楊 靜

（甘肅省金昌市人民醫(yī)院，甘肅 金昌 737199）

心房顫動(dòng)（Atrial Fibrillation，AF）是臨床常見(jiàn)的心律失常之一，65歲以上人群AF的發(fā)生率達(dá)5%[1]。預(yù)計(jì)到2050年，我國(guó)將有近900萬(wàn)的AF患者[2]。AF患者發(fā)病時(shí)，心房收縮不完全，容易導(dǎo)致心房中出現(xiàn)血栓[3]，因此AF容易引起缺血性卒中的發(fā)生，是缺血性卒中的重要獨(dú)立危險(xiǎn)因素。在AF的治療過(guò)程中，口服抗凝藥物治療是關(guān)鍵之一。本研究通過(guò)對(duì)金昌市人民醫(yī)院2020年1月1日—2020年6月30日期間出院的AF患者的抗凝治療情況進(jìn)行回顧性調(diào)查分析，旨在為臨床規(guī)范化抗凝治療提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

抽取甘肅省金昌市人民醫(yī)院2020年1月1日—2020年6月30日期間出院的非瓣膜病AF患者病例140份，通過(guò)海泰電子病歷系統(tǒng)獲取患者相關(guān)信息，包括性別、年齡、AF類型、合并疾患及抗凝、抗血小板治療情況等。根據(jù)CHA2DS2-VASc評(píng)分方法[4]對(duì)每份病歷進(jìn)行評(píng)分，CHA2DS2-VASc評(píng)分方法詳見(jiàn)表1。

表1 非瓣膜病AF患者卒中危險(xiǎn)CHA2DS2-VASc評(píng)分表

數(shù)據(jù)錄入EXCEL 2007表格，應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)及百分構(gòu)成比表示，各組間數(shù)據(jù)比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者合并疾患情況

此次調(diào)查的140份病例中，患者合并的臨床疾患包括高血壓病、糖尿病、冠心病、慢性心力衰竭、缺血性卒中或一過(guò)性腦缺血發(fā)作（TIA）等。140例患者中，合并慢性心力衰竭的最多，達(dá)125（89.29%）例，其次是合并冠心病的有99（70.71%）例。同時(shí)合并疾病數(shù)0～5種，其中同時(shí)合并3種疾病的最多，有61（43.57%）例，其次是同時(shí)合并2種疾病的有38（27.14%）例，平均合并（2.64±1.04）種，見(jiàn)表2。

表2 患者合并疾患情況表

2.2 患者CHA2DS2-VASc評(píng)分情況

所有患者均采用CHA2DS2-VASc評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)分，其中卒中高?；颊撸ā?分）最多，共133（95.00%）例，見(jiàn)表3。

表3 患者CHA2DS2-VASc評(píng)分情況表

2.3 不同性別患者抗凝治療情況

140份AF患者病例中有男性64（45.71%）例，女性76（54.29%）例，不同性別AF患者的抗凝治療之間沒(méi)有顯著性差異，說(shuō)明患者性別并不是抗凝治療的影響因素，見(jiàn)表4。

表4 不同性別患者抗凝治療情況表[例（%)]

2.4 不同年齡段患者抗凝治療情況

140例病例中，年齡分布在43～100歲之間，平均年齡（76.34±9.79）歲。其中65歲以下的17（12.14%）例，65～74歲組35（25.00%）例，75歲及以上的最多，有88（62.86%）例。65～74歲組的抗凝治療率最高（31.43%），與其他2組相比存在顯著性差異，見(jiàn)表5。

表5 不同年齡段患者抗凝治療情況表[例（%)]

2.5 不同AF類型患者抗凝治療情況

140例病例中，陣發(fā)性AF最多，共46（32.86%）例，其次是初發(fā)AF，共35（25.00%）例。對(duì)各種不同AF類型患者的抗凝情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)：各組之間并沒(méi)有顯著性差異，表明房顫類型并不是影響患者抗凝治療的相關(guān)因素，見(jiàn)表6。

表6 不同AF類型患者抗凝治療情況表（例，%）

2.6 合并疾患對(duì)AF患者抗凝治療的影響

合并冠心病患者的抗凝治療率顯著低于未合并冠心病患者（P＜0.05）；合并高血壓病的患者抗凝治療率顯著高于未合并高血壓病的患者（P＜0.05）；合并缺血性卒中的患者抗凝治療率顯著高于未合并缺血性卒中患者（P＜0.05）。合并與未合并糖尿病、慢性心力衰竭患者之間，抗凝治療率不存在顯著差異（P＞0.05），見(jiàn)表7。

表7 不同合并疾患抗凝治療情況表（例，%）

2.7 不同CHA2DS2-VASc評(píng)分患者抗凝治療情況

高危組（≥2分）AF患者中只有18.05%接受抗凝治療，75.94%接受阿司匹林、鋁鎂匹林和（或）氯吡格雷等抗血小板治療；中危組無(wú)患者接受抗凝治療，40.00%接受抗血小板治療，低危組無(wú)患者接受抗凝治療或抗血小板治療，見(jiàn)表8。

