羅婉婷

(中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053)

注意力缺陷多動(dòng)障礙(attention deficit hyperactivity disorder，ADHD)臨床表現(xiàn)以有學(xué)習(xí)或行為問(wèn)題以及注意力不集中、多動(dòng)或沖動(dòng)的癥狀為主，是兒童時(shí)期較常見(jiàn)的精神行為障礙性疾病之一，對(duì)兒童的學(xué)業(yè)成就、身體健康和社會(huì)交往會(huì)造成一定的影響[1]。最近一項(xiàng)薈萃分析[2]表明，全球兒童ADHD的患病率為7.2%，較之前有所上升。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為導(dǎo)致ADHD發(fā)病的因素多元化，包括神經(jīng)系統(tǒng)解剖學(xué)因素、神經(jīng)遞質(zhì)因素、遺傳因素及家庭因素等[3]。西醫(yī)對(duì)該病的治療主要用中樞興奮劑(首選哌甲酯)和非中樞興奮劑(首選托莫西汀)，但興奮劑有成癮的危害，同時(shí)也可能增加精神病性癥狀和抽動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)。中醫(yī)藥對(duì)該病的治療因其療效好、不良反應(yīng)少逐漸受到重視。中醫(yī)古籍中并沒(méi)有ADHD病名的記載，現(xiàn)多將本病歸屬為“臟躁”“躁動(dòng)”“健忘”。中醫(yī)認(rèn)為本病病機(jī)在于臟腑陰陽(yáng)失調(diào)，陰失內(nèi)守，陽(yáng)躁于外而發(fā)病，治療以調(diào)和陰陽(yáng)為總原則。韓斐在“腎屬陰臟為陰中之陰，心屬陽(yáng)臟為陽(yáng)中之陽(yáng)”的臟腑陰陽(yáng)理論指導(dǎo)下，基于ADHD基本發(fā)病機(jī)制，結(jié)合心腎于疾病中的相互關(guān)系，總結(jié)從瀉南補(bǔ)北理論辨治該病，現(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)探討如下。

1 “瀉南補(bǔ)北”理論應(yīng)用及與ADHD聯(lián)系

《難經(jīng)·七十五難》：“經(jīng)言，東方實(shí)，西方虛；瀉南方，補(bǔ)北方，何謂也?然：金、木、水、火、土，當(dāng)更相平。東方木也，西方金也。……火欲實(shí)，水當(dāng)平之；……金欲實(shí)，火當(dāng)平之；水欲實(shí)，土當(dāng)平之。……瀉南方火，補(bǔ)北方水?！盵4]原文指的是用瀉南方心火、補(bǔ)北方腎水以治東方肝木實(shí)而西方肺金虛之證。而后世眾多醫(yī)家據(jù)其字面所體現(xiàn)的瀉補(bǔ)關(guān)系理解，若南方心火亢盛則亦反侮北方腎水，水不能上敷滋潤(rùn)南方火；火性炎上不能下降以溫寒水，水性潤(rùn)下不能上濟(jì)以制火亢，導(dǎo)致水火共濟(jì)失調(diào)，升降失司。因此，醫(yī)家也多采用瀉火補(bǔ)水、瀉南補(bǔ)北之法以助心火腎水相互協(xié)調(diào)，彼此交通，治療水虧火旺、心腎不交之證。后世也將此理論運(yùn)用于兒童抽動(dòng)癥、青春期性早熟、兒童復(fù)發(fā)性口瘡等一類難治性或易于復(fù)發(fā)性小兒疾病的治療[5-6]。

中醫(yī)強(qiáng)調(diào)人與自然相適應(yīng)，是以南方為火，入通于心；北方為水，入通于腎[7]。錢乙《小兒藥證直訣》提及小兒“五臟六腑，成而未全……全而未壯”，外界自然邪氣易于侵襲。若小兒心氣怯弱，腎氣未固，外邪入里，心火陽(yáng)中之陽(yáng)與邪氣相結(jié)則易化毒化火，火過(guò)而反侮腎水，心腎失調(diào)則病生。小兒精神不定，心智不堅(jiān)，易受外界因素的干擾，邪擾心神而出現(xiàn)與年齡不相符合的注意力缺陷、多動(dòng)沖動(dòng)等神缺、神亂表現(xiàn)。

南位之心藏神，心神以氣為用。《素問(wèn)·六節(jié)藏象論》曰：“氣和而生，津液相成，神乃自生。”氣聚神生，氣調(diào)神明，心氣足則精神充沛，心神安定。北位之腎藏“元?dú)狻薄罢鏆狻保撼跎?，全賴元?dú)獬漯B(yǎng)。元?dú)饣?，精足生髓，髓上通于腦，髓?；駝t神思敏捷，思維邏輯清晰，頭腦靈活。由此可見(jiàn)，心腎二者相輔相成，和則頭腦聰慧、神思安定，不和則病生。因此，韓斐主張對(duì)于小兒疾病心火旺腎水虧之證或心腎不交之證，應(yīng)以瀉心補(bǔ)腎、瀉南補(bǔ)北為治療大法。

