鞏甜甜，吳 莉，趙海霞

(駐馬店市中心醫(yī)院耳鼻咽喉科,河南 駐馬店 463000)

鼻咽癌系受累于鼻咽腔頂部和側(cè)壁的惡性腫瘤疾病，具有較高臨床發(fā)病率，據(jù)國(guó)際癌癥研究中心發(fā)布的Globocan2018數(shù)據(jù)顯示[1]，2018年全球鼻咽癌年新發(fā)病例接近13萬(wàn)，年死亡病例超過(guò)7萬(wàn)，另一報(bào)道顯示[2]，全球40%以上鼻咽癌患者來(lái)自中國(guó)，年新發(fā)病例超過(guò)6萬(wàn)，死于鼻咽癌的患者超過(guò)3萬(wàn)例，以上數(shù)據(jù)表明，鼻咽癌現(xiàn)已成為威脅我國(guó)國(guó)民生命健康的主要疾病之一。鼻咽癌通常以鼻塞、涕中帶血、耳悶堵感等為典型表現(xiàn)，隨病情進(jìn)展，可對(duì)機(jī)體眼球相關(guān)神經(jīng)和腦神經(jīng)造成侵犯，繼發(fā)視力障礙、眼球突出、復(fù)視等眼部癥狀和味覺(jué)喪失、吞咽困難、面部陣發(fā)性放射性疼痛等腦神經(jīng)損害相關(guān)癥狀，嚴(yán)重?fù)p害患者身體健康。臨床治療該病通常以放化療為主要手段，雖其在清除腫瘤細(xì)胞、促進(jìn)癥狀緩解方面發(fā)揮作用突出，但長(zhǎng)期放化療所引起的乏力、失眠、干性皮炎等并發(fā)癥，依然會(huì)對(duì)患者自我護(hù)理能力和自我效能造成影響，致使患者生存質(zhì)量顯著下降，對(duì)疾病治療進(jìn)展造成嚴(yán)重阻礙[3]。

目標(biāo)設(shè)定式認(rèn)知宣教是一種基于自我管理的健康模式，該模式以目標(biāo)為導(dǎo)向，通過(guò)激勵(lì)患者自發(fā)性地對(duì)自身不良行為進(jìn)行調(diào)整，以調(diào)動(dòng)患者自我護(hù)理主動(dòng)積極性，從而實(shí)現(xiàn)患者不良行為的轉(zhuǎn)變，而三維管理模式則是通過(guò)實(shí)現(xiàn)溝通模式、思考模式、行動(dòng)模式3個(gè)維度的高度協(xié)調(diào)一致，實(shí)現(xiàn)管理工作高效率、高質(zhì)量運(yùn)作的管理模式，目前，該模式在醫(yī)護(hù)人員管理、醫(yī)療設(shè)備管理及護(hù)理質(zhì)量管理中得到廣泛應(yīng)用。為尋求一種更適用于鼻咽癌患者的護(hù)理模式，本次研究針對(duì)鼻咽癌患者聯(lián)合開(kāi)展三維管理和目標(biāo)設(shè)定式認(rèn)知宣教，并對(duì)其提高患者自我效能與生存質(zhì)量的有效性進(jìn)行研究分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

