王文昱，王 娜，肖俊輝

(1.香港大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，中國(guó) 香港 999077；2.廣東醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生法規(guī)與政策研究所，廣東 東莞 523808)

目前，我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的首要任務(wù)是加速和深化公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革政策的實(shí)施。2017年7月12日，廣州市發(fā)展改革委、廣州市衛(wèi)生和計(jì)生委、廣州市人力資源和社會(huì)保障局、廣州市財(cái)政局印發(fā)《廣州地區(qū)公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整方案》，調(diào)整工作遵循“四個(gè)堅(jiān)持”的基本原則，即堅(jiān)持調(diào)放結(jié)合、堅(jiān)持協(xié)同配套、堅(jiān)持統(tǒng)籌兼顧、堅(jiān)持穩(wěn)步推進(jìn)[1]。2017年7月13日，廣州市人民政府辦公廳印發(fā)《廣州地區(qū)公立醫(yī)院綜合改革實(shí)施方案》，該方案要求力爭(zhēng)到2017年底公立醫(yī)院藥品的比例(不含中藥飲片)總體降到30%左右，并將百元醫(yī)療收入(不含藥品收入)中消耗的醫(yī)用耗材降到20元以下。與此同時(shí)，三級(jí)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)人均門診和住院費(fèi)用增長(zhǎng)率均不應(yīng)超過7%[2]。為進(jìn)一步深化公立醫(yī)院綜合改革，2018年12月27日，廣州市相關(guān)政府部門聯(lián)合制訂了《關(guān)于調(diào)整公立醫(yī)院基本醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的通知》，要求廣州地區(qū)各公立醫(yī)院于同年12月29日起全面取消醫(yī)用耗材加成，同步調(diào)整1986項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。此次調(diào)整是將取消醫(yī)用耗材加成的收入，用于調(diào)整與耗材相關(guān)的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，其中重點(diǎn)調(diào)整了診療、手術(shù)、護(hù)理、中醫(yī)等體現(xiàn)醫(yī)用人員勞務(wù)價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，調(diào)價(jià)幅度為2.94%[3]。

本文運(yùn)用描述統(tǒng)計(jì)法和灰色關(guān)聯(lián)分析法，對(duì)廣州市某三甲公立醫(yī)院2013-2019年醫(yī)療服務(wù)量及服務(wù)效率、醫(yī)院收支結(jié)構(gòu)和醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)等數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，評(píng)估該政策實(shí)施后產(chǎn)生的效果。結(jié)合目前廣州市公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革實(shí)施的現(xiàn)狀，總結(jié)改革成效及不足，并提出完善醫(yī)療服務(wù)價(jià)格政策的建議。

1 醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革現(xiàn)狀分析

本文選取了廣州市一所較有代表性的三甲公立醫(yī)院，其相應(yīng)的改革措施是按照醫(yī)改辦的要求執(zhí)行新的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)，并全部取消中心醫(yī)用耗材加成，所有醫(yī)用耗材實(shí)行零差率銷售，自2017年7月開始執(zhí)行新政策。本文結(jié)合公共政策和醫(yī)院管理等理論，對(duì)該醫(yī)院2013-2019年的相關(guān)原始數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總和分析比較。探討醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革對(duì)醫(yī)院工作量、患者次均門診費(fèi)用和人均住院費(fèi)用、醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)等多方面產(chǎn)生的影響[4]。醫(yī)院內(nèi)部有特需醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，2013-2019年，特需醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)所獲收入占醫(yī)院總收入的比重為5%左右。醫(yī)院門診收入占醫(yī)院總收入的30%～33%。