2 心腎失調(diào)對(duì)ADHD的影響

20世紀(jì)之前臨床醫(yī)家多從虛辨治ADHD，認(rèn)為此類患兒多先天不足，素體瘦弱，基本病機(jī)屬精血虧虛，陰陽(yáng)失調(diào)[9-10]。據(jù)此，后世諸多醫(yī)家理解此病均以虛為主，認(rèn)為腎精不足，腎腦失濟(jì)，髓海失充為其關(guān)鍵病機(jī)[11-12]，卻忽視心腎功能失調(diào)也是導(dǎo)致ADHD的重要因素。

2.1 心火亢盛，熱擾心神 心為精神之所舍，主神志，在志為喜。人有七情變化，雖分屬五臟，但心起著主導(dǎo)作用，即“五志唯心所使”。若情緒變化適度，如費(fèi)伯雄《醫(yī)醇賸義》中言：“是即喜怒哀樂(lè)，發(fā)而皆中節(jié)也。此天下之至和，尚何傷之有也”；若情志變化失度，喜樂(lè)過(guò)度，心神受傷，則神志不能內(nèi)守而散，如《靈樞·本神》云：“喜樂(lè)者，神憚散而不藏”。然小兒機(jī)體發(fā)育尚未成熟，喜怒悲恐等情緒更是難以自控，情志過(guò)及則易化熱化火，火氣通于心，心火擾神、內(nèi)熱熾盛，陰不足以制陽(yáng)，陽(yáng)熱妄動(dòng)，神不守舍，則見(jiàn)神思渙散、躁動(dòng)不安、多動(dòng)多語(yǔ)等ADHD相關(guān)癥狀?！端貑?wèn)·至真要大論》：“諸躁狂越，皆屬于火?！痹陝?dòng)之人必內(nèi)火旺盛，是以火熱為其病因，病位在心，涉及腎臟，病機(jī)以臟腑失調(diào)，心火亢盛為基礎(chǔ)。

2.2 腎精不足，髓?？仗?《素問(wèn)·靈蘭秘典論》：“腎者，作強(qiáng)之官，伎巧出焉?！蹦I精生髓，髓充腦養(yǎng)骨，腎精足，髓海得養(yǎng)，則小兒神思機(jī)敏、聰慧，動(dòng)作精巧，運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)、強(qiáng)勁；腎精不足，髓無(wú)可生，腦、骨失髓養(yǎng)，則思維遲鈍，行動(dòng)拙笨、不協(xié)調(diào)，行事有始無(wú)終，言語(yǔ)不知首尾。五臟六腑之精封藏于腎，心為五臟六腑之大主，故五臟六腑之精亦受心所主。心主神志，腎精又能化神舍志，心腎相互依存。若腎精不足，無(wú)以上承于心則神無(wú)所安，心神浮越；若心氣不足，無(wú)以推動(dòng)五臟六腑之精下藏于腎則神無(wú)所化，精無(wú)所藏，髓?？仗?。

2.3 心腎不交，水火失濟(jì) 劉完素《素問(wèn)病機(jī)氣宜保命集·原道論第一》中將天道一分為二，一上一下，天與地，南與北，擬象分之為水火，兩者如同陰陽(yáng)，有分合亦有升降，相互交通構(gòu)成一個(gè)整體。心腎于體內(nèi)分居上下，位屬南北，南北相交，上下相濟(jì)，此比類為水火既濟(jì)。南北相交則精與神運(yùn)行暢達(dá)，上濟(jì)于心，下藏于腎，心神得養(yǎng)，腎精得充，二者相互協(xié)調(diào)平衡，則身體康健。而水火失濟(jì)，則是心火旺盛、熱擾心神合并腎精虧虛、髓海失養(yǎng)，虛實(shí)兼夾，導(dǎo)致髓不易上通于腦，腦腑混沌、神思散亂，從而表現(xiàn)出各種注意力缺陷多動(dòng)癥狀。

