高翔，李含靜，張明佳

沛縣人民醫(yī)院介入科，江蘇沛縣 221600

下肢深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis,DVT）的發(fā)病率和病死率都很高，急性DVT容易導(dǎo)致肺栓塞，并最終造成患者死亡[1]。DVT也會提高血栓后綜合征（post-thromboticsyndrome,PTS）的發(fā)生率，PTS嚴(yán)重影響患者的日常生活[2]。髂靜脈壓迫綜合征（iliac vein compression syndrome,IVCS）是由髂靜脈受到壓迫從而使得下肢和盆腔靜脈回流障礙導(dǎo)致的，它是DVT復(fù)發(fā)的危險因素之一[3]。大導(dǎo)管血栓抽吸術(shù)或?qū)Ч芙佑|性溶栓（catheter directed throm‐bolysis,CDT）聯(lián)合血管成形術(shù)加支架置入術(shù)是一種快速清除血栓和解決殘余狹窄的方法，比單純抗凝治療更有效[4-5]。藥物機(jī)械性CDT（PCDT）治療能夠明顯改善患者的生活質(zhì)量，同時降低PTS發(fā)生率[6]。另外，接受PCDT治療比單獨(dú)接受抗凝治療的患者中度和重度PTS的發(fā)生率顯著更低[7]。血管成形術(shù)或支架置入可減少或預(yù)防血栓形成，進(jìn)而提高深部靜脈再通率[8]。本研究回顧性分析沛縣人民醫(yī)院2018年4月—2020年2月收治的急性DVT合并骼靜脈壓迫綜合征60例患者的治療情況，評估了大導(dǎo)管血栓抽吸術(shù)、CDT和血管成形術(shù)聯(lián)合支架置入術(shù)介入治療對DVT合并IVCS患者的治療效果和安全性?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集來本院就診的60例急性DVT形成合并骼靜脈壓迫綜合征患者資料，其中男35例，女25例；年齡32～78歲，平均（60.17±16.83）歲。患者經(jīng)過影像學(xué)檢查均被確診DVT并伴隨髂靜脈狹窄（狹窄率>50%）或閉塞?；颊呔幱诩毙云?，臨床癥狀表現(xiàn)為突發(fā)性下肢腫脹、疼痛及皮膚顏色改變（股白腫或青腫）。研究經(jīng)過本醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)并備案，相關(guān)的所有入組研究對象均簽署入組知情同意書。

1.2 方法

患者在確診當(dāng)天均接受低分子量肝素（依諾肝素，國藥準(zhǔn)字H20153099）每12小時40 mg，或口服抗凝劑利伐沙班（國藥準(zhǔn)字H20193225）,15 mg/d治療。①下腔靜脈濾器置入術(shù)：將5F導(dǎo)管鞘置入健側(cè)股靜脈一側(cè)，通過超滑導(dǎo)絲的引導(dǎo)將導(dǎo)管送至下腔靜脈遠(yuǎn)端進(jìn)行造影，明確雙腎靜脈開口位置及下腔靜脈內(nèi)血栓情況，其次將6F濾器輸送鞘送入，在下腔靜脈內(nèi)置入濾器（先健科技，中國）。②大導(dǎo)管血栓抽吸術(shù)：將導(dǎo)絲送至梗塞相關(guān)血管（IRA），再將雙腔導(dǎo)管沿導(dǎo)絲送至IRA內(nèi)，在X線透視下放置于血管內(nèi)血栓形成處，連接注射器進(jìn)行抽吸，同時輕緩來回移動抽吸導(dǎo)管，在此過程中注意避免空氣由導(dǎo)管進(jìn)入冠脈。③支架置入術(shù)：髂靜脈的狹窄程度利用血管造影來評估，通過不同直徑（8~12 mm）球囊擴(kuò)張髂靜脈，當(dāng)髂靜脈狹窄>50%或者血管彈性回縮>1/3時，患者需要進(jìn)行髂靜脈支架置入術(shù)，支架直徑大小和正常血管直徑相同（約10~12 mm），支架完全覆蓋住病變段， 且支架近端進(jìn)入下腔靜脈不超過5 mm。支架置入后，以120 000 IU/h或100 000 IU/h的速度通過鞘管連續(xù)給患者注射尿激酶（國藥準(zhǔn)字H32023290，規(guī)格：25萬U），注射劑量30萬U/d。同時，連續(xù)靜脈滴注肝素鈉注射液（國藥準(zhǔn)字H32022088，規(guī)格：2 mL，12 500 U），注射劑量為12 500 U/d。在溶栓過程中每天進(jìn)行靜脈造影以檢查治療的效果，期間測量抗凝血酶水平和血小板計數(shù)水平?；颊叱掷m(xù)服用利伐沙班（20 mg/d）至少6個月。術(shù)后3、6、12個月后對患者進(jìn)行隨訪，以評估介入治療對下肢靜脈深靜脈及髂靜脈通暢情況。

