCD診斷RLS患者的陽性率為(76/110)，c-TTE診斷RLS患者的陽性率為(53/110)，c-TCD診斷RLS患者的陽性率高于c-TTE(P<0.05)，由c-TCD診斷76例RLS患者中含49例由c-TTE診斷RLS患者。見表3。

表3 c-TCD及c-TTE對RLS患者的診斷

3 討論

隱源性卒中占所有缺血性卒中的30%～40%，RLS可能為隱源性卒中危險因素之一。c-TCD可檢測心臟及心外部位的RLS，在隱源性卒中診斷中發(fā)揮重要作用。大約四分之一的成年患者存在RLS[4]。右到左分流在許多疾病中均可見，如隱源性缺血性中風(fēng)、偏頭痛(尤其先兆性)、腦白質(zhì)病變、阿爾茨海默病、睡眠呼吸暫停等。目前研究顯示，右向左分流的常見診斷方法為c-TCD、TEE及c-TTE等。經(jīng)食管超聲心動圖造影檢測RLS一種常見的臨床手段，而該方法是一種半侵入性檢查手段，可使患者產(chǎn)生疼痛感，且花費較高[5]。因此，尋找一種方便、有效地診斷RLS的方法至關(guān)重要。c-TCD是一種安全、方便且創(chuàng)傷小的非侵入性檢查手段，目前已在臨床中廣泛應(yīng)用。經(jīng)顱多普勒超聲在檢測臨床顯著RLS方面與經(jīng)食管超聲心動圖具有可比性或互補性，該方法快速、安全、耐受性好，可在患者床邊進(jìn)行[6,7]。本研究對隱源性青年卒中患者進(jìn)行c-TCD及c-TTE檢查，結(jié)果顯示c-TCD診斷RLS患者的陽性率為69.1%(76/110)，c-TTE診斷RLS患者的陽性率為48.2%(53/110)，c-TCD診斷RLS患者的陽性率高于c-TTE(P<0.05)，由c-TCD診斷76例RLS患者中含49例由c-TTE診斷RLS患者。c-TCD是一種通過對腦血流動力學(xué)監(jiān)測進(jìn)而診斷RLS，不能直觀地顯示患者的心臟結(jié)構(gòu)，然而c-TTE可通過分析患者左心室內(nèi)出現(xiàn)微泡的時間，進(jìn)而對心外分流進(jìn)行排除[8]。有研究[9]顯示，卵圓孔未閉與隱源性腦卒中導(dǎo)致的右向左分流具有高度相似性。Mazzucco 等[10]研究顯示，由c-TCD檢測出的95%RLS患者存在卵圓孔未閉，而5%為其他原因?qū)е掠蚁蜃蠓至?。因此，RLS患者不同病因并不能解釋c-TTE和c-TCD對RLS診斷陽性率的差異。

針對上述結(jié)果進(jìn)行分析：首先，因房間隔的右側(cè)繼發(fā)隔相對較厚，而左側(cè)原發(fā)隔相對較薄，且左心房壓力在一個心動周期中往往高于右心房，若存在卵圓孔未閉，由于左心房壓力導(dǎo)致房間隔功能性關(guān)閉，而僅在右心房壓力大于左心房時才可檢出RLS，患者在c-TCD檢查時做Valsalva 動作可使右心房壓力提高，使卵圓孔變大或重新開放，進(jìn)而使RLS檢出率提高[11]。研究顯示，在自行Valsalva 動作時，采用6-F多功能冠脈導(dǎo)管檢測顯示50%患者的右心房壓力未變化。本研究中采用c-TCD檢測患者大腦中動脈血流下降幅度而評價Valsalva 動作是否有效，卵圓孔開放后可檢測出RLS潛在型，然而c-TTE無法證實Valsalva 動作是否有效，因此使RLS檢出率降低[12]。其次，c-TTE是一種斷層成像檢查方法，對微泡檢測敏感性較差，當(dāng)左心房的微泡較少時，成像平面可不能顯示微泡，即為陰性。在行Valsalva 動作時，若右心房壓力未明顯提高，右向左分流量較小，同樣使RLS漏檢。另外，在c-TTE檢查時，行Valsalva 動作時，胸腔內(nèi)增加氣體可影響斷層成像質(zhì)量，且斷層成像質(zhì)量包括患者胸壁厚度及肋間隙大小，此時人眼識別微泡時可發(fā)生遺漏。

綜上所述，c-TCD對青年隱源性卒中發(fā)生右向左分流的敏感性較高，可彌補c-TTE存在漏檢性，且c-TCD可對右向左分流的大小進(jìn)行評估，可篩選出卵圓孔封堵術(shù)后臨床癥狀改善的患者。然而本研究未對右向左分流與隱源性腦卒中的相關(guān)性進(jìn)行分析，仍需進(jìn)一步進(jìn)行研究。