張振剛

（甘肅省慶陽市西峰區(qū)人民醫(yī)院，甘肅 慶陽 745000）

膽總管結(jié)石是肝膽結(jié)石中的一種常見病、多發(fā)病。據(jù)流行病學(xué)統(tǒng)計，膽道結(jié)石在亞洲國家發(fā)病率較低，主要為膽總管結(jié)石，此病誘發(fā)病因較多，包括膽汁淤積、膽道感染、膽道力學(xué)改變、寄生蟲、乙肝病毒、繼發(fā)性結(jié)石等。傳統(tǒng)的開腹手術(shù)，創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，恢復(fù)慢，越來越不受臨床青睞。隨著腹腔鏡技術(shù)的改進，其在手術(shù)的適用也越來越廣泛。膽囊結(jié)石繼發(fā)的膽總管結(jié)石也不僅僅是開腹手術(shù)治療的適應(yīng)癥，也成為腔鏡手術(shù)的適應(yīng)癥[1]。膽管切開探查后，放置T 管是最為經(jīng)典的術(shù)式，但切開膽總管放置T 管引流，可引發(fā)相關(guān)的并發(fā)癥，無法體現(xiàn)微創(chuàng)手術(shù)優(yōu)勢。臨床上也嘗試一期縫合膽總管，由于術(shù)后膽漏、膽管殘石、膽管狹窄等諸多不良現(xiàn)象，導(dǎo)致手術(shù)效果不佳，使一期縫合膽總管未能推廣應(yīng)用。隨著膽道鏡的應(yīng)用，使一期縫合膽總管成為了可能。膽道鏡是一種由光學(xué)傳像系統(tǒng)、物鏡系統(tǒng)、目鏡系統(tǒng)構(gòu)成，經(jīng)自然孔道進入機體，用于胰膽疾病的診療中，取得了不錯的效果[2]。

1 資料及方法

1.1 一般資料

研究對象為2018 年3 月—2020 年3 月醫(yī)院收治的92 例膽總管結(jié)石患者，觀察組：男性28 例、女性18 例，年齡35～75 歲、平均（51.34±5.13）歲，膽總管結(jié)石直徑：0.7～2.1 cm、平均（1.23±0.43）cm；對照組：男性29 例、女性17 例，年齡34～75 歲、平均（51.25±5.27）歲，膽總管結(jié)石直徑0.8～2.2 cm、平均（1.26±0.41）cm，2 組性別、年齡、膽管結(jié)石直徑差異均滿足可比性，P＞0.05。

納入標準：（1）經(jīng)超聲、CT 或MRCP 診斷為膽總管結(jié)石，且術(shù)后病理確診；（2）均接受腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)；（3）患者知情此研究；（4）所有患者簽訂知情者同意書。排除標準：（1）合并惡性腫瘤；（2）合并膽內(nèi)膽管結(jié)石或胰頭占位性疾病；（3）十二指腸乳頭狹窄或功能損傷者；（4）嚴重的精神障礙者。

1.2 方法

觀察組采用腹腔鏡膽囊切開術(shù)（LC）聯(lián)合膽道鏡膽總管取石術(shù)，取患者頭高腳低斜位，采用四孔法操作，氣腹建立后，臍下A 孔置套鞘并放入電視探頭，劍突下B 孔作為操作孔，右肋下C 孔及鎖骨中線平臍處D 孔作為牽引用，解剖膽囊三角餅分離膽囊管，根據(jù)膽囊切除法處理膽囊動脈，牽引分離結(jié)扎當(dāng)囊管但不切斷膽囊頸管，游離全部膽囊。穿刺證實膽總管后，將膽總管斜向切開，切開的長度由膽總管的直徑和結(jié)石的大小來決定。經(jīng)B 孔取石，將結(jié)石置于預(yù)先放置的腹腔乳膠袋內(nèi)。結(jié)石取凈后，肝內(nèi)外膽管及乳頭開口情況采用膽道鏡檢查，將腹腔內(nèi)殘留液體抽吸干凈，止血后，膽總管切口采用520 Dexon 可吸收線縫合，打結(jié)后切除膽囊，引流管設(shè)置在Winslow 孔處，從C 孔引出固定于腹壁。對照組采用T 管引流，具體選擇哪種型號的T管，應(yīng)參照膽總管內(nèi)徑來選取，成功置入T 管之后，借助于4～0 薇蕎線對膽總管予以間斷縫合，證實注水試驗沒有膽漏之后將膽囊予以切除處理，在患者右鎖骨中線Trocar 孔處將T 管引出，對腹腔進行沖洗，引流管置入溫氏孔旁，經(jīng)腋前線Trocar 孔處引出。2 組患者術(shù)后均酌情給予抗生素消炎，胃腸蠕動正常后拔除胃腸減壓管，術(shù)后1 周內(nèi)根據(jù)引流情況決定是否拔除腹腔引流管。