1.3 觀察指標(biāo)

測量患者術(shù)前及術(shù)后肢體周徑差的變化。依據(jù)Villalta量表的評分標(biāo)準(zhǔn)將PTS分為4級：Villalta評分0~4分代表正常，當(dāng)Villalta評分≥5分時，可以診斷為PTS，若評分為5~9分代表輕度PTS，評分為10~14分代表中度PTS，評分≥15分代表重度PTS。分析患者介入治療不良情況發(fā)生、血管內(nèi)徑、靜脈血流速度、血小板計數(shù)水平及抗凝血酶水平在治療前后的差異。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料經(jīng)檢驗符合正態(tài)分布，采用（±s）表示，進(jìn)行t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 介入手術(shù)治療結(jié)果

患者手術(shù)的成功率為100.00%，平均溶栓時間為（28.1±5.4）h。住院期間未發(fā)現(xiàn)肺栓塞癥狀及髂靜脈破裂患者，患者平均住院時間為（6.2±1.3）d。患者中未發(fā)現(xiàn)大出血或30 d內(nèi)死亡的情況，另外有2例患者在穿刺部位出現(xiàn)輕微出血，所有患者術(shù)后1~4 d患肢疼痛、腫脹癥狀逐漸緩解。

2.2 治療前后患者肢體周徑差、血管內(nèi)徑及靜脈血流速度比較

治療后患者的肢體周徑差比治療前肢體周徑差顯著減小，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;靜脈血流速度明顯改善，顯著高于治療前的靜脈血流速度，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；治療前后患者的血管內(nèi)徑差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

表1 治療前后患者血管內(nèi)徑及靜脈血流速度比較(±s)

表1 治療前后患者血管內(nèi)徑及靜脈血流速度比較(±s)

時間治療前（n=60）治療后（n=60）t值P值大腿周徑差（cm）5.43±0.88 2.64±0.33 22.670<0.001小腿周徑差（cm）3.76±0.39 1.63±0.25 87.137<0.001血管內(nèi)徑（mm）5.62±0.70 5.51±0.80 1.357 0.180靜脈血流速度（cm/s）23.72±1.78 35.89±3.34-22.039<0.001

2.3 治療前后患者抗凝血酶水平和血小板計數(shù)水平

介入治療后患者的抗凝血酶水平和血小板計數(shù)水平均顯著低于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 治療前后患者抗凝血酶水平及血小板計數(shù)水平比較(±s)

表2 治療前后患者抗凝血酶水平及血小板計數(shù)水平比較(±s)

時間治療前（n=60）治療后（n=60）t值P值抗凝血酶水平（%）129.46±5.75 61.65±5.64 129.653<0.001血小板計數(shù)水平（×109/L）259.39±9.09 196.63±11.88 28.854<0.001