表8 AF患者抗栓藥物使用情況（例，%）

3 討論

本次研究共抽取的140例非瓣膜病AF患者中，CHA2DS2-VASc評(píng)分結(jié)果顯示：133（95.00%）例患者屬于卒中高危人群（評(píng)分≥2分），必須給予抗凝治療。但此次調(diào)查結(jié)果顯示：其中只有24（18.05%）例高危患者給予抗凝治療，101（75.94%）例選擇阿司匹林、鋁鎂匹林或氯吡格雷等藥物抗血小板治療。

目前金昌市人民醫(yī)院非瓣膜病AF患者抗凝治療率低，大部分患者用抗血小板治療替代抗凝治療。對(duì)患者性別、不同年齡段、AF類型及合并疾患等因素與患者抗凝治療情況進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)患者性別、不同年齡段、AF類型并不是影響患者抗凝治療的相關(guān)因素。而合并疾患中的合并冠心病、高血壓病、缺血性腦卒中均可顯著影響患者的抗凝治療率。本調(diào)查研究顯示：冠心病合并非瓣膜病AF患者中抗凝治療的僅9（9.09%）例。合并冠心病患者因冠心病需要長(zhǎng)期口服阿司匹林和（或）氯吡格雷等藥物抗血小板治療，抗血小板治療聯(lián)合抗凝治療會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)[5]，所以，醫(yī)師對(duì)于此類患者的治療大部分只選擇抗血小板治療。

除上述影響抗凝治療的因素外，導(dǎo)致AF患者抗凝治療率偏低的可能原因還包括：①患者因素：非瓣膜病AF患者抗凝治療的依從性差?；颊呖赡苋狈?duì)AF疾病本身的認(rèn)識(shí)，不知道AF可能帶來(lái)的危害，缺乏遠(yuǎn)期保健預(yù)防意識(shí)；部分患者可能過(guò)度擔(dān)心出血而拒絕使用抗凝藥物；目前臨床上大部分選擇華法林來(lái)進(jìn)行抗凝治療，華法林的個(gè)體差異較大，有效治療窗較窄，抗凝效果受多種藥物及食物的影響，故在應(yīng)用華法林時(shí)應(yīng)密切監(jiān)測(cè)凝血功能及國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR），但一些農(nóng)村患者不方便監(jiān)測(cè)INR，或者擔(dān)心去醫(yī)院看病及監(jiān)測(cè)INR的費(fèi)用而拒絕抗凝治療。②醫(yī)師因素：醫(yī)師過(guò)度擔(dān)心抗凝治療后出血不良反應(yīng)的發(fā)生，對(duì)于AF患者的抗凝治療過(guò)于保守。醫(yī)師對(duì)非瓣膜病AF患者的抗凝治療缺乏長(zhǎng)期隨訪。對(duì)于文化水平較低、自理能力差等依存性不好的患者，醫(yī)師沒(méi)有信心使INR達(dá)標(biāo)，因低INR達(dá)標(biāo)率反而會(huì)增加卒中風(fēng)險(xiǎn)及出血風(fēng)險(xiǎn)。

4 結(jié)論

綜上所述，金昌市人民醫(yī)院目前非瓣膜病AF患者的抗凝治療跟指南要求相差較大，僅少數(shù)患者進(jìn)行了抗凝治療。為降低非瓣膜病AF患者卒中風(fēng)險(xiǎn)，改善患者生活質(zhì)量，建議臨床藥師在今后的用藥服務(wù)工作中，著重協(xié)同醫(yī)師規(guī)范AF患者的抗凝治療。具體方案有：①建立非瓣膜病AF患者相關(guān)信息庫(kù)，將其納入慢病管理，并進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，開(kāi)展非瓣膜病AF藥學(xué)門診，對(duì)非瓣膜病AF人群進(jìn)行相關(guān)知識(shí)及注意事項(xiàng)普及，從而提高患者的用藥依存性。對(duì)使用華法林的患者提供快速檢測(cè)INR服務(wù)，提高INR達(dá)標(biāo)率。②協(xié)助醫(yī)師合理選擇新型口服抗凝藥物。新型口服抗凝藥物與華法林相比，具有血漿濃度穩(wěn)定、相互作用少、無(wú)需檢測(cè)INR、出血風(fēng)險(xiǎn)低等優(yōu)點(diǎn)，但其價(jià)格比較昂貴，無(wú)特異性拮抗劑，腎功能不全患者需要調(diào)整劑量。故在充分考慮患者腎功能、經(jīng)濟(jì)承受能力等問(wèn)題的前提下，對(duì)于需要抗凝的患者可以選擇新型口服抗凝藥物[6]。