1.1 價(jià)格改革對(duì)門診量及其次均費(fèi)用的影響

醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整后，2017年、2018年該院門診量增長(zhǎng)率有所下降，由2015年的高增長(zhǎng)率(10.04%)降至2017年、2018年的1.56%、0.76%，但在2019年出現(xiàn)了較大幅度的上升(9.93%)。2017年、2018年門診人次數(shù)增長(zhǎng)率下降的原因是2016年8月廣州市被列為國(guó)家分級(jí)診療的試點(diǎn)城市，廣州市逐步出臺(tái)分級(jí)診療的政策措施，其中包括限制三級(jí)醫(yī)院的普通門診。2019年醫(yī)院的門診量增長(zhǎng)幅度較大的主要原因是2018年該院皮膚科成立跨省醫(yī)聯(lián)體，2019年與廣州市婦幼保健院共建專科醫(yī)聯(lián)體，病人來源更為廣泛。此外，醫(yī)院的門診次均費(fèi)用在2017年大幅度增加(增長(zhǎng)率為24.38%)，2018年略有增加(0.48%)，2019年提高至5%左右。2017年費(fèi)用大幅上漲的原因是醫(yī)院在2017年11月被列為日間手術(shù)試點(diǎn)醫(yī)院，小型手術(shù)分流到日間手術(shù)，再加上分級(jí)診療制度推行，基層機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診上來的重癥病人，共同推動(dòng)次均門診費(fèi)用增長(zhǎng)。見表1。

表1 廣州某三甲公立醫(yī)院改革前后門診相關(guān)指標(biāo)變化情況

1.2 價(jià)格改革對(duì)住院人數(shù)及其人均住院費(fèi)用的影響

改革后該院的住院人數(shù)保持穩(wěn)定增長(zhǎng)(年增長(zhǎng)率在5%以上)。床位使用率一直在高位運(yùn)行，在2013-2018年逐年略增，2018年達(dá)103.81%，2019年有所下降(99.20%)；患者的平均住院日逐漸縮短，由2016年的8.11日降至2019年7.72日。以上數(shù)據(jù)說明改革后醫(yī)院住院的工作量和工作效率均有所提高，原因是醫(yī)院為了減少經(jīng)營(yíng)成本，以增加醫(yī)療服務(wù)量，縮短住院時(shí)間、提高床位周轉(zhuǎn)率等來“開源節(jié)流”，獲取更多經(jīng)濟(jì)利益[5]。與此同時(shí)，住院的人均費(fèi)用在2017年、2018年增長(zhǎng)率較低，但在2019年提高至近10%。詳見表2。

表2 廣州某三甲公立醫(yī)院改革前后住院相關(guān)指標(biāo)變化情況

1.3 價(jià)格改革對(duì)醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)的影響

該醫(yī)院在實(shí)施醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革后，其收入結(jié)構(gòu)發(fā)生了一定的改變。藥品收入占比在改革的2017年當(dāng)年見效，藥占比下降到40%以下，至2019年下降至34.51%；檢查檢驗(yàn)收入的比重，在2013-2019年間基本維持不變；診療治療手術(shù)護(hù)理占比則從2017年開始逐年上升，2019年較2016年提高了近5個(gè)百分點(diǎn)，見表3。以上數(shù)據(jù)說明該醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)體現(xiàn)了醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革中“取消藥品加成”和“提高診療、手術(shù)、護(hù)理等體現(xiàn)醫(yī)用人員勞務(wù)價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格”的要求。由于藥品零差率銷售破除了以藥養(yǎng)醫(yī)格局，所以藥品占比逐年下降；手術(shù)、診查和護(hù)理等價(jià)格提升，此部分占比在改革后呈逐年上升的趨勢(shì)，醫(yī)護(hù)人員的勞務(wù)價(jià)值得到了較好的體現(xiàn)。檢查檢驗(yàn)費(fèi)的收入占比由2017年的20.70%下降至2019年的20.68%，3年間下降了0.02%，其原因是醫(yī)院下調(diào)了部分檢查費(fèi)，但部分檢驗(yàn)費(fèi)價(jià)格上調(diào)，致使兩者總收入占比無明顯變化。