依照自身隨機(jī)交叉對(duì)照設(shè)計(jì)，將2020-01～2021-05我院收治96例鼻咽癌患者隨機(jī)分為兩組。對(duì)照組：44例患者，男24例，女20例；年齡47～69歲，平均(60.12±2.73)歲；TNM分期：Ⅰ期10例，ⅡA期11例，ⅡB期15例，ⅢA期8例；分化程度：未分化12例，低分化24例，中分化8例。觀察組：52例患者，男28例，女24例；年齡44～72歲，平均(60.20±2.78)歲；TNM分期：Ⅰ期12例，ⅡA期16例，ⅡB期16例，ⅢA期8例；分化程度：未分化15例，低分化27例，中分化10例。比較兩組患者基礎(chǔ)信息，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 入院標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：鼻咽鏡檢查、CT檢查及病理檢查結(jié)果，符合中國(guó)臨床腫瘤協(xié)會(huì)發(fā)布《鼻咽癌診療指南(2020年版)》[4]中鼻咽癌相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；CT檢查下見(jiàn)鼻咽部形態(tài)增厚、不規(guī)則、密度不均勻；伴涕血、鼻塞、耳鳴等表現(xiàn)，或伴頭痛、視力障礙、腦神經(jīng)受損等表現(xiàn)[5]；年齡18～75歲；處于病情穩(wěn)定期；Karnofsky評(píng)分≥70分；小學(xué)及以上文化水平；知曉研究?jī)?nèi)容，自愿參與，簽署知情同意書(shū)；獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他惡性腫瘤疾病，或發(fā)生惡性腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；合并聽(tīng)力、視力及語(yǔ)言功能障礙，無(wú)法與醫(yī)護(hù)人員正常溝通；合并心、肝、腎等器官?lài)?yán)重功能障礙；合并免疫功能障礙；合并血液系統(tǒng)疾?。缓喜⑿睦碚系K，近期服用過(guò)抗焦慮或抗抑郁藥物；近期接受過(guò)類(lèi)似健康干預(yù)。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組: 實(shí)施常規(guī)護(hù)理。常規(guī)開(kāi)展健康宣教，加強(qiáng)心理疏導(dǎo)，指導(dǎo)患者正確用藥，制定良好飲食方案，叮囑患者保證良好作息，鼓勵(lì)患者適度進(jìn)行功能康復(fù)訓(xùn)練，并告知患者定期到院復(fù)查。

1.3.2 觀察組: 實(shí)施三維管理聯(lián)合目標(biāo)設(shè)定式認(rèn)知宣教。

1.3.2.1 小組建立與培訓(xùn): (1)成立小組。腫瘤科護(hù)士長(zhǎng)1名，負(fù)責(zé)課題項(xiàng)目統(tǒng)籌與規(guī)劃和護(hù)理質(zhì)量監(jiān)督；從事腫瘤科護(hù)理工作>3年護(hù)士3名，負(fù)責(zé)收集統(tǒng)計(jì)患者臨床資料與信息。(2)業(yè)務(wù)培訓(xùn)。護(hù)士長(zhǎng)帶領(lǐng)小組全員參加業(yè)務(wù)培訓(xùn)，要求小組全員熟練掌握三維管理模式和目標(biāo)設(shè)定式認(rèn)知宣教理論知識(shí)和實(shí)踐流程。

1.3.2.2 溝通模式 (1)明確患者需求。安排患者于安靜房間內(nèi)行一對(duì)一交談，專(zhuān)科護(hù)士向患者發(fā)問(wèn)：“您覺(jué)得您當(dāng)前對(duì)鼻咽癌存在的疑惑有哪些？”“您覺(jué)得您當(dāng)前還有哪些鼻咽癌相關(guān)知識(shí)是不了解的？”等問(wèn)題，要求患者以口述形式回答以上問(wèn)題，專(zhuān)科護(hù)士耐心聆聽(tīng)，并記錄患者口述內(nèi)容，明確患者對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)的具體需求。(2)改善患者情緒。安排患者于安靜房間內(nèi)與專(zhuān)科護(hù)士進(jìn)行一對(duì)一談話(huà)，引導(dǎo)患者講述患病至今心路歷程，專(zhuān)科護(hù)士全程聆聽(tīng)記錄，講述完畢后，向患者提出“您對(duì)自己當(dāng)前身體狀態(tài)抱有怎樣的心理狀態(tài)？”“您當(dāng)前的心理負(fù)擔(dān)沉重嗎？”等問(wèn)題，通過(guò)以上問(wèn)題引導(dǎo)患者對(duì)自身情感狀況進(jìn)行審視，據(jù)此制定并實(shí)施個(gè)性化心理干預(yù)措施，以消除負(fù)性情緒，緩解內(nèi)心壓力，為認(rèn)知宣教順利開(kāi)展打下基礎(chǔ)。

