楊金霞

（天水市第一人民醫(yī)院，甘肅 天水 741000）

剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮妊娠屬于高危妊娠，尤其是剖宮產(chǎn)后一年半以內妊娠者，可能發(fā)生瘢痕處妊娠，為一種特殊的異位妊娠，對患者風險極大，可能引起大出血、甚至失去子宮,孕晚期可能發(fā)生子宮破裂、胎兒死亡，孕婦生命垂危。若瘢痕子宮中期妊娠需要引產(chǎn)，給孕婦的身體健康和生命安全帶來很多風險，如果缺乏有效的處理措施，甚至還會導致孕婦引產(chǎn)過程中出現(xiàn)大出血、子宮破裂等問題，會對孕婦健康造成嚴重的威脅[1]。為了探索孕中期剖宮產(chǎn)后再孕婦女引產(chǎn)的新方法，醫(yī)院采用了前瞻性病例對照研究的方法，對2019 年5 月—2020 年7 月因各種原因要求引產(chǎn)的34 例孕中期剖宮產(chǎn)后再孕患者用氣囊尿管引產(chǎn)，取得了良好的效果，現(xiàn)將引產(chǎn)情況報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

嚴格按照病例入選條件，將2019 年5 月—2020年7 月因各種原因要求引產(chǎn)的孕中期剖宮產(chǎn)后再孕患者68 例作為研究對象，隨機分為2 組，每組各34例，研究組用氣囊尿管引產(chǎn)，對照組用Cook 球囊引產(chǎn)，患者的年齡25～41 歲，孕次2～6 次，產(chǎn)次1～3次，孕周15～27+6，周，宮頸成熟度評分0～2 分。研究對象胎兒異常（死胎、外觀畸形及染色體異常）58 例，正常胎兒10 例，本次妊娠距前次剖宮產(chǎn)時間間隔3 月～5年。研究對象的一般資料見表1，各組間的數(shù)值差異無統(tǒng)計學意義，P＞0.05。故具有對比研究的意義。該研究經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核、批準，所有研究對象均為自愿參與者，均簽署了知情同意書。

表1 2 組患者的一般資料比較

1.1.1 氣囊尿管及Cook 球囊引產(chǎn)的適應癥

使用面廣泛，所有無陰道分娩禁忌癥的患者均適用（陰道分娩禁忌癥：胎位異常，如橫位；胎盤異常，如部分性及完全性前置胎盤）。

1.1.2 氣囊尿管及Cook 球囊引產(chǎn)的禁忌癥

①胎膜早破；②生殖道感染或全身其他部位有感染疾病者，暫緩引產(chǎn)，經(jīng)治療好轉后，再進行引產(chǎn)；③急性傳染病、慢性疾病的急性發(fā)作期（如心力衰竭、重度貧血等）；④妊娠期反復有陰道流血者；⑤24 h 內體溫在37.5 ℃以上者。

1.2 病例入選與排除標準

入選標準：①剖宮產(chǎn)后再孕患者；②中期妊娠（13～27+6）周；③具有明確的引產(chǎn)指征（a.計劃生育方面：意外妊娠，錯過人工流產(chǎn)時機，孕中晚期仍不愿要孩子；b.胎兒方面：胎兒外觀、內臟畸形，以及染色體異常；死胎、胎停育；c.母體方面：孕婦因各種原因不宜繼續(xù)妊娠，如妊娠后罹患嚴重的內、外科疾病、因家庭矛盾服毒史、婚姻關系變故等；④患者及其家屬均自愿參與并簽署知情同意書。排除標準：①具有水囊引產(chǎn)禁忌癥者；②拒絕該方法引產(chǎn)者。

1.3 引產(chǎn)前準備

排除引產(chǎn)禁忌癥后口服米非司酮軟化宮頸，總量150 mg，分3 次，每次50 mg，12 h 口服1 次。服藥同時碘伏棉球擦拭陰道，每日早、晚各1 次，共3～4 次。