1.3 觀察指標

（1）并發(fā)癥發(fā)生率；（2）手術(shù)時間、術(shù)中出血量、引流管拔管時間、胃腸道功能恢復(fù)時間，住院時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 并發(fā)癥

2 組并發(fā)癥發(fā)生率相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，P＞0.05，詳見表1。

表1 并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

2.2 手術(shù)相關(guān)指標

觀察組的術(shù)中出血量低于對照組，胃腸道功能恢復(fù)時間，住院時間均短于對照組，比較差異，P＜0.05；2 組手術(shù)時間、引流管拔管時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，P＞0.05，見表2。

表2 2 組手術(shù)相關(guān)指標對比表（）

表2 2 組手術(shù)相關(guān)指標對比表（）

3 討論

膽總管結(jié)石通常發(fā)生在膽總管下端，早期無明顯癥狀，隨著病情的進展，可引發(fā)急性膽管炎、梗阻性黃疸，臨床癥狀為腹痛、高熱和寒顫、黃疸。臨床上治療膽總管結(jié)石的方法多種多樣，從創(chuàng)傷性治療到微創(chuàng)治療，各有優(yōu)缺點，但隨著腔鏡技術(shù)的不斷更新，微創(chuàng)治療終將取代開腹治療成為治療膽總管結(jié)石的主導(dǎo)治療手段。膽腸吻合術(shù)是一種簡單易行的治療手段，但術(shù)后并發(fā)癥較多，容易早場腸膽反流、胰腺炎等，僅適用于老年患者、膽總管遠端狹窄伴結(jié)石情況較差的患者，臨床應(yīng)用較少[3]。膽總管切開取石術(shù)+T 管引流或一期縫合術(shù)，手術(shù)方法多種多樣，可采取開腹手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)。開腹手術(shù)創(chuàng)傷較大，并發(fā)癥多、術(shù)后易出血、感染、膽漏，且恢復(fù)慢，已經(jīng)不作為治療膽總管結(jié)石的首選方案；腹腔鏡膽總管探查術(shù)是維持治療膽總管結(jié)石的首選方案，可一次性解決膽總管結(jié)石，具有微創(chuàng)、并發(fā)癥少、對胃腸道影響小等優(yōu)點[4]。

經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)和內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)可明確結(jié)石分布和大小，用取石籃取石，之后內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開，這種方式也較為常用；T 管引流、腹腔鏡膽囊切除膽總管切開膽道鏡取石術(shù)，手術(shù)前實施ERCP、EST+取石網(wǎng)藍取石術(shù)，具有很不錯的診療作用，手術(shù)成功率可達到90%，借助于該種治療方法不僅可以順利地取出膽總管結(jié)石，還明確肝總管、膽囊管、膽總管之間的解剖關(guān)系，減少了LC 術(shù)中損傷膽管，LC 術(shù)結(jié)石通過膽囊管擠入膽總管，可增加術(shù)后膽總管結(jié)石再發(fā)概率，患者需承受兩次手術(shù)的痛苦，不僅增加了治療費用，對Oddi括約肌也帶來一定的損傷。LC 術(shù)后ERCP-EST 是一種補救取出膽總管結(jié)石的手術(shù)，若手術(shù)失敗，可面臨再次手術(shù)的尷尬局面。而腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡下膽總管切開取石術(shù)防止T 管可防止膽漏，利于術(shù)后膽道鏡檢查，還可處理膽管殘石，還可觀察膽汁的性質(zhì)、顏色、量，維持腔內(nèi)正常狀態(tài)，具有一定的制成效果，使兩端對合好[5]。手術(shù)結(jié)束后能夠有效減輕膽道的引流壓力，對于膽道狹窄具有良好的支撐與預(yù)防作用，T 管拔除后竇道也有利于殘留結(jié)石的處理。對于小結(jié)石，可直接經(jīng)T 管引流出去，大結(jié)石可經(jīng)T 管竇道2 期取出結(jié)石。但長期留置T 管也有諸多弊端，T 管固定不佳，滑出可引起膽汁性腹膜炎；還可引起腹腔內(nèi)黏連和膽道梗阻；膽汁大量丟失可以前你食欲不振、電解質(zhì)紊亂；T 管壓迫可造成膽管壁缺血性壞死；拔管時可能會膽漏和出血，竇道經(jīng)久不愈；T 管作為一種侵入物可誘發(fā)結(jié)石形成，使腹腔鏡手術(shù)失去了微創(chuàng)的作用[6]。