1.3.2.3 思考模式 (1)擬定具體目標(biāo)。同在安靜房間內(nèi)以誘導(dǎo)式手段向患者提出“您是否希望在未來(lái)3個(gè)月內(nèi)提高自我護(hù)理能力、自我能效及生存質(zhì)量？”“您希望3個(gè)月內(nèi)您的自我護(hù)理能力、自我能效及生存質(zhì)量提高到什么水平？”等問(wèn)題，據(jù)此引導(dǎo)患者自行擬定認(rèn)知宣教目標(biāo)。結(jié)合患者自擬目標(biāo)，告知患者積極參與認(rèn)知宣教可將患者自我護(hù)理能力、自我能效及生存質(zhì)量提高至高于其自擬目標(biāo)的水平，并告知患者積極參與認(rèn)知宣教對(duì)其身體恢復(fù)的影響，以提高患者認(rèn)知宣教參與主動(dòng)性，并結(jié)合患者病情，以患者自擬目標(biāo)為基礎(chǔ)，適當(dāng)調(diào)整患者認(rèn)知宣教目標(biāo)。(2)制定具體方案。明確目標(biāo)后，專(zhuān)科護(hù)士根據(jù)患者疾病相關(guān)知識(shí)具體需求和認(rèn)知宣教目標(biāo)，制定個(gè)性化認(rèn)知宣教方案。

1.3.2.4 行動(dòng)模式(1)實(shí)施具體方案。嚴(yán)格遵循循序漸進(jìn)原則開(kāi)展認(rèn)知宣教，宣教內(nèi)容先易后難，其主要內(nèi)容包括：鼻咽癌發(fā)病原因與機(jī)制(第1周)，鼻咽癌臨床表現(xiàn)、與鼻咽部結(jié)核/淋巴肉瘤/增生性病變的鑒別及檢查結(jié)果釋義(第2周)，鼻咽癌放療現(xiàn)狀及進(jìn)展(第3周)，鼻咽癌放化療聯(lián)用現(xiàn)狀及進(jìn)展(第4周)，鼻咽癌手術(shù)治療現(xiàn)狀及進(jìn)展(第5周)，鼻咽癌常見(jiàn)并發(fā)癥及防治措施(第6周)，鼻咽癌患者飲食管理(第7周)，癌癥患者疼痛管理(第8周)，癌癥患者心理調(diào)節(jié)(第9周)，鼻咽癌患者康復(fù)鍛煉指導(dǎo)(第10周)，鼻咽癌患者自我護(hù)理方法概述(第11周)，鼻咽癌患者自我護(hù)理方法演示(第12周)。認(rèn)知宣教方案實(shí)施過(guò)程中，對(duì)理論知識(shí)重點(diǎn)和實(shí)踐操作要點(diǎn)進(jìn)行詳細(xì)講解，40min/課時(shí)，3～5課時(shí)/周。(2)評(píng)估宣教結(jié)果。每2周對(duì)患者認(rèn)知宣教結(jié)果進(jìn)行1次宣教結(jié)果評(píng)估，并行詳細(xì)記錄，認(rèn)知宣教期間表現(xiàn)較差者，及時(shí)予以針對(duì)性心理疏導(dǎo)，將患者認(rèn)知宣教參與積極性維持在較好水平。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者干預(yù)前后自我護(hù)理能力、自我效能及生存質(zhì)量。

1.5 評(píng)價(jià)指標(biāo)

(1)選用ESCA量表評(píng)估患者自我護(hù)理能力，該量表涉及自我概念(9條目)、健康知識(shí)水平(14條目)、自我護(hù)理技能(12條目)、自護(hù)責(zé)任感(8條目)4個(gè)領(lǐng)域，每個(gè)條目設(shè)置5個(gè)選項(xiàng)，從“非常不像我”到“非常像我”，依次賦予0～4分，總分0～172分，評(píng)分越高，表明患者自我護(hù)理能力越強(qiáng)，量表Cronbach’s α=0.786[6]。(2)選用GSES量表評(píng)估患者自我效能，該量表包括10個(gè)條目，每個(gè)條目設(shè)置4個(gè)選項(xiàng)，從“極不符合”到“極符合”，依次賦予1～4分，總分10～40分，評(píng)分越高，表明患者自我效能越高，量表Cronbach’s α=0.870[7]。(3)選用QOL-NPC量表評(píng)估患者生存質(zhì)量，該量表涉及身體機(jī)能(8條目)、心理精神狀態(tài)(8條目)、社會(huì)關(guān)系(6條目)、副作用(14條目)4個(gè)領(lǐng)域，每個(gè)條目設(shè)置11個(gè)選項(xiàng)，從“很?chē)?yán)重/極擔(dān)心/極大影響”到“一點(diǎn)也不/很不擔(dān)心/一點(diǎn)沒(méi)影響”，依次賦予0～10分，通過(guò)計(jì)算各條目平均分獲得總分，總分0～10分，評(píng)分越高，表明患者生存質(zhì)量越高，量表Cronbach’s α=0.820[8]。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后自我護(hù)理能力比較