1.3.1 氣囊尿管引產(chǎn)方法

①排空膀胱，取截石位，常規(guī)消毒外陰及陰道；②放置窺陰器，暴露宮頸，再次消毒陰道、宮頸及宮頸管；③將尿管用長鉗夾住頂端，碘伏消毒后送入宮頸管沿宮壁緩慢送入子宮腔，直到氣囊越過宮頸管，并進入子宮腔內羊膜腔外，位于子宮壁和羊膜囊之間；④將無菌生理鹽水40 mL 注入氣囊，往外輕贅尿管，感到有阻力；⑤尿管接引流袋，固定于患者衣服；⑥術畢，測量子宮底高度，觀察患者有無特殊不適及內出血征象。

1.3.2 氣囊尿管引產(chǎn)術的注意事項

①務必嚴格執(zhí)行無菌操作，必要時使用抗生素預防感染；②在放置氣囊尿管的過程中尿管且勿觸碰陰道壁，以防發(fā)生感染；③切記避免反復操作。

1.3.3 氣囊尿管引產(chǎn)術術后護理

①放置氣囊尿管后，患者可自由活動，活動有利于宮頸擴張，故應鼓勵患者活動；②定時測量患者體溫、脈搏，觀察子宮收縮情況，注意有無陰道流血、以及陰道分泌物情況；③注意預防感染，如出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱，則立即取出氣囊尿管，并予藥物抗感染治療；④如臨產(chǎn)前發(fā)現(xiàn)破水，立即取出氣囊尿管，給予0.5%縮宮素靜滴，必要時靜滴1%縮宮素，誘發(fā)宮縮或加強宮縮，使胎兒排出，妊娠盡快結束，以免發(fā)生感染；⑤引產(chǎn)成功后常規(guī)使用縮宮素及抗生素，促進子宮收縮及預防感染，復查婦科B 超了解有無胎盤胎膜殘留；⑥注意外陰清潔，至少禁性生活1個月，采取有效的避孕措施；⑦術后2 周必須禁止盆浴。

1.4 Cook 球囊引產(chǎn)方法

第①②步與氣囊尿管引產(chǎn)相同；③向宮頸管插入兩個球囊，使其均通過宮頸管；④給紅色標識的球囊注入生理鹽水20 mL，把球囊往外拉，至子宮球囊貼緊宮頸內口；⑤增加球囊內注水量，給綠色標識的球囊注入生理鹽水20 mL，再次向紅色標識的球囊注入生理鹽水20 mL，分3 次再向綠色標識的球囊注入生理鹽水60 mL。注意事項及術后護理同氣囊尿管引產(chǎn)術。

1.5 觀察指標

觀察兩組患者的引產(chǎn)時間、引產(chǎn)成功率、住院費用、引產(chǎn)的并發(fā)癥等情況。

1.6 統(tǒng)計學處理

2 結果

2.1 2 組患者引產(chǎn)效果的比較

研究對象總的引產(chǎn)成功率為95.59%，研究組的引產(chǎn)成功率低于對照組，引產(chǎn)時間長于對照組，但相比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），研究組的平均住院費用低于對照組，且相比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 2 組患者引產(chǎn)效果及住院費用比較[例（%）]

2.2 2 組患者引產(chǎn)的并發(fā)癥比較

2 組患者中無1 例子宮破裂、感染、產(chǎn)后出血者，胎物殘留研究組2 例，對照組3 例，差異無統(tǒng)計學意義，P＞0.05，見表3。

表3 2 組患者引產(chǎn)的并發(fā)癥比較[例（%）]

2.3 綜合評價

剖宮產(chǎn)后再孕患者孕中期用氣囊尿管及Cook球囊引產(chǎn)均安全有效，2 組比較差異無統(tǒng)計學意義，但氣囊尿管引產(chǎn)住院費用明顯低于Cook 球囊引產(chǎn)，有統(tǒng)計學意義，故可用氣囊尿管代替Cook 球囊，對此類患者進行引產(chǎn)。

