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        淺析四時脈特性及其臨床應(yīng)用價值

        2022-08-17 08:08:22黃海城湯小榮唐曉敏連嘉惠李慧靖陳振虎許能貴
        關(guān)鍵詞:脈象

        黃海城,湯小榮,唐曉敏,連嘉惠,李慧靖,王 琳,陳振虎,許能貴,易 瑋

        (1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)針灸康復(fù)臨床醫(yī)學(xué)院,廣東 廣州 510000; 2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院,廣東 廣州 510000)

        《素問·五臟別論》提出“凡治病必察其上下,適其脈候,觀其志意與其病能”[1]23,《靈樞·九針十二原》提出“凡將用針,必先診脈,視氣之劇易,乃可以治也”[2]3??梢?,《黃帝內(nèi)經(jīng)》將脈診放在重要位置,脈診在疾病診斷以及針灸治療上具有十分重要的意義。

        《難經(jīng)》[3]在脈診方面提出了“診病獨(dú)取寸口”“四時脈”“五臟脈”等觀點(diǎn)。其中“四時脈”的論述與《素問》中相關(guān)論述十分相似,并且互有補(bǔ)充之處[4]?!饵S帝內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》均對四時脈進(jìn)行詳細(xì)的論述,可知其重要性?,F(xiàn)從《黃帝內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》出發(fā),基于五行生克理論,試論四時脈在臨床中的應(yīng)用價值。

        1 脈象與四時變化

        1.1 脈取手太陰寸口 《黃帝內(nèi)經(jīng)》中提出了多種脈法,有“三部九侯法”“尺膚法”“寸口脈法”等。其中,“寸口脈法”應(yīng)用較廣?!端貑枴の迮K別論》:“胃者,水谷之海,六腑之大源也。五味入口,藏于胃,以養(yǎng)五臟氣,氣口亦太陰也。是以五臟六腑之氣味,皆出于胃,變見于氣口?!盵1]23提出胃作為水谷之海,是五臟六腑精氣的來源,手太陰肺與足太陰脾同為太陰,五臟變化可以表現(xiàn)于手太陰“氣口”?!端貑枴そ?jīng)脈別論》提出“權(quán)衡以平,氣口成寸,以決死生”[1]45,進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)通過氣口脈可以了解疾病的預(yù)后?!峨y經(jīng)·一難》提出“寸口者,脈之大會,手太陰之脈動也”[4]1,明確指出“寸口”就是手太陰之脈動,張介賓指出“氣口乃手太陰之經(jīng)脈,在兩手寸口”[5]??梢姡皻饪凇迸c“寸口”是同一概念。寸口脈是經(jīng)脈匯集的地方,肺朝百脈,從另一角度印證了《黃帝內(nèi)經(jīng)》中手太陰寸口脈的重要性。五臟精氣可以通過胃氣在寸口脈處有所體現(xiàn),通過診察寸口脈可以了解精氣盛衰以及疾病的病位與預(yù)后。此外,相較于其他診法需要診察多處“動脈”,寸口脈在臨床上應(yīng)用時更加簡便,對于疾病的診治具有十分重要的臨床意義,故以“寸口脈”為基礎(chǔ)探討四時脈的特征及其臨床應(yīng)用價值。

        1.2 脈稟胃氣,應(yīng)時而變 《素問·脈要精微論》:“四變之動,脈與之上下,以春應(yīng)中規(guī),夏應(yīng)中矩,秋應(yīng)中衡,冬應(yīng)中權(quán)。”[1]31“規(guī)、矩、權(quán)、衡”是四時脈的標(biāo)準(zhǔn)和法度。脈象會隨著四時而變化?!端貑枴て饺藲庀笳摗吩唬骸按何肝⑾以黄?夏胃微鉤曰平,長夏胃微軟弱曰平,秋胃微毛曰平,冬胃微石曰平?!盵1]34在指出脈象會隨四時變換的同時,總結(jié)了正常的四時脈象,強(qiáng)調(diào)正常四時脈象都是在胃氣的基礎(chǔ)上,帶有不同季節(jié)的特征。在《難經(jīng)·十五難》中同樣提出四時脈的觀點(diǎn),即“春脈弦,夏脈鉤,秋脈毛,冬脈石”[4]7。與《黃帝內(nèi)經(jīng)》四時脈的觀點(diǎn)不謀而合。此外,現(xiàn)代有學(xué)者[6]應(yīng)用中醫(yī)脈診信息采集分析系統(tǒng)分析得出,脈位、脈力隨季節(jié)同步變化,證明正常情況下脈象會隨季節(jié)而產(chǎn)生變化。《素問·玉機(jī)真臟論》:“五臟者皆稟氣于胃,胃者五臟之本也。臟氣者,不能自至于手太陰,必因于胃氣,乃至于手太陰也。故五臟各以其時,自為而至于手太陰也。故邪氣勝者,精氣衰也。故病甚者,胃氣不能與之俱至于手太陰,故真臟之氣獨(dú)見,獨(dú)見者病勝臟也,故曰死。”[1]40五臟之氣不能直達(dá)手太陰,而是必須通過胃氣,進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)“胃氣”的重要性。病理條件下,胃氣不能與五臟之氣并行于手太陰,通過診察寸口脈可以了解五臟精氣盛衰。《素問·平人氣象論》:“平人之常氣稟于胃,胃者平人之常氣也,人無胃氣曰逆,逆者死?!盵1]34亦強(qiáng)調(diào)胃氣對人體的重要影響。《難經(jīng)·十五難》關(guān)于四時脈的論述同樣強(qiáng)調(diào)“胃氣為本”的觀點(diǎn)。