表3 廣州某三甲公立醫(yī)院改革前后醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)變化情況

1.4 灰色關(guān)聯(lián)法分析門診和住院費(fèi)用

在醫(yī)院門診次均費(fèi)用和人均住院費(fèi)用變化趨勢(shì)的基礎(chǔ)上，本文運(yùn)用灰色關(guān)聯(lián)分析法，更深入地分析該醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革對(duì)門診和住院費(fèi)用產(chǎn)生的影響。

1.4.1 灰色關(guān)聯(lián)分析改革前后門診總費(fèi)用的影響因素

1.4.1.1 確定比較數(shù)列和參考數(shù)列

以門診總費(fèi)用為參考序列X0，其余7項(xiàng)指標(biāo)為比較序列，即掛號(hào)診查費(fèi)(X1)、檢查費(fèi)(X2)、治療費(fèi)(X3)、手術(shù)費(fèi)(X4)、藥品費(fèi)(X5)、材料費(fèi)(X6)、化驗(yàn)費(fèi)(X7)，見表4。

1.4.1.2 對(duì)參考序列和比較序列進(jìn)行無量化處理

由于系統(tǒng)中各因素的含義不同，導(dǎo)致因素的量綱也不一定相同，這樣會(huì)導(dǎo)致在分析比較時(shí)難以得到正確的結(jié)論。經(jīng)過無量綱化處理后，可加強(qiáng)各因素間的接近性，增加可比性。本文采用初值法來處理數(shù)列的初始值，即同一數(shù)列(同種類別費(fèi)用)的所有數(shù)據(jù)除以第一個(gè)數(shù)據(jù)，得到一組定基發(fā)展速度序列[6]。結(jié)果見表5。

表4 廣州某三甲公立醫(yī)院改革前后門診收入變化 萬元

表5 廣州某三甲公立醫(yī)院門診初始化數(shù)據(jù)

1.4.1.3 計(jì)算比較序列

比較序列Xi(i=1，2，…，7)，與參考序列X0的絕對(duì)差Δi(K)(K=1，2，…，7)，公式為：Δi(K)=|X0(K)-Xi(K)|，結(jié)果見表6，由表6可得兩極最小差：Δmin=0，兩極最大差：Δmax=2.514。

表6 絕對(duì)差值表(門診)

1.4.1.4 求關(guān)聯(lián)系數(shù)ξ(K)

表7 關(guān)聯(lián)系數(shù)表(門診)

1.4.1.5 求關(guān)聯(lián)度ri

表8 改革前門診費(fèi)用關(guān)聯(lián)度值及排序

1.4.1.6 計(jì)算改革后(2017-2019年)的關(guān)聯(lián)度r2

表9 改革后門診費(fèi)用關(guān)聯(lián)度值及排序

由改革前后該院門診關(guān)聯(lián)度大小排序變化可得，醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革政策實(shí)施后，門診患者的檢查費(fèi)、材料費(fèi)和掛號(hào)診查費(fèi)對(duì)總費(fèi)用的影響程度均下降，提示檢查費(fèi)和材料費(fèi)價(jià)格下調(diào)產(chǎn)生實(shí)質(zhì)性影響。部分化驗(yàn)費(fèi)、治療費(fèi)和手術(shù)費(fèi)的價(jià)格均有提高，故關(guān)聯(lián)度較改革前有所提升。

改革后的關(guān)聯(lián)度結(jié)果顯示，與住院費(fèi)用關(guān)系最密切的依次是藥品費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)和檢查費(fèi)，這是影響該院住院患者費(fèi)用的最主要的3個(gè)因素；然后依次是材料費(fèi)、治療費(fèi)手術(shù)費(fèi)和掛號(hào)診查費(fèi)。藥品費(fèi)是影響該醫(yī)院門診總費(fèi)用的最主要因素。改革后，醫(yī)院門診藥品收入呈上升趨勢(shì)。藥品取消加成，但關(guān)聯(lián)度上升，其原因是多方面的：一是門診中，醫(yī)生開藥是剛性的；二是部分患者存在錯(cuò)誤的用藥意識(shí)，認(rèn)為昂貴的藥品的治療效果一定比便宜的更好，導(dǎo)致藥品費(fèi)增高?；?yàn)費(fèi)是影響醫(yī)院門診總費(fèi)用的第二因素?；?yàn)費(fèi)之所以由改革前影響該院門診總費(fèi)用的第四因素變?yōu)榈诙蛩?，主要是因?yàn)椴糠只?yàn)費(fèi)價(jià)格較改革前有提升，并且有新增檢驗(yàn)項(xiàng)目。檢查費(fèi)是影響醫(yī)院門診總費(fèi)用的第三因素。檢查費(fèi)從改革前的第一位降至第三位，主要原因是價(jià)格下調(diào)。

