潘秀云

(鶴壁市鶴煤總醫(yī)院，鶴壁市第二人民醫(yī)院，河南 鶴壁458000)

慢性乙型肝炎(chronic hepatitis B，CHB)是由于乙型肝炎病毒持續(xù)感染所導(dǎo)致的肝臟慢性疾病。肝纖維化是CHB向肝硬化、肝癌進(jìn)展的中間環(huán)節(jié)。據(jù)相關(guān)研究顯示，肝纖維化是一個(gè)可逆性過程，如及時(shí)診斷并干預(yù)，可控制肝硬化進(jìn)展，對延長患者生存期有積極意義[1]。目前主要采取肝穿刺活檢及影像學(xué)檢查以評估肝纖維化，其中穿刺活檢屬于有創(chuàng)檢查，同時(shí)部分患者纖維化不均勻，如未穿刺到纖維化部分，可能造成漏診及誤診情況[2]。而影像學(xué)檢查主要采取超聲檢查，其中超聲彈性成像可利用聲脈沖輻射力成像技術(shù)，檢測組織間彈性系數(shù)，從而反映組織的硬度[3]。而彌散定量分析是通過超聲彈性成像，利用計(jì)算機(jī)系統(tǒng)，選取其中組織得出其受力過程中的相關(guān)參數(shù)。據(jù)相關(guān)研究顯示，彌散定量分析在診斷肝組織損傷中取得較好成效[4]。由此推測超聲彈性成像聯(lián)合彌散定量分析可能利于對CHB患者肝纖維化程度的診斷。鑒于此，本研究著重分析超聲彈性成像聯(lián)合彌散定量分析對CHB患者肝纖維化的評估價(jià)值。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采取回顧性研究，收集2020-02～2021-02河南省鶴壁市鶴煤職工總醫(yī)院院收治的90例CHB患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《內(nèi)科學(xué)(第9版)》[5]中CHB相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②均經(jīng)超聲穿刺肝活檢；③臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①近期行血液透析、腹膜透析；②合并肝衰竭；③近期使用抗肝纖維化藥物。

患者中男61例，女29例；年齡38～69歲，平均(53.40±5.17)歲；體質(zhì)量指數(shù)20～27kg·m-2，平均(22.70±1.34)kg·m-2。

1.2 方法

1.2.1 檢測方法:使用M15彩色超聲多普勒診斷系統(tǒng)(粵械注準(zhǔn)20182230196，開立M11彩超)行超聲彈性成像及彌散定量檢查。輔助患者取仰臥位，使用L-52探頭，頻率3～7MHz，探查患者右前葉肝臟組織，啟動彈性成像模式，將探頭置于距肝表面1cm處，取樣范圍設(shè)定為(2.5×2.5)cm2，叮囑患者屏氣，選擇與活檢相同區(qū)域彈性成像檢查，帶彈性圖穩(wěn)定后，啟動彌散定量分析，記錄變均值(MEAN)、標(biāo)準(zhǔn)偏差(SD)、藍(lán)色區(qū)域百分比(PA)等彌散定量分析相關(guān)參數(shù)，并計(jì)算彈性指數(shù)，彈性指數(shù)=0.09MEAN-0.05SD+0.023PA+0.025復(fù)雜度(COMP)+0.075偏度(SKEW)-0.28峰度(KURT)+2.083均等性(ENT)+3.042雜亂度(IDM)+39.979一致性(ASM)-5.542。

1.2.2 穿刺活檢肝纖維化分期標(biāo)準(zhǔn)[6]:S0期：無纖維化；S1期：匯管區(qū)纖維化擴(kuò)大，局限竇周及小葉內(nèi)纖維化；S2期：匯管區(qū)周圍纖維化，纖維膈形成，小葉結(jié)構(gòu)保留；S3期：纖維間隔伴小葉結(jié)構(gòu)紊亂，無肝硬化；S4期：早期肝硬化。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 CHB患者肝纖維化分期情況

90例CHB患者，經(jīng)穿刺檢查后，S0期20例(22.22%)，S1期19例(21.11%)，S2期17例(18.89%)，S3期11例(12.22%)，S4期23例(25.56%)。

2.2 CHB不同纖維化分期患者超聲彈性成像聯(lián)合彌散定量參數(shù)比較

S4期MEAN最低，S3期、S2期、S1期次之，S0期最高，5組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；S4期 SD、PA、COMP、彈性指數(shù)最高、S3期、S2期、S1期次之，S0期最低，5組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 CHB不同肝纖維化分期患者超聲彈性成像聯(lián)合彌散定量參數(shù)比較

2.3 超聲彈性成像、彌散定量及聯(lián)合檢測在CHB不同肝纖維化分期患者中的診斷價(jià)值

將MEAN、SD、PA、彈性指數(shù)分別作為檢驗(yàn)變量，將CHB患者肝纖維化分期作為狀態(tài)變量(1=S1期，S2期，S3期，S4期，0=0期)，繪制ROC曲線(見圖1、2、3、4)，MEAN、SD、PA、彈性指數(shù)及聯(lián)合檢測在CHB不同肝纖維化分期患的AUC均>0.7，有預(yù)測價(jià)值，且以兩者聯(lián)合診斷S4期肝纖維化價(jià)值最高。見表2。