腹腔鏡膽道鏡下膽總管取石術(shù)一期縫合和放置T 管相比，胃腸道功能恢復(fù)用時短，住院時間短，不會引發(fā)有關(guān)T 管的并發(fā)癥，但要求很高，不僅需要先進的硬件設(shè)備，還需嫻熟的手術(shù)操作技術(shù)，還要把握手術(shù)適應(yīng)證[7]。手術(shù)適應(yīng)證通常包括以下幾個方面：（1）局限于肝外膽管結(jié)石，結(jié)石數(shù)少于3 顆，長徑低于1.5 cm；（2）膽總管內(nèi)徑＞5 mm，地獄5 mm的，膽道鏡難以插入；（3）術(shù)前肝功能正常，膽總管梗阻不明顯，膽管壁不增厚，無急性炎性反應(yīng)；（4）膽道鏡直視下，膽總管通暢，乳頭開閉良好，術(shù)中必要時可采用膽道造影來證實遠端膽總管通暢[8]。禁忌證有：（1）梗阻性黃疸、肝功明顯損害；（2）急性梗阻性膽管炎；（3）膽道再次手術(shù)；（4）肝膽區(qū)復(fù)雜，無法顯露膽總管；（5）伴有其他肝內(nèi)膽管結(jié)石。腹腔鏡膽道鏡下膽總管取石術(shù)一期縫合有以下幾個有點：（1）4～0 可吸收線縫合膽管壁，不破壞膽管系統(tǒng)的完整性，避免膽汁的大量流失而引發(fā)電解質(zhì)代謝紊亂的問題，可促進胃腸道功能恢復(fù)；（2）避免留置T 管造成的膽管出血、壞死、再生結(jié)石；（3）避免因T 管脫管而引起的膽漏、膽汁性腹膜炎；（4）避免長時間帶管對患者生活造成的影響。一起縫合術(shù)也需要嫻熟的經(jīng)驗，術(shù)中需注意以下幾個方面：（1）切口宜偏下靠近十二指腸，有利于結(jié)石的取出，切口保持1 cm 左右，切開前預(yù)先處理表面血管，減少出血，也可保證術(shù)野清晰；（2）膽道鏡需采用引導(dǎo)套管作引導(dǎo)，有利于膽道鏡進出，也可固定膽道鏡，避免對膽管壁摩擦造成的損傷；（3）動作要輕、準、快，避免拉碎結(jié)石對膽管造成損傷；（4）遇到小結(jié)石或血凝塊，可用膽道鏡吸附帽加強吸引，減少結(jié)石殘留復(fù)發(fā)；（5）取凈結(jié)石看清膽總管下端通暢[9]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組胃腸道功能恢復(fù)時間、術(shù)中出血量、住院時間均低于對照組，說明一期縫合手術(shù)相較于T 管引流，減少出血，促進恢復(fù)。杭佑寶等[10]研究在腹腔鏡下膽總管切開取石后一期縫合與T 管引流的療效及安全對照分析中通過回顧性分析，采用一期縫合的16 例、T 管引流的25 例，經(jīng)過隨訪，2 組手術(shù)時間無明顯統(tǒng)計學(xué)差異，P＞0.05，而一期縫合組患者的胃腸道功能恢復(fù)時間、術(shù)后出院時間、鎮(zhèn)痛次數(shù)均低于T 管引流組，2 組并發(fā)癥發(fā)生率分別為16.0%和12.0%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。說明腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡行膽總管切開取石后膽管一期縫合術(shù)療效確切，安全有效。

綜上所述，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡行膽總管切開取石后膽管一期縫合術(shù)應(yīng)用在膽總管結(jié)石的治療中，創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快，值得臨床推廣應(yīng)用。