3 討論

引產(chǎn)分為足月妊娠、正常胎兒的引產(chǎn)和未足月或足月妊娠放棄胎兒的引產(chǎn)。足月妊娠、正常胎兒引產(chǎn)，也叫作催產(chǎn)，是正常胎兒通過人工手段促使陰道分娩。放棄胎兒的引產(chǎn)是指用人工手段促使妊娠提前終止，經(jīng)陰道排出胎兒及其附屬物。本研究所指的引產(chǎn)是指剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮婦女孕中期因各種原因需放棄胎兒的引產(chǎn)。引產(chǎn)對女性身體具有很大的危害，凡是正常分娩過程中孕婦本人可能發(fā)生的風險在引產(chǎn)過程中皆有可能發(fā)生，如可引起產(chǎn)后出血、產(chǎn)道損傷、宮腔感染、羊水栓塞等，以及胎物殘留、清宮時子宮穿孔、繼發(fā)不孕等。瘢痕子宮孕中期引產(chǎn)的潛在風險更大，最嚴重的情況為子宮破裂。近幾年由于計劃生育政策的變化，以及離婚率的上升，剖宮產(chǎn)后再孕婦女明顯增多,這群孕婦平均年齡偏大，妊娠后母胎風險進一步增大，故因各種原因妊娠后要求引產(chǎn)的孕婦隨之增多。最初剖宮產(chǎn)再孕婦女孕中期需終止妊娠時采用剖宮取胎的手段，此方法對患者危害極大。本院對于較大月份、羊水量較多的患者行羊膜腔內注射依沙吖啶引產(chǎn)，月份較小，羊水量少的孕婦陰道放置米索引產(chǎn)。引產(chǎn)前先口服米非司酮軟化宮頸，總量150 mg，分3 次，每次50 mg，12 h 口服1 次，碘伏棉球擦拭陰道3～4次。近幾年依沙吖啶價格昂貴，藥品緊缺，且引產(chǎn)時限長，風險大，如因宮縮過強過頻可能引起子宮破裂、軟產(chǎn)道損傷等，大多數(shù)醫(yī)院已不再使用。陰道放置米索引產(chǎn)需多次操作，增加患者痛苦及感染風險，同時加重了醫(yī)生的工作負擔，故已不再常規(guī)使用。

Cook 球囊的引產(chǎn)效果已被臨床所證實。但Cook 球囊價格比較昂貴，目前并未廣泛使用于地市級和縣級醫(yī)院，尤其是貧窮落后地區(qū)?，F(xiàn)階段由于醫(yī)保政策的特殊性，醫(yī)院為了降低藥品費及材料費，使Cook 球囊的推廣使用受到了一定限制。因此，探索一種簡單易行，且安全而有效、醫(yī)療費用較低的孕中期引產(chǎn)方法具有重要的現(xiàn)實意義。Cook 球囊引產(chǎn)及氣囊尿管引產(chǎn)均屬于水囊引產(chǎn)。水囊引產(chǎn)是將水囊放置于子宮壁與羊膜囊之間，通過水囊直接擴張宮頸作用，置入水囊使周圍胎膜剝離，局部前列腺素產(chǎn)生和釋放，以及水囊壓迫宮頸反射性引起垂體后葉素釋放增加，從而引起子宮收縮，使宮頸管軟化擴張[2]。水囊引產(chǎn)成功率可達90%以上，平均引產(chǎn)時間大多在48 h 之內。其引產(chǎn)時間短于利凡諾引產(chǎn)，胎盤胎膜殘留者少，清宮率低，但水囊引產(chǎn)最主要的危害是感染[3]，水囊放置在宮腔時間越長，感染的風險越大，因此氣囊尿管引產(chǎn)時要監(jiān)測感染指標，一旦有感染跡象，立即采取有效措施。引產(chǎn)過程中如宮縮強度弱，可輔助靜滴小劑量縮宮素。

綜上所述，臨床上需要的引產(chǎn)方案，在安全、有效的基礎上如能降低醫(yī)療費用，減輕患者的經(jīng)濟負擔，則更加實用。于宮腔內置入水囊可刺激子宮壁引發(fā)宮縮，導尿管置于宮頸也可引起宮頸管軟化以及擴張的作用[4]。氣囊尿管作為水囊進行引產(chǎn)，安全、高效，操作簡單易行，患者無痛苦，活動不受限。該技術醫(yī)生很容易熟練掌握，醫(yī)療費用低，符合減少醫(yī)療成本的政策導向。由此可見，氣囊尿管可代替Cook 球囊對孕中期的剖宮產(chǎn)后再孕婦女進行引產(chǎn)，因此也可用于非瘢痕子宮孕中期需要引產(chǎn)的患者。