1.4.2 灰色關(guān)聯(lián)分析改革前后住院總費(fèi)用的影響因素

具體運(yùn)算方法和步驟同上，以住院總費(fèi)用為參考序列Y0，其余8項(xiàng)指標(biāo)為比較序列，即床位費(fèi)(Y1)、檢查費(fèi)(Y2)、治療費(fèi)(Y3)、手術(shù)費(fèi)(Y4)、材料費(fèi)(Y5)、化驗(yàn)費(fèi)(Y6)、護(hù)理費(fèi)(Y7)、藥品費(fèi)(Y8)，對(duì)2013-2019年該院的住院患者費(fèi)用進(jìn)行灰色關(guān)聯(lián)分析。見表10。

1.4.2.1 求關(guān)聯(lián)系數(shù)ξ(K)

表10 廣州某三甲公立醫(yī)院改革前后住院收入變化情況 萬元

表11 關(guān)聯(lián)系數(shù)表(住院)

1.4.2.2 計(jì)算改革前(2013-2016年)關(guān)聯(lián)度r

表12 改革前住院費(fèi)用關(guān)聯(lián)度值及排序

1.4.2.3 計(jì)算改革后(2017-2019年)關(guān)聯(lián)度r4

表13 改革后住院費(fèi)用關(guān)聯(lián)度值及排序

由改革前、后該院住院關(guān)聯(lián)度大小排序變化可知，改革后醫(yī)院住院患者的護(hù)理費(fèi)、手術(shù)費(fèi)和藥品費(fèi)對(duì)總費(fèi)用的影響程度均下降。與此同時(shí)，化驗(yàn)費(fèi)、檢查費(fèi)和床位費(fèi)對(duì)總費(fèi)用的影響程度有所上升。此外，治療費(fèi)和材料費(fèi)對(duì)總費(fèi)用的影響程度沒有發(fā)生變化。

改革后的關(guān)聯(lián)度顯示，與該院住院費(fèi)用關(guān)系最密切的依次是化驗(yàn)費(fèi)、檢查費(fèi)和治療費(fèi)，這是影響該院住院患者費(fèi)用的最主要的3個(gè)因素；然后依次是床位費(fèi)、藥品費(fèi)、材料費(fèi)和護(hù)理費(fèi)，手術(shù)費(fèi)的關(guān)聯(lián)度最低。

化驗(yàn)費(fèi)是影響該醫(yī)院住院總費(fèi)用的最主要因素。這與部分化驗(yàn)費(fèi)價(jià)格上調(diào)及新增項(xiàng)目有關(guān)系。如醫(yī)療特需服務(wù)的化驗(yàn)費(fèi)大幅度提高(加收130%)，普通醫(yī)療的部分化驗(yàn)費(fèi)也有不同程度的上調(diào)，如臨床微生物學(xué)檢查的價(jià)格上漲化驗(yàn)項(xiàng)目的漲幅是5%、特殊染色診斷技術(shù)、電鏡病理診斷和其他病理技術(shù)項(xiàng)目的價(jià)格漲幅是8%、細(xì)胞病理學(xué)檢查與診斷、組織病理學(xué)檢查與診斷和冰凍切片與快速石蠟切片檢查與診斷的項(xiàng)目?jī)r(jià)格漲幅是50%等。再者是因?yàn)獒t(yī)院購置了更加高精尖的化驗(yàn)設(shè)備，如醫(yī)院申報(bào)新增了9項(xiàng)立項(xiàng)的化驗(yàn)項(xiàng)目，且新增的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目在試行期間屬于自費(fèi)項(xiàng)目。