兩組干預(yù)后ESCA量表各領(lǐng)域評(píng)分均有所提高(P<0.05)，但觀察組評(píng)分提高幅度更大，且觀察組干預(yù)后ESCA量表各領(lǐng)域評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后ESCA量表各領(lǐng)域評(píng)分比較分)

2.2 兩組患者干預(yù)前后自我效能比較

兩組干預(yù)后GSES量表評(píng)分均有所提高(P<0.05)，但相比對(duì)照組，觀察組評(píng)分提高幅度更加明顯，且觀察組干預(yù)后GSES量表評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后GSES量表評(píng)分分)

2.3 兩組患者干預(yù)前后生存質(zhì)量比較

兩組干預(yù)后QOL-NPC量表各領(lǐng)域評(píng)分均有所提高(P<0.05)，但觀察組評(píng)分提高幅度更為顯著，且觀察組干預(yù)后QOL-NPC量表各領(lǐng)域評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后QOL-NPC量表各領(lǐng)域評(píng)分分)

3 討論

目標(biāo)設(shè)定式認(rèn)知宣教作為一種以目標(biāo)為導(dǎo)向的健康教育模式，其通過(guò)激勵(lì)患者，確保患者能以良好心理狀態(tài)接受疾病相關(guān)知識(shí)教育，提高自我護(hù)理能力，并結(jié)合自身所掌握的健康知識(shí)，對(duì)自身不良行為進(jìn)行自發(fā)性調(diào)整，從而達(dá)到改善機(jī)體狀態(tài)的目的[9]。三維管理模式是一種由我國(guó)自主研發(fā)、以管理教練技術(shù)為基礎(chǔ)的全新管理模式，該模式最早在企業(yè)管理中應(yīng)得到廣泛應(yīng)用，其中溝通模式以“動(dòng)力對(duì)話(huà)”為管理基礎(chǔ)，管理者可借助動(dòng)力對(duì)話(huà)，在不確定中尋找出正確答案，從而有效解決企業(yè)管理中存在的多種問(wèn)題；思考模式是以“結(jié)果導(dǎo)向”為管理基礎(chǔ)，在結(jié)構(gòu)導(dǎo)向影響下，管理者能精準(zhǔn)確定企業(yè)發(fā)展目標(biāo)，尋找發(fā)展策略；而行動(dòng)模式則是以“一次做對(duì)”為管理基礎(chǔ)，管理者通過(guò)在管理過(guò)程中提煉出關(guān)鍵行動(dòng)價(jià)值鏈，確保一次做對(duì)，直達(dá)目標(biāo)，從而為企業(yè)創(chuàng)造更高的效益[10]，隨該管理模式快速傳播與發(fā)展，目前已在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域得到應(yīng)用。