表2 超聲彈性成像聯(lián)合彌散定量分析對CHB患者不同肝纖維化分期的診斷價(jià)值

圖1 超聲彈性成像聯(lián)合彌散定量分析及聯(lián)合檢測對CHB S1期的診斷價(jià)值

圖2 超聲彈性成像聯(lián)合彌散定量分析及聯(lián)合檢測對CHB S2期的診斷價(jià)值

圖3 超聲彈性成像聯(lián)合彌散定量分析及聯(lián)合檢測對CHB S3期的診斷價(jià)值

圖4 超聲彈性成像聯(lián)合彌散定量分析及聯(lián)合檢測對CHB S4期的診斷價(jià)值

3 討論

肝纖維化及肝硬化是各種慢性肝病的共同病理過程，是肝組織內(nèi)細(xì)胞基質(zhì)異常沉淀及過度增生所導(dǎo)致的病理改變[7]。但CHB肝纖維化是可逆的病理過程，因此如能盡早診斷肝纖維化程度，并進(jìn)行干預(yù)，對改善CHB病情有積極意義。穿刺活檢是診斷肝纖維化的金標(biāo)準(zhǔn)，但該項(xiàng)檢查屬于有創(chuàng)檢查，風(fēng)險(xiǎn)較高，可重復(fù)性低，且部分患者肝內(nèi)纖維化組織不均勻，導(dǎo)致誤判。而超聲彈性成像可直接評估肝臟質(zhì)地及硬度特性，同時(shí)可提供定量分析，被臨床廣泛應(yīng)用[8]。

本研究結(jié)果顯示，90例CHB患者，經(jīng)穿刺檢查后，明確檢出S0期20例，S1期19例，S2期17例，S3期11例，S4期23例。提示CHB患者肝纖維化發(fā)生率較高。同時(shí)本研究結(jié)果S4期 MEAN最低，S3期、S2期、S1期次之，S0期最高；檢查后，S4期SD、PA、COMP、彈性指數(shù)最高、S3期、S2期、S1期次之，S0期最低。提示不同纖維化程度患者超聲彈性成像聯(lián)合彌散定量分析相關(guān)參數(shù)存在明顯差異。分析其原因?yàn)椋篗EAN與組織彌散分析區(qū)域內(nèi)肝臟組織受力情況下平均應(yīng)變程度有關(guān)，隨著肝纖維化發(fā)展，肝臟纖維化程度加重，肝臟硬度增加，使肝臟在受力后組織變化程度較低，導(dǎo)致應(yīng)變均值逐步下降[9]。SD是感興趣區(qū)內(nèi)組織相對變性的標(biāo)準(zhǔn)偏差值，代表觀察值之間的變異度。由于肝纖維化分期越高，肝臟纖維化越嚴(yán)重，在受力后變性越小。PA是通過對超聲彩色編碼圖進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，對感興趣區(qū)進(jìn)行解析，所得到的藍(lán)色區(qū)域百分比，其與彈性評分法相似，可反映肝纖維化硬度[10]。S0患者無纖維化，肝臟較弱柔軟，在受力后形變明顯，而纖維化患者因膠原、干細(xì)胞被反復(fù)破壞后再生，同時(shí)糖蛋白等細(xì)胞外基質(zhì)在肝臟中彌漫性過度沉積，導(dǎo)致肝纖維化，受力后肝臟形變較小，導(dǎo)致PA水平較高[11]。彈性指數(shù)可直接反映肝臟硬度，肝組織實(shí)質(zhì)越硬，纖維化程度越嚴(yán)重。同時(shí)本次研究顯示，繪制ROC曲線，MEAN、SD、PA、彈性指數(shù)及聯(lián)合檢測在CHB不同肝纖維化分期患的AUC均>0.7，有預(yù)測價(jià)值，且以兩者聯(lián)合診斷S4期肝纖維化價(jià)值最高。提示超聲彈性成像聯(lián)合彌散定量分析可有效診斷CHB患者不同纖維化程度。其原因在于，超聲彈性圖可通過聲脈沖輻射力以剪切波速度來測量組織硬度，利用剪切波兩個(gè)波峰間的時(shí)間差及波長計(jì)算出剪切波速度，測量纖維化肝臟的質(zhì)地硬度[12]。但超聲彈性圖存在一定局限性，如患者存在大量腹水，導(dǎo)致探頭壓力無法有效傳達(dá)至肝臟，影響診斷。通過配合彌散定量分析，多種參數(shù)配合，降低個(gè)體影響，提高診斷效能。

綜上所述，超聲彈性成像聯(lián)合彌散定量能夠有效診斷CHB患者肝纖維化程度，可為臨床治療提供有效依據(jù)。