檢查費(fèi)是影響該院住院總費(fèi)用的第二因素。改革后，檢查費(fèi)對(duì)總費(fèi)用的影響程度由改革前的第七位上升至第二位。在檢驗(yàn)費(fèi)價(jià)格下調(diào)之后，其關(guān)聯(lián)度大幅上升，應(yīng)引起重視?？赡艿脑蛴校涸撛簽槿揍t(yī)院，其收治的患者病情較為復(fù)雜，醫(yī)生為提高疾病的確診增加了檢查的項(xiàng)目或次數(shù)；新檢查設(shè)備的投入使用；改革后該院特需部分的檢查費(fèi)較改革前有較大的提升(130%)。但是，也不排除醫(yī)院、醫(yī)生為彌補(bǔ)價(jià)格下調(diào)的損失，給患者開不必要檢查的可能。

治療費(fèi)是影響醫(yī)院住院總費(fèi)用的第三因素。其排位在改革前后沒有變化。此外，改革后住院費(fèi)用中的藥品費(fèi)對(duì)總費(fèi)用的影響程度由改革前的第一位下降至第五位，說明該醫(yī)院實(shí)施“取消藥品加成”的政策效果顯著。床位費(fèi)由改革前最末的一個(gè)影響因素變成第四位，是因?yàn)楦母锖筢t(yī)院的床位費(fèi)較之前加收34%。

2 醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革實(shí)施中存在的問題

綜上所述，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革政策的實(shí)施對(duì)該公立醫(yī)院產(chǎn)生了較好的影響：醫(yī)院2017-2019年的次均門診的增長(zhǎng)率沒有超過7%的改革目標(biāo)要求；醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)中，藥品收入逐步降低，診療、治療、手術(shù)、護(hù)理的收入占比逐年小幅上升；醫(yī)院的患者平均住院日逐年縮短。這些說明此次改革取得了一定的成效。但是，通過分析也發(fā)現(xiàn)仍存在以下問題。

2.1 藥品費(fèi)占比未下調(diào)至政策要求

由改革文件的內(nèi)容可知，到2017年底，公立醫(yī)院藥占比(不含中藥飲片)總體降到30%左右[2]。該院于2017年7月15日零時(shí)起正式取消藥品加成，2017年醫(yī)院的藥品收入占比高達(dá)38.75%，到2019年占比下降至34.51%，仍未達(dá)到政策規(guī)定的30%的目標(biāo)要求。這其中，醫(yī)院門診的藥品費(fèi)用關(guān)聯(lián)度由改革前的第二位上升到第一位，住院藥品費(fèi)用關(guān)聯(lián)度由改革前的第一位下降到第五位，門診藥品費(fèi)用的上升減緩了醫(yī)院總的藥占比的下降，使之未達(dá)到政策要求目標(biāo)。

2.2 檢查費(fèi)和醫(yī)療耗材的調(diào)價(jià)效果不夠明顯

雖然該醫(yī)院在改革期間按照改革文件要求下調(diào)了部分檢查費(fèi)，但效果不明顯。由灰色關(guān)聯(lián)分析結(jié)果可知，檢查費(fèi)對(duì)醫(yī)院門診和住院總費(fèi)用的影響程度都較大。改革后，門診檢查費(fèi)對(duì)門診費(fèi)用的影響程度雖有所下降(由第一位降至第三位)，但仍居于前三位；而住院檢查費(fèi)對(duì)住院費(fèi)用的影響程度更是由改革前的第七位上升至第二位。結(jié)果提示，醫(yī)院對(duì)于檢查費(fèi)的調(diào)價(jià)效果不明顯，或因管理問題，如過度檢查，使其仍是影響醫(yī)院患者醫(yī)療費(fèi)用的主要因素。