2.4 隨訪結(jié)果

術(shù)后對所有患者進(jìn)行12個月的隨訪及病情監(jiān)測。術(shù)后3個月患者骼靜脈通暢率為100.00%，6、12個月通暢率分別為98.33%、95.00%。3例患者（5%）因治療血管反復(fù)血栓形成需要反復(fù)干預(yù)。根據(jù)Vil‐lalta評分，1例患者發(fā)展為輕度PTS，主要表現(xiàn)為活動后患肢水腫和沉重，患者中未見嚴(yán)重PTS。

3 討論

DVT目前是第三大血管性疾病，血栓脫落可能導(dǎo)致肺栓塞等嚴(yán)重的并發(fā)癥[9]。IVCS是DVT的危險因素，IVCS患者PTS和DVT的復(fù)發(fā)率較高[10]。研究表明，診斷為近端DVT的患者初始應(yīng)進(jìn)行抗凝治療，以預(yù)防肺栓塞和復(fù)發(fā)DVT[11]。然而，單純的抗凝治療不能完全預(yù)防DVT患者PTS的晚期癥狀。因此，DVT合并IVCS患者的治療也應(yīng)進(jìn)行調(diào)整。目前，各種研究證實(shí)了多種介入治療方法對于DVT合并IVCS患者具有良好的治療效果[12-14]。另外，藥物機(jī)械性CDT（PCDT）與單純CDT相比同樣具有良好的去除血栓凝塊功效，并且它可顯著減少醫(yī)院資源消耗、溶栓劑總劑量和輸液時間，從而預(yù)防不良出血等事件的發(fā)生[15]。該研究在治療過程中未觀察患者出現(xiàn)大出血和30 d死亡情況。研究表明，大導(dǎo)管血栓抽吸術(shù)相比CDT能夠減少DVT患者手術(shù)次數(shù)，同樣具有良好的治療效果。該研究報告了急性DVT和IVCS患者通過CDT或?qū)Ч苎ǔ槲g(shù)的治療，患者獲得了良好的治療效果，術(shù)后患者病情得到明顯的改善，患肢疼痛、腫脹癥狀在短時間內(nèi)得到緩解，治療后患者大腿周徑差和小腿周徑差分別為（2.64±0.33）cm及（1.63±0.25）cm，比治療前均顯著減小，這一結(jié)果和劉連寶[16]的研究結(jié)果相一致，介入治療后深靜脈血栓患者的大小腿周徑差明顯縮短，分別為（2.52±0.68）cm和（1.53±0.71）cm。另外，介入治療提高了急性DVT和IVCS患者的靜脈血流速度，而治療后患者抗凝血酶水平及血小板計數(shù)水平均顯著降低，這和劉連寶的結(jié)果相符合。

在血栓清除后，是否應(yīng)在流出道狹窄區(qū)進(jìn)行經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)（PTA）和支架置入仍是一個主要的爭論。目前經(jīng)皮靜脈內(nèi)支架置入已經(jīng)發(fā)展成為治療股腔靜脈流出道慢性梗阻的方法，該手術(shù)無病死率、發(fā)病率低、支架內(nèi)再狹窄率低以及長期通暢率高。最重要的是，患者的生活質(zhì)量可能會大大提高[17]。大量證據(jù)表明，PCDT后支架置入對患者急性髂股深靜脈血栓的治療是安全、有效和持久的[18]。本研究在患者血管閉塞狹窄區(qū)清除血栓后行PTA及支架置入，結(jié)果發(fā)現(xiàn)髂靜脈支架置入術(shù)3個月后的通暢率為100.00%，6個月后為98.33%，12個月后為95.00%，只有1例患者發(fā)展為輕度PTS，沒有患者發(fā)展為重度PTS。陳錦州等[18]的研究表明，介入治療對于急性DVT合并骼靜脈壓迫綜合征患者的髂靜脈在治療后3、6及12個月的通暢率分別為100%、96.67%及93.33%，這與本研究的結(jié)果接近。

綜上所述，大導(dǎo)管血栓抽吸術(shù)、CDT及血管成形術(shù)聯(lián)合支架置入術(shù)介入治療對于DVT合并IVCS患者有良好的治療效果和安全性。