        2 四時脈象

        2.1 四時脈象的具體表現(xiàn) 人體在正常的生理條件下,脈象會隨著四季的變化而變化,而當(dāng)人體的平衡被打破,脈象也會隨著變化,《素問·玉機(jī)真臟論》以及《素問·平人氣象論》論述了生理以及病理情況下的四時脈,《難經(jīng)》中關(guān)于四時病脈與《黃帝內(nèi)經(jīng)》的論述頗為相似,《素問》詳細(xì)介紹了《難經(jīng)》中長夏(脾)脈“太過、不及、病、死”等不同情況下的脈象。相較于《難經(jīng)》中四時脈象“太過、不及”的較為簡陋的描述,《素問》采用取象比類的方法進(jìn)行詳細(xì)的介紹,使脈象更加形象,便于理解。此外,《素問·玉機(jī)真臟論》所記載的秋、冬季節(jié)脈象名稱稍有不同,稱秋脈為“浮”,冬脈為“營”?!端貑栔苯狻诽岢觯骸拜p虛以浮,毛而浮也……營,猶石也,深藏之義也。”[7]可見僅是名稱上稍有不同,脈象并無區(qū)別。見表1、表2、表3。

        表1 《難經(jīng)·十五難》四時脈描述

        表2 《素問·玉機(jī)真臟論》四時脈描述

        表3 《素問·平人氣象論》四時脈描述

        2.2 四時病脈的臨床意義

        2.2.1 太過與不及在于氣之盛衰 《素問·六節(jié)藏象論》:“求其至也,皆歸始春,未至而至,此謂太過,則薄所不勝,而乘所勝也,命曰氣淫。至而不至,此謂不及,則所勝妄行,而所生受病,所不勝薄之也,命曰氣迫。”[1]19氣太過或不及通過五行生克對五臟產(chǎn)生影響。以春季為例,春季的正常脈象是“弦脈”,當(dāng)春季來臨,“弦脈”表現(xiàn)為“氣來實而強(qiáng)”,即脈氣實稱為“太過”,“弦脈”表現(xiàn)為“氣來不實而微”,即脈氣不足,稱為不及。在《素問·玉機(jī)真臟論》中,春脈太過或者不及導(dǎo)致的疾病的表現(xiàn)是“太過則令人善怒,忽忽眩冒而巔疾;其不及則令人胸痛引背,下則兩脅胠滿。”[1]37春氣在肝,怒傷肝,肝氣上逆導(dǎo)致出現(xiàn)頭部脹悶、眩暈等問題;肝木不足則而所生(心火)受病,則表現(xiàn)為胸痛引背,肝木不足,脾土侮之,則表現(xiàn)為兩脅胠滿。在這一階段,未傷及胃氣,僅僅是氣的強(qiáng)弱不同,《內(nèi)經(jīng)》對“太過、不及”兩種情況的脈象描述僅停留在“實而強(qiáng)、不實而微”的程度,并未涉及除病臟外其他臟腑的脈象,臨床表現(xiàn)也主要為病臟相關(guān)的疾病表現(xiàn)為主,病變的層次未深入臟腑。見表4。

        表4 《素問·玉機(jī)真臟論》四時脈異常時臨床表現(xiàn)