醫(yī)用耗材即材料費(fèi)降價(jià)效果亦未顯現(xiàn)。該院于2018年12月29日零時(shí)起取消醫(yī)用耗材加成，在門診費(fèi)用的灰色關(guān)聯(lián)分析中，材料費(fèi)用提成位略有下降(由第三位下降至第四位)；在住院費(fèi)用的灰色關(guān)聯(lián)分析中，改革前后的材料費(fèi)的關(guān)聯(lián)排位沒有變化。在進(jìn)一步深入分析中發(fā)現(xiàn)，在門診收入中，材料費(fèi)占比由2018年的2.28%上升至2.29%；住院費(fèi)用收入中，材料費(fèi)占比由2018年的26.86%略降為2019年的26.41%，其降價(jià)成效甚微。

2.3 護(hù)理費(fèi)和手術(shù)費(fèi)等技術(shù)性勞務(wù)費(fèi)用關(guān)聯(lián)度下降

從灰色關(guān)聯(lián)分析的結(jié)果可知，手術(shù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)對(duì)醫(yī)院住院費(fèi)用的影響均不突出，且改革后住院費(fèi)用中的護(hù)理費(fèi)和手術(shù)費(fèi)對(duì)住院總費(fèi)用的影響程度分別由改革前的第四、第五位下降至最末的第七、第八位。因此，醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞務(wù)價(jià)值未能得到較好的體現(xiàn)，未能有效實(shí)現(xiàn)改革目標(biāo)。

3 深化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革的建議

3.1 政府應(yīng)對(duì)由政策改革引發(fā)的醫(yī)院收入變化作科學(xué)測(cè)算及補(bǔ)貼

醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革直接影響醫(yī)院的收入。如果政府不能有效地補(bǔ)貼醫(yī)院由價(jià)格改革引起的政策性虧損，醫(yī)院會(huì)通過上漲其他項(xiàng)目的費(fèi)用或其它手段及途徑來獲取收入，以彌補(bǔ)改革帶來的損失。比如，藥品費(fèi)和檢查費(fèi)用下調(diào)后，醫(yī)院可能通過增加患者檢查、化驗(yàn)次數(shù)或項(xiàng)目來收取更多費(fèi)用，從患者身上賺取利益。因此，政府相關(guān)部門應(yīng)科學(xué)測(cè)算醫(yī)院在價(jià)格改革后引起的收入變化，有效地對(duì)醫(yī)院進(jìn)行政策性補(bǔ)貼。對(duì)實(shí)行“一院一策”的醫(yī)院做好價(jià)格審核和監(jiān)測(cè)的工作，客觀地評(píng)估醫(yī)院制定的價(jià)格是否合理。

政府還應(yīng)適當(dāng)?shù)丶哟髮?duì)公立醫(yī)院的房屋建筑和大型高端設(shè)備的采購的專項(xiàng)投入，掌握定價(jià)主動(dòng)權(quán)，減輕患者的疾病負(fù)擔(dān)。同時(shí)加大對(duì)醫(yī)院購買高端設(shè)備的控制力度，避免各醫(yī)院競(jìng)相采購高端設(shè)備?？傊?，為進(jìn)一步地減輕患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)，政府應(yīng)根據(jù)各公立醫(yī)院的實(shí)際情況，加大對(duì)公立醫(yī)院的財(cái)政投入和政策性虧損補(bǔ)貼[7]。

3.2 政府應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)不良診療行為的監(jiān)管和懲罰

由于三甲醫(yī)院收治的患者的病情較為復(fù)雜，患者所需的檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)會(huì)較多。但是，部分醫(yī)院也存在醫(yī)務(wù)人員直接讓患者或誘導(dǎo)患者重復(fù)、多次做檢查項(xiàng)目，或者做不必要的檢查項(xiàng)目，以彌補(bǔ)醫(yī)院取消藥品、耗材加成的經(jīng)濟(jì)損失。這些不良的診療行為，使患者做了過多的檢查檢驗(yàn)，既花費(fèi)了不合理的檢費(fèi)用，又對(duì)患者身體有害。因此，政府相關(guān)部門應(yīng)當(dāng)制定有關(guān)規(guī)定來規(guī)范診療行為，尤其是加大對(duì)不良診療行為的處罰力度，對(duì)有不良行為的有關(guān)醫(yī)院科室及當(dāng)事醫(yī)務(wù)人員，實(shí)施警告、公示、經(jīng)濟(jì)處罰，甚至取消其醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格等處罰措施。

