黃海城，湯小榮，唐曉敏，連嘉惠，李慧靖，王 琳，陳振虎，許能貴，易 瑋

(1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)針灸康復(fù)臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510000； 2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510000)

《素問·五臟別論》提出“凡治病必察其上下，適其脈候，觀其志意與其病能”[1]23，《靈樞·九針十二原》提出“凡將用針，必先診脈，視氣之劇易，乃可以治也”[2]3?？梢?，《黃帝內(nèi)經(jīng)》將脈診放在重要位置，脈診在疾病診斷以及針灸治療上具有十分重要的意義。

《難經(jīng)》[3]在脈診方面提出了“診病獨(dú)取寸口”“四時脈”“五臟脈”等觀點(diǎn)。其中“四時脈”的論述與《素問》中相關(guān)論述十分相似，并且互有補(bǔ)充之處[4]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》均對四時脈進(jìn)行詳細(xì)的論述，可知其重要性?，F(xiàn)從《黃帝內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》出發(fā)，基于五行生克理論，試論四時脈在臨床中的應(yīng)用價值。

1 脈象與四時變化

1.1 脈取手太陰寸口 《黃帝內(nèi)經(jīng)》中提出了多種脈法，有“三部九侯法”“尺膚法”“寸口脈法”等。其中，“寸口脈法”應(yīng)用較廣?！端貑枴の迮K別論》：“胃者，水谷之海，六腑之大源也。五味入口，藏于胃，以養(yǎng)五臟氣，氣口亦太陰也。是以五臟六腑之氣味，皆出于胃，變見于氣口?！盵1]23提出胃作為水谷之海，是五臟六腑精氣的來源，手太陰肺與足太陰脾同為太陰，五臟變化可以表現(xiàn)于手太陰“氣口”?！端貑枴そ?jīng)脈別論》提出“權(quán)衡以平，氣口成寸，以決死生”[1]45，進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)通過氣口脈可以了解疾病的預(yù)后?！峨y經(jīng)·一難》提出“寸口者，脈之大會，手太陰之脈動也”[4]1，明確指出“寸口”就是手太陰之脈動，張介賓指出“氣口乃手太陰之經(jīng)脈，在兩手寸口”[5]?？梢姡皻饪凇迸c“寸口”是同一概念。寸口脈是經(jīng)脈匯集的地方，肺朝百脈，從另一角度印證了《黃帝內(nèi)經(jīng)》中手太陰寸口脈的重要性。五臟精氣可以通過胃氣在寸口脈處有所體現(xiàn)，通過診察寸口脈可以了解精氣盛衰以及疾病的病位與預(yù)后。此外，相較于其他診法需要診察多處“動脈”，寸口脈在臨床上應(yīng)用時更加簡便，對于疾病的診治具有十分重要的臨床意義，故以“寸口脈”為基礎(chǔ)探討四時脈的特征及其臨床應(yīng)用價值。

1.2 脈稟胃氣，應(yīng)時而變 《素問·脈要精微論》：“四變之動,脈與之上下,以春應(yīng)中規(guī),夏應(yīng)中矩,秋應(yīng)中衡,冬應(yīng)中權(quán)。”[1]31“規(guī)、矩、權(quán)、衡”是四時脈的標(biāo)準(zhǔn)和法度。脈象會隨著四時而變化?！端貑枴て饺藲庀笳摗吩唬骸按何肝⑾以黄?夏胃微鉤曰平,長夏胃微軟弱曰平,秋胃微毛曰平,冬胃微石曰平?！盵1]34在指出脈象會隨四時變換的同時，總結(jié)了正常的四時脈象，強(qiáng)調(diào)正常四時脈象都是在胃氣的基礎(chǔ)上，帶有不同季節(jié)的特征。在《難經(jīng)·十五難》中同樣提出四時脈的觀點(diǎn)，即“春脈弦，夏脈鉤，秋脈毛，冬脈石”[4]7。與《黃帝內(nèi)經(jīng)》四時脈的觀點(diǎn)不謀而合。此外，現(xiàn)代有學(xué)者[6]應(yīng)用中醫(yī)脈診信息采集分析系統(tǒng)分析得出，脈位、脈力隨季節(jié)同步變化，證明正常情況下脈象會隨季節(jié)而產(chǎn)生變化。《素問·玉機(jī)真臟論》：“五臟者皆稟氣于胃，胃者五臟之本也。臟氣者，不能自至于手太陰，必因于胃氣，乃至于手太陰也。故五臟各以其時，自為而至于手太陰也。故邪氣勝者，精氣衰也。故病甚者，胃氣不能與之俱至于手太陰，故真臟之氣獨(dú)見，獨(dú)見者病勝臟也，故曰死。”[1]40五臟之氣不能直達(dá)手太陰，而是必須通過胃氣，進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)“胃氣”的重要性。病理條件下，胃氣不能與五臟之氣并行于手太陰，通過診察寸口脈可以了解五臟精氣盛衰。《素問·平人氣象論》：“平人之常氣稟于胃，胃者平人之常氣也，人無胃氣曰逆，逆者死?！盵1]34亦強(qiáng)調(diào)胃氣對人體的重要影響。《難經(jīng)·十五難》關(guān)于四時脈的論述同樣強(qiáng)調(diào)“胃氣為本”的觀點(diǎn)。