將三維管理和目標(biāo)設(shè)定式認(rèn)知宣教相結(jié)合，并運(yùn)用于鼻咽癌患者的臨床護(hù)理當(dāng)中，醫(yī)護(hù)人員可在溝通模式影響下，更加精準(zhǔn)地獲取患者存在的健康知識(shí)問(wèn)題，并抓住問(wèn)題本質(zhì)，從根本上明確患者健康知識(shí)需求，而思考模式能幫助醫(yī)護(hù)人員激發(fā)患者對(duì)參加認(rèn)知宣教的渴望和積極主動(dòng)性，以便于患者擬定更符合自身健康知識(shí)需求的認(rèn)知宣教目標(biāo)，行動(dòng)模式則能促使醫(yī)護(hù)人員對(duì)認(rèn)知宣教中各種理論知識(shí)重點(diǎn)和實(shí)踐操作要點(diǎn)加以重視，著重講解，從而有效提高患者健康知識(shí)掌握熟練度，提升目標(biāo)設(shè)定式認(rèn)知宣教的整體質(zhì)量，兩者聯(lián)合則產(chǎn)生1+1>2的效果，隨患者健康知識(shí)掌握熟練度逐漸提高，其自我護(hù)理意識(shí)與能力也能得到不斷加強(qiáng)[11]。本文表1數(shù)據(jù)顯示，兩組經(jīng)干預(yù)ESCA量表各領(lǐng)域評(píng)分均有所提高(P<0.05)，但相比對(duì)照組，觀察組評(píng)分提升幅度更為顯著，且觀察組干預(yù)后ESCA量表各領(lǐng)域評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.05)。李翠翠[12]在研究中通過(guò)明確喉癌術(shù)后患者不同階段健康需求，明確健康教育目標(biāo)，據(jù)此制定出院計(jì)劃為其實(shí)施健康教育等相關(guān)醫(yī)療服務(wù)，患者經(jīng)干預(yù)ESCA量表自我護(hù)理技能和自我護(hù)理責(zé)任領(lǐng)域評(píng)分分別由(14.94±2.15)分、(30.47±3.29)分提高至(23.18±3.02)分、(41.28±2.39)分，提示患者自我護(hù)理能力顯著提高，與本次研究結(jié)果相符。

目標(biāo)設(shè)定式認(rèn)知宣教以護(hù)士與患者共同參與為基本原則，護(hù)士與患者雙方共同提出問(wèn)題解決策略，且在認(rèn)知宣教落實(shí)過(guò)程中，更加注重護(hù)士與患者之間溝通交流，整個(gè)流程患者擁有更多的選擇權(quán)與決定權(quán)，避免患者在護(hù)理過(guò)程中處于被動(dòng)的境地，從而有效強(qiáng)化患者主觀能動(dòng)性，提高個(gè)人自信心，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)患者自我效能的有效提升[13]。表2中數(shù)據(jù)表明，兩組干預(yù)后GSES量表評(píng)分均較干預(yù)前顯著提高(P<0.05)，但觀察組評(píng)分提高幅度更大，且觀察組干預(yù)后GSES量表評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)。沈艷等[14]在癌癥患者癌痛管理中開(kāi)展以癌痛控制障礙評(píng)估結(jié)果為教學(xué)目標(biāo)的結(jié)構(gòu)化健康教育，患者經(jīng)干預(yù)慢性疼痛自我效能感量表評(píng)分由(47.63±9.88)分提高至(72.15±13.16)分，該結(jié)果表明，具有目的性的健康教育在提高患者自我效能中可發(fā)揮積極作用，與本次研究結(jié)果一致。

自我護(hù)理能力和自我效能的有效提高，有助于患者養(yǎng)成良好生活習(xí)慣，積極改變患者面對(duì)疾病癥狀和治療毒副作用的行為反應(yīng)，改善患者治療期間心理狀態(tài)，從而促進(jìn)患者生存質(zhì)量的有效提高。表3結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)前后QOL-NPC量表各領(lǐng)域評(píng)分變化幅度明顯大于對(duì)照組(P<0.05)，且觀察組干預(yù)后QOL-NPC量表各領(lǐng)域評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.05)。汪文娟等[15]在喉癌術(shù)后人工氣道患者居家護(hù)理安全管理中開(kāi)展全程健康教育，并將其分為5個(gè)階段，每個(gè)階段設(shè)置不同預(yù)期目標(biāo)，經(jīng)考核達(dá)標(biāo)方可進(jìn)入下一階段健康教育，患者經(jīng)干預(yù)出院指導(dǎo)質(zhì)量量表評(píng)分(154.23±7.76)分高于常規(guī)對(duì)照患者(74.08±7.47)分，提示該健康教育模式能提高出院指導(dǎo)質(zhì)量，促進(jìn)患者居家期間生活質(zhì)量有效提高，與本次研究結(jié)果基本吻合。

綜上所述，針對(duì)鼻咽癌患者實(shí)施三維管理聯(lián)合目標(biāo)設(shè)定式認(rèn)知宣教，能提高其自我護(hù)理能力和自我效能，對(duì)促進(jìn)患者生活質(zhì)量有效提升具有積極作用。