3 運(yùn)用瀉南補(bǔ)北法治療ADHD

韓斐運(yùn)用瀉南補(bǔ)北理論，參考《中醫(yī)兒科臨床診療指南·兒童多動(dòng)癥(修訂)》[13]中的證治分類標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合多年臨床實(shí)踐，總結(jié)出辨證用藥治療兒童ADHD經(jīng)驗(yàn)。對(duì)于心火旺盛、熱擾心神的患者，治療上加強(qiáng)清瀉心火，使血液不被熱火灼傷耗損。對(duì)于腎精不足、腦髓失充的患者，治療上注重補(bǔ)腎益精之法。而對(duì)于心腎失交、南北失調(diào)的患者，則從心腎兩方面兼顧，瀉南補(bǔ)北，使心火下降于腎，腎水上濟(jì)于心，方能藏精安神定志。

3.1 清心瀉火，寧心安神 對(duì)于ADHD實(shí)證、心火亢盛之證，治療以“清瀉心火，安神寧心”為法。此證患兒多做事莽撞，不計(jì)后果，不知輕重，不顧危險(xiǎn)，多動(dòng)難安，沖動(dòng)任性，急躁易怒等，心火擾神，神亂而無(wú)所藏。治療用藥上，多予竹茹、淡竹葉、黃連、天竺黃等歸心經(jīng)、性涼的藥物以清瀉心火；予酸棗仁、柏子仁、茯苓以寧心安神；考慮心火灼血煉液為瘀為痰，為避免痰瘀阻滯氣血，使得神不通達(dá)，可予紅花、桃仁、紫蘇子、半夏、白附子、藿香等化瘀化痰之藥；又結(jié)合小兒“稚陰稚陽(yáng)”的生理特點(diǎn)，為防止寒涼清瀉之藥過(guò)度損傷正氣，可加白術(shù)、黃芪一類固護(hù)正氣的藥物。如此，方藥可奏瀉火安神開(kāi)竅之功。

3.2 滋腎填精，補(bǔ)髓益智 對(duì)于ADHA虛證、腎精不足之證的治療，從腎論治，以“滋腎填精，安神益智”為治法。這類證型的患兒多以神思渙散，記憶力欠佳，學(xué)習(xí)效率不高，成績(jī)低下，或伴有腰酸乏力，遺尿等為主要臨床表現(xiàn)。臨床可用六味地黃丸加減，同時(shí)加入益智仁、遠(yuǎn)志、石菖蒲等安神益智之品。以山藥、肉蓯蓉、熟地黃、山茱萸等補(bǔ)益腎精；精不足，氣無(wú)所化，元?dú)馓澨摚杉尤肴夤鹨允卦獨(dú)?，加入太子參、黨參、白術(shù)以補(bǔ)周身之氣，補(bǔ)后天以養(yǎng)先天；若遇陰虛陽(yáng)亢者，還可加龜板、鱉甲以滋陰潛陽(yáng)。

3.3 瀉南補(bǔ)北，交通心腎 對(duì)于心腎不交、心火旺盛兼有腎水虧虛的虛實(shí)夾雜證，多采用“瀉南補(bǔ)北”之法[14]。南方心火宜瀉，北方腎水宜養(yǎng)，兩者結(jié)合用藥，交通心腎，療效更佳。熟地黃填精益髓，女貞子滋腎養(yǎng)精，山藥補(bǔ)腎益精，山茱萸補(bǔ)腎固精；天竺黃清心瀉火、清熱化痰，郁金涼血清心，竹茹涼心除煩清熱；黃芪、太子參、黨參補(bǔ)益一身之氣，與遠(yuǎn)志、石菖蒲合用交通心腎，寧心益腎，上下交通，周而復(fù)始以引諸藥直達(dá)病所。諸藥合用，共達(dá)填精益智、寧心安神之效。

4 病案舉例

徐某，男，9歲。2021年1月21日初診?；純荷险n坐立不安，注意力不集中1年余?；純杭议L(zhǎng)訴患兒1年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)注意力不集中，不能按時(shí)完成作業(yè)，上課坐立不安，多動(dòng)等癥，家長(zhǎng)認(rèn)為孩子尚幼當(dāng)時(shí)并未重視，未予系統(tǒng)治療?？滔掳Y狀：注意力不集中，上課坐立不安，最大限度堅(jiān)持聽(tīng)講約10 min，成績(jī)一般，經(jīng)常亂扔雜物，房間物品雜亂，協(xié)調(diào)性差，1 min跳繩最多95個(gè)，膽小，易煩躁，脾氣急，挑食，喜肉食，睡眠不安，多夢(mèng)，二便調(diào)。舌質(zhì)淡，苔白，脈滑。各量表檢查結(jié)果：采用中醫(yī)體質(zhì)量表評(píng)估體質(zhì)，判定為氣郁質(zhì)；康氏兒童行為量表評(píng)估顯示，焦慮條目評(píng)分為2.25分；注意力缺陷多動(dòng)障礙評(píng)定量表癥狀總積分為25分。診斷：ADHD。中醫(yī)辨證屬心腎不交、心火亢盛、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)證，治法為瀉南補(bǔ)北、交通心腎、瀉心平肝。具體方藥：煅龍骨、生石膏各30 g，石斛20 g、太子參、黨參、酸棗仁、麥冬各15 g，鉤藤、熟地黃、石菖蒲、山藥、山茱萸、天麻、郁金、夏枯草各12 g，柴胡、防風(fēng)、遠(yuǎn)志、紫蘇子、竹茹各9 g。14劑，免煎顆粒劑型，每日1劑，開(kāi)水沖服。早、中、晚分3次服用。