2 四時脈象

2.1 四時脈象的具體表現(xiàn) 人體在正常的生理條件下，脈象會隨著四季的變化而變化，而當(dāng)人體的平衡被打破，脈象也會隨著變化，《素問·玉機(jī)真臟論》以及《素問·平人氣象論》論述了生理以及病理情況下的四時脈，《難經(jīng)》中關(guān)于四時病脈與《黃帝內(nèi)經(jīng)》的論述頗為相似，《素問》詳細(xì)介紹了《難經(jīng)》中長夏(脾)脈“太過、不及、病、死”等不同情況下的脈象。相較于《難經(jīng)》中四時脈象“太過、不及”的較為簡陋的描述，《素問》采用取象比類的方法進(jìn)行詳細(xì)的介紹，使脈象更加形象，便于理解。此外，《素問·玉機(jī)真臟論》所記載的秋、冬季節(jié)脈象名稱稍有不同，稱秋脈為“浮”，冬脈為“營”?！端貑栔苯狻诽岢觯骸拜p虛以浮，毛而浮也……營，猶石也，深藏之義也。”[7]可見僅是名稱上稍有不同，脈象并無區(qū)別。見表1、表2、表3。

表1 《難經(jīng)·十五難》四時脈描述

表2 《素問·玉機(jī)真臟論》四時脈描述

表3 《素問·平人氣象論》四時脈描述

2.2 四時病脈的臨床意義

2.2.1 太過與不及在于氣之盛衰 《素問·六節(jié)藏象論》：“求其至也，皆歸始春，未至而至，此謂太過，則薄所不勝，而乘所勝也，命曰氣淫。至而不至，此謂不及，則所勝妄行，而所生受病，所不勝薄之也，命曰氣迫。”[1]19氣太過或不及通過五行生克對五臟產(chǎn)生影響。以春季為例，春季的正常脈象是“弦脈”，當(dāng)春季來臨，“弦脈”表現(xiàn)為“氣來實而強(qiáng)”，即脈氣實稱為“太過”，“弦脈”表現(xiàn)為“氣來不實而微”，即脈氣不足，稱為不及。在《素問·玉機(jī)真臟論》中，春脈太過或者不及導(dǎo)致的疾病的表現(xiàn)是“太過則令人善怒，忽忽眩冒而巔疾；其不及則令人胸痛引背，下則兩脅胠滿。”[1]37春氣在肝，怒傷肝，肝氣上逆導(dǎo)致出現(xiàn)頭部脹悶、眩暈等問題；肝木不足則而所生(心火)受病，則表現(xiàn)為胸痛引背，肝木不足，脾土侮之，則表現(xiàn)為兩脅胠滿。在這一階段，未傷及胃氣，僅僅是氣的強(qiáng)弱不同，《內(nèi)經(jīng)》對“太過、不及”兩種情況的脈象描述僅停留在“實而強(qiáng)、不實而微”的程度，并未涉及除病臟外其他臟腑的脈象，臨床表現(xiàn)也主要為病臟相關(guān)的疾病表現(xiàn)為主，病變的層次未深入臟腑。見表4。

表4 《素問·玉機(jī)真臟論》四時脈異常時臨床表現(xiàn)

2.2.2 病與死取決于胃氣有無 《難經(jīng)·十五難》中對于四時脈的“病”脈與“死”脈的描述與《素問·平人氣象論》中判斷以上兩種脈基本相同，兩者皆是從胃氣的盛衰出發(fā)。以春脈弦為例，《難經(jīng)》認(rèn)為“弦多胃氣少，曰病。但弦無胃氣，曰死”[4]7，《素問·平人氣象論》則認(rèn)為“弦多胃少曰肝病，但弦無胃曰死”[1]35。胃氣少則是對應(yīng)臟腑的疾病，脈中無胃氣則是對應(yīng)該病臟的死脈。可見，胃氣在疾病的診斷以及預(yù)后方面具有重要意義?！端貑枴て饺藲庀笳摗罚骸八^無胃氣者，但得真臟脈，不得胃氣也。所謂脈不得胃氣者，肝不弦、腎不石也?！盵1]35真臟脈等同于死脈，即脈中無胃氣，脈中胃氣不足的表現(xiàn)是該臟的病脈。