3.3 政府應(yīng)進(jìn)一步調(diào)整相關(guān)價(jià)格

政府應(yīng)當(dāng)繼續(xù)提高體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)價(jià)值的價(jià)格，如手術(shù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)和治療費(fèi)等，并且下發(fā)相關(guān)文件要求各醫(yī)院對(duì)于這部分費(fèi)用的收入，應(yīng)當(dāng)作為勞務(wù)報(bào)酬，下發(fā)給醫(yī)務(wù)人員，充分體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)價(jià)值，調(diào)動(dòng)其工作積極性。應(yīng)進(jìn)一步下調(diào)檢查費(fèi)用價(jià)格。檢查費(fèi)的下調(diào)未取得政策期望的效果，其在住院費(fèi)用的關(guān)聯(lián)度反而進(jìn)一步上升，可進(jìn)一步下調(diào)其價(jià)格。

3.4 政府應(yīng)成立醫(yī)改工作督察小組評(píng)估各醫(yī)院改革效果

為保證醫(yī)改和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革的順利推進(jìn)，政府可要求各公立醫(yī)院成立價(jià)格改革工作督察小組，并要求價(jià)格改革工作督察小組及時(shí)地向政府相關(guān)部門匯報(bào)本院改革的效果，保障政策有效地實(shí)施。針對(duì)部分沒有按照改革政策實(shí)施的科室及醫(yī)務(wù)工作人員，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)配合政府相關(guān)部門給予相應(yīng)的懲罰。與此同時(shí)，政府相關(guān)部門和醫(yī)院價(jià)格改革工作督察小組，應(yīng)定期對(duì)本院收入結(jié)構(gòu)和患者就醫(yī)費(fèi)用構(gòu)成及增長(zhǎng)幅度進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，評(píng)審醫(yī)院收費(fèi)的合理性，在門診、住院費(fèi)用年增長(zhǎng)率高于7%時(shí)，分析原因，制定對(duì)應(yīng)的價(jià)格調(diào)整方案。如2019年該院住院費(fèi)用年增長(zhǎng)率高達(dá)9.90%，相關(guān)人員應(yīng)當(dāng)分析原因，考慮是否需要進(jìn)一步下調(diào)某類價(jià)格。

3.5 醫(yī)院應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)用藥和醫(yī)療耗材的規(guī)范化管理

該醫(yī)院的藥品收入占比未下降至政策文件要求的30%，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步強(qiáng)化對(duì)醫(yī)務(wù)工作人員合理用藥知識(shí)的培訓(xùn)，更加規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的診療行為，避免出現(xiàn)醫(yī)生誘導(dǎo)患者“多開藥、開貴藥”的不良現(xiàn)象。

對(duì)于控制醫(yī)療耗材的增長(zhǎng)，醫(yī)院應(yīng)根據(jù)自身需要采購醫(yī)療耗材，不能一味地采購進(jìn)口、高價(jià)格的醫(yī)用材料。在保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的同時(shí)，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)優(yōu)先考慮采購國(guó)產(chǎn)的醫(yī)用耗材，以便于降低醫(yī)療耗材的費(fèi)用。對(duì)此，醫(yī)院可利用公眾號(hào)平臺(tái)或者醫(yī)院官網(wǎng)，設(shè)立費(fèi)用信息查詢系統(tǒng)[8]，提高醫(yī)院材料收費(fèi)的透明度，從而進(jìn)一步扭轉(zhuǎn)藥品耗材等物耗費(fèi)用大于醫(yī)療技術(shù)價(jià)值的不合理局面。