二診：服上方半年后，家長(zhǎng)訴患兒各癥狀有所改善，上課可堅(jiān)持聽(tīng)講約25 min，運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性較前改善，1 min跳繩增加至115～120個(gè)，脾氣較前改善，時(shí)有心煩，但仍記憶力差，做事沖動(dòng)，物品亂放，其余情況尚可，舌淡紅，苔薄白，脈滑。前方去石斛、柴胡、天麻、麥冬、夏枯草、鉤藤等滋陰息風(fēng)之藥，加白術(shù)、黃芪各15 g，茯苓12 g，肉蓯蓉9 g，以加強(qiáng)補(bǔ)腎扶正之效；加桃仁、紅花各9 g，白附子6 g，以祛實(shí)邪；予益智仁9 g，淡竹葉、燈心草各6 g以增瀉心之效，共14劑，劑型、用法同上。經(jīng)此方治療1年，患兒各癥狀基本好轉(zhuǎn)，上課能堅(jiān)持長(zhǎng)時(shí)間聽(tīng)講，常可認(rèn)真聽(tīng)完一節(jié)課，成績(jī)中上等。

按 患兒ADHD病史1年余，精血不足，腎精虧虛，髓海失充，腦、骨髓失養(yǎng)則出現(xiàn)記憶力差、注意力渙散、理解能力下降、運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)等癥狀；腎水不足無(wú)以上承于心，心神浮越，則患兒上課坐立不安、不能按時(shí)完成作業(yè)；腎水難以上制心陽(yáng)，無(wú)以制火、涵木，致心肝火有余則出現(xiàn)脾氣急躁易怒、沖動(dòng)任性、睡眠欠安等癥狀。故辨證總屬心腎失交、水不涵木、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)之證。初診之時(shí)，從心腎論治，以瀉心補(bǔ)腎、交通南北、清心瀉火、滋水涵木為主要治則。方中熟地黃、肉蓯蓉、山藥、山茱萸補(bǔ)腎填精；郁金、竹茹清瀉心火，除煩瀉熱；石斛、麥冬以養(yǎng)被心火所傷之心陰，滋水涵木；柴胡、鉤藤、夏枯草等平肝息風(fēng)；石菖蒲、遠(yuǎn)志、益智仁交通心腎，安神益智；煅龍骨、酸棗仁、茯苓以安神養(yǎng)神。二診之時(shí)，患兒癥狀較前有所改善，上課坐立不安、多動(dòng)等肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)之象較前改善，故去柴胡、天麻、鉤藤；另外，為防滋膩之藥味過(guò)多而礙脾胃，反增痰濕之邪，故減去石斛、麥冬。但患兒仍有記憶力差、東西亂放等表現(xiàn)，考慮其主證仍為心腎不交證，且心肝余火日久，火熱內(nèi)盛，易成痰瘀，患兒做事沖動(dòng)、物品亂放、心煩，恐為痰瘀互結(jié)擾心之象，故予桃仁、紅花、白附子、紫蘇子、藿香等以化痰瘀；予淡竹葉、燈心草以瀉心火；另恐寒涼清瀉之藥損傷患兒正氣，予太子參、白術(shù)、黨參、黃芪等補(bǔ)養(yǎng)周身。

5 結(jié)語(yǔ)

ADHD發(fā)病受遺傳與環(huán)境因素影響。近年來(lái)，受疫情、學(xué)習(xí)壓力等社會(huì)環(huán)境因素影響，兒童ADHD患病率逐漸上升，臨床癥狀表現(xiàn)多變，治法用藥各有其針對(duì)性的特色和優(yōu)勢(shì)。韓斐認(rèn)為，兒童ADHD以先天腎精虧虛貫穿始終，在后天各種因素的影響下，心性不定，受邪侵?jǐn)_而生心火，心火上炎擾神，故而出現(xiàn)注意力缺陷、多動(dòng)的問(wèn)題。因此，其治療ADHD從心、腎出發(fā)，結(jié)合瀉南補(bǔ)北的理論，提出瀉心補(bǔ)腎之大法，以期取得更好的臨床療效。