此外，《素問·平人氣象論》還提到“逆四時”的問題，即當(dāng)下脈象與當(dāng)下季節(jié)五行屬性不符合，“所謂逆四時者，春得肺脈，夏得腎脈，秋得心脈，冬得脾脈，其至皆懸絕沉澀者，命曰逆四時。未有臟形，于春夏而脈沉澀，秋冬而脈浮大，名曰逆四時也?！盵1]35在指導(dǎo)預(yù)后方面，提出“脈得四時之順，曰病無他；脈反四時及不間臟，曰難已”。當(dāng)下的脈象與當(dāng)下季節(jié)的脈象對應(yīng)，疾病預(yù)后較好，脈象與當(dāng)下季節(jié)不對應(yīng)，則預(yù)后較差?！峨y經(jīng)·五十三難》中提出“七傳者死，間臟者生”[4]25的觀點(diǎn)，“七傳”代表疾病按照五行相克的順序進(jìn)行傳變，脈象與當(dāng)下季節(jié)五行屬性相克的情況相對應(yīng)，預(yù)后差；“間臟”即隔臟相傳，疾病按照五行相生的順序傳變，脈象與當(dāng)下季節(jié)五行屬性相生的情況相對應(yīng)，預(yù)后好?？梢姡澳嫠臅r”亦有輕重緩急之分，與當(dāng)下季節(jié)五行屬性相生的脈象預(yù)后較好，例如春得夏脈(木生火)，病易已；與當(dāng)下季節(jié)五行屬性相克的脈象預(yù)后較差，例如春得秋脈(金克木)，病難已。

此外，在基于胃氣的盛衰辨別“病脈”與“死脈”上，《素問·平人氣象論》提出病變的層次在臟腑，“弦多胃少曰肝病，鉤多胃少曰心病，弱多胃少曰脾病，毛多胃少曰肺病，石多胃少曰腎病”[1]34，可見相對太過與不及，病脈與死脈代表病位已經(jīng)深入臟腑，較前面兩者病位更深。

3 結(jié)語

中醫(yī)學(xué)的系統(tǒng)思維注重“天人合一”[8]，《老子·二十五章》之“人法地，地法天，天法道，道法自然”[9]提出人與天地之間的聯(lián)系，《素問·寶命全形論》之“人以天地之氣生，四時之法成”[1]52指出天地之氣以及四時法度對人體有重要影響的觀點(diǎn)?！鹅`樞·邪客》更是從天地與人體形狀特點(diǎn)等出發(fā)，介紹人與天地之間對應(yīng)的關(guān)系，“天圓地方，人頭圓足方以應(yīng)之。天有日月，人有兩目。地有九州，人有九竅。天有風(fēng)雨，人有喜怒。天有雷電，人有音聲。天有四時，人有四肢。天有五音，人有五臟。天有六律，人有六腑。天有冬夏，人有寒熱。天有十日，人有手十指……此人與天地相應(yīng)者也?！盵2]136此外，現(xiàn)代有學(xué)者[10]利用現(xiàn)代儀器，結(jié)合季節(jié)研究四時脈，得出四時脈可以用于預(yù)防疾病、養(yǎng)生保健、預(yù)測疾病轉(zhuǎn)歸和辨證論治，可見現(xiàn)代四時脈亦有其臨床價值。

無論是《老子》抑或《黃帝內(nèi)經(jīng)》等經(jīng)典，都在強(qiáng)調(diào)人體與天地的聯(lián)系，在治療上亦強(qiáng)調(diào)天人相應(yīng)的觀點(diǎn)，例如《素問·八正神明論》說：“月生無瀉，月滿無補(bǔ)，月郭空無治，是謂得時而調(diào)之?！盵1]54四時脈作為人體與天地聯(lián)系的直接表現(xiàn)，通過診察四時脈，結(jié)合當(dāng)下季節(jié)及五行生克理論，可以了解人體是否處于正常狀態(tài)，如果處于病態(tài)，通過診察脈中“胃氣”的盛衰，可以了解疾病的深淺、治療的難易以及預(yù)后，對疾病的診療具有重要的臨床價值。