        2.2.2 病與死取決于胃氣有無 《難經(jīng)·十五難》中對于四時脈的“病”脈與“死”脈的描述與《素問·平人氣象論》中判斷以上兩種脈基本相同,兩者皆是從胃氣的盛衰出發(fā)。以春脈弦為例,《難經(jīng)》認(rèn)為“弦多胃氣少,曰病。但弦無胃氣,曰死”[4]7,《素問·平人氣象論》則認(rèn)為“弦多胃少曰肝病,但弦無胃曰死”[1]35。胃氣少則是對應(yīng)臟腑的疾病,脈中無胃氣則是對應(yīng)該病臟的死脈。可見,胃氣在疾病的診斷以及預(yù)后方面具有重要意義?!端貑枴て饺藲庀笳摗罚骸八^無胃氣者,但得真臟脈,不得胃氣也。所謂脈不得胃氣者,肝不弦、腎不石也?!盵1]35真臟脈等同于死脈,即脈中無胃氣,脈中胃氣不足的表現(xiàn)是該臟的病脈。

        此外,《素問·平人氣象論》還提到“逆四時”的問題,即當(dāng)下脈象與當(dāng)下季節(jié)五行屬性不符合,“所謂逆四時者,春得肺脈,夏得腎脈,秋得心脈,冬得脾脈,其至皆懸絕沉澀者,命曰逆四時。未有臟形,于春夏而脈沉澀,秋冬而脈浮大,名曰逆四時也?!盵1]35在指導(dǎo)預(yù)后方面,提出“脈得四時之順,曰病無他;脈反四時及不間臟,曰難已”。當(dāng)下的脈象與當(dāng)下季節(jié)的脈象對應(yīng),疾病預(yù)后較好,脈象與當(dāng)下季節(jié)不對應(yīng),則預(yù)后較差?!峨y經(jīng)·五十三難》中提出“七傳者死,間臟者生”[4]25的觀點(diǎn),“七傳”代表疾病按照五行相克的順序進(jìn)行傳變,脈象與當(dāng)下季節(jié)五行屬性相克的情況相對應(yīng),預(yù)后差;“間臟”即隔臟相傳,疾病按照五行相生的順序傳變,脈象與當(dāng)下季節(jié)五行屬性相生的情況相對應(yīng),預(yù)后好??梢姡澳嫠臅r”亦有輕重緩急之分,與當(dāng)下季節(jié)五行屬性相生的脈象預(yù)后較好,例如春得夏脈(木生火),病易已;與當(dāng)下季節(jié)五行屬性相克的脈象預(yù)后較差,例如春得秋脈(金克木),病難已。

        此外,在基于胃氣的盛衰辨別“病脈”與“死脈”上,《素問·平人氣象論》提出病變的層次在臟腑,“弦多胃少曰肝病,鉤多胃少曰心病,弱多胃少曰脾病,毛多胃少曰肺病,石多胃少曰腎病”[1]34,可見相對太過與不及,病脈與死脈代表病位已經(jīng)深入臟腑,較前面兩者病位更深。

        3 結(jié)語

        中醫(yī)學(xué)的系統(tǒng)思維注重“天人合一”[8],《老子·二十五章》之“人法地,地法天,天法道,道法自然”[9]提出人與天地之間的聯(lián)系,《素問·寶命全形論》之“人以天地之氣生,四時之法成”[1]52指出天地之氣以及四時法度對人體有重要影響的觀點(diǎn)?!鹅`樞·邪客》更是從天地與人體形狀特點(diǎn)等出發(fā),介紹人與天地之間對應(yīng)的關(guān)系,“天圓地方,人頭圓足方以應(yīng)之。天有日月,人有兩目。地有九州,人有九竅。天有風(fēng)雨,人有喜怒。天有雷電,人有音聲。天有四時,人有四肢。天有五音,人有五臟。天有六律,人有六腑。天有冬夏,人有寒熱。天有十日,人有手十指……此人與天地相應(yīng)者也?!盵2]136此外,現(xiàn)代有學(xué)者[10]利用現(xiàn)代儀器,結(jié)合季節(jié)研究四時脈,得出四時脈可以用于預(yù)防疾病、養(yǎng)生保健、預(yù)測疾病轉(zhuǎn)歸和辨證論治,可見現(xiàn)代四時脈亦有其臨床價值。

        無論是《老子》抑或《黃帝內(nèi)經(jīng)》等經(jīng)典,都在強(qiáng)調(diào)人體與天地的聯(lián)系,在治療上亦強(qiáng)調(diào)天人相應(yīng)的觀點(diǎn),例如《素問·八正神明論》說:“月生無瀉,月滿無補(bǔ),月郭空無治,是謂得時而調(diào)之?!盵1]54四時脈作為人體與天地聯(lián)系的直接表現(xiàn),通過診察四時脈,結(jié)合當(dāng)下季節(jié)及五行生克理論,可以了解人體是否處于正常狀態(tài),如果處于病態(tài),通過診察脈中“胃氣”的盛衰,可以了解疾病的深淺、治療的難易以及預(yù)后,對疾病的診療具有重要的臨床價值。

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