區(qū)文歡，黃 黎，劉 彥，康 樂，廖志鵬

廣東省江門市五邑中醫(yī)院骨二科，廣東 江門 529000

股骨頸骨折是臨床上常見的、多發(fā)于老年人的骨質疏松性骨折類型,占全身骨折的3.6%[1]。隨著人口老齡化加劇,髖部骨折發(fā)生率明顯上升，尤其是股骨頸骨折,預計到2040年全球每年新發(fā)患者數將達到50～60萬例次[2]。21世紀醫(yī)學科學進入了微創(chuàng)智能時代，骨科手術技術也在不斷革新，患者對精準、微創(chuàng)治療需求日趨迫切。由于傳統(tǒng)骨科手術方式容易受到包括患者體位定位、手術器械操控的精準度及醫(yī)師臨床經驗和疲勞程度影響，增加了完成精準手術規(guī)劃的難度，使手術成功率及可靠性降低[3]。本研究回顧性分析2018年10月—2020年9月江門市五邑中醫(yī)院骨科行機器人輔助空心釘內固定治療股骨頸骨折患者資料，并與同期采用傳統(tǒng)徒手空心釘內固定術治療的患者進行比較，探討導航機器人輔助進行股骨頸骨折空心釘內固定手術的臨床療效。

臨床資料

1一般資料納入標準：(1)年齡≤70歲；(2)經X線片診斷為閉合性新鮮股骨頸骨折；(3)治療方式選擇股骨頸骨折閉合復位空心釘內固定術。 排除標準：(1)經CT或MRI診斷為病理性股骨頸骨折；(2)伴有嚴重冠心病、腦梗死或腫瘤；(3)伴有精神心理疾病；(4)行關節(jié)置換；(5)髖部結核、腫瘤等病變。

根據納入和排除標準，按照患者性別、年齡、骨折分型的對應關系進行配對入組。機器人手術組21例，男性11例，女性10例；年齡62～70歲，平均63.5歲。致傷原因：道路交通傷5例，高處墜落傷5例，摔傷11例。骨折 Garden 分型：Ⅰ型9例，Ⅱ型7例,Ⅲ型2例，Ⅳ型3例。傳統(tǒng)手術組21例，男性12例，女性9例；年齡55～70歲，平均64.5歲。致傷原因：道路交通傷6例，高處墜落傷7例，摔傷8例。骨折Garden分型：Ⅰ型6例，Ⅱ型8例，Ⅲ型5例，Ⅳ型2例。兩組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究通過筆者醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批(2020YLB023)，患者及家屬均知情同意。

2手術方法手術操作均由同一位主刀醫(yī)師完成，機器人手術組采用筆者醫(yī)院引進的骨科手術機器人(北京天智航醫(yī)療器械有限公司生產的天璣系列)?；颊哐雠P固定于骨科專業(yè)手術牽引床，健側屈髖屈膝外展。透視下患肢外展內旋手法復位骨折端，確保陽性支撐(股骨頸骨折遠端完全托住骨折近端)，杜絕陰性支撐(股骨頸骨折遠端沒有完全托住骨折近端)。

機器人手術組：將機器人置于患肢一側,并進行初步定位，示蹤器固定于患側髂前上棘，調整標尺至恰當位置，操縱C型臂X線機拍攝包含完整股骨頭、頸及標尺上 8 個定位點在內的股骨頸正、側位圖像。第二次確認放置的機器人機械臂位置準確,如果其機械臂上的標記位置在計算機顯示符合預期,此時機器人的機械臂位置可以固定,再次C型臂X線機透視標準患髖正側位圖像,采集到骨科機器人主機控制系統(tǒng)進行手術規(guī)劃。在主機顯示屏可見標準的倒品字形空心螺釘布局,測算置入的3枚空心螺釘的長度數值。然后計算機系統(tǒng)選擇第1枚導針，操控機器人機械臂定位至該位置，術者將導針套筒卡入定位卡槽，沿套筒定位于術區(qū)皮膚，插入套筒使尖端頂至股骨外側骨面。C型臂X線機正、側位透視明確套筒位置和方向，無誤后鉆入導針。如發(fā)現套筒位置有偏差，可通過計算機系統(tǒng)微調，余下導針同理置入,依次置入空心螺釘。

傳統(tǒng)手術組：與機器人手術組復位方法一樣，經反復透視確認骨折斷端在正位和側位對位對線良好后，徒手觸及股骨大轉子頂點，依次鉆入3枚平行的倒品字形導針，經透視下見髖關節(jié)標準正側位位置滿意后進行鉆孔、擴髓，并依次沿3枚克氏針方向擰入空心釘固定骨折。

3觀察指標記錄兩組術中透視時間和次數、導針鉆孔次數、平均費用，術后導出術中股骨頸骨折置釘后正側位片，根據Liebergall等[4]提出的計算方法測算螺釘間的相互平行度，具體方法：利用Image-proplus 6.0軟件測量3枚螺釘與股骨干軸線之夾角β1、β2、β3，螺釘間相互平行度(|β1-β2|+|β1-β3|+|β2-β3|)/3。正側位片3枚螺釘與股骨頸頸干角、前傾角偏離角度即螺釘的軸線與股骨頸軸心線之間的夾角(圖1)。術后門診隨訪，1、3個月復查1次X線片，然后6個月復查1次，末次隨訪時采用髖關節(jié)功能評分系統(tǒng)[5]評價患髖功能。

圖1 測量股骨縱軸與空心螺釘縱軸之間形成的角度

5結果兩組術中透視時間和次數、導針鉆孔次數比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。末次隨訪時，Harris評分兩組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組費用比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。兩組患者在X線片的螺釘平行度、與頸干角、前傾角的偏離角度差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。機器人手術組患者C型臂透視時間和手術時間短，術中C型臂投照次數少，一次性置釘準確率高；機器人手術組的空心釘之間以及空心釘與股骨頸軸線之間更接近平行。典型病例見圖2、3。

表1 兩組患者臨床資料比較

表2 兩組正側位X線平行度，前傾角、頸干角偏離角度比較

圖2 患者女性，65歲，道路交通傷致左股骨頸骨折，骨科機器人導航下手術。a．術前股骨頸骨折X 線片;b.術中機器人導航下克氏針定位；c．術后術后3個月X線片；d．術后6個月X線片

圖3 患者男性，60歲，摔傷致右股骨頸骨折，徒手置釘手術。a.術后正位X線片;b.術后側位X線片

討 論

股骨頸骨折是髖部最常見的骨折，由于股骨頸周圍有旋股內、外側動脈環(huán)繞，骨折后容易導致股骨頭缺血性壞死，臨床上股骨頸骨折仍以內固定、關節(jié)置換等手術治療為主，由此可以避免相關并發(fā)癥發(fā)生如長期臥床導致的壓瘡、肺部感染、骨折畸形愈合等。對于沒有移位GardenⅠ型、Ⅱ型股骨頸骨折及年齡≤60歲的股骨頸骨折患者，目前主流內固定方式選擇空心釘內固定術，已成為臨床醫(yī)師的共識[6]。在選擇進行股骨頸骨折空心釘內固定時通過X線機透視下醫(yī)師徒手操作，需要醫(yī)師反復調整導針的位置，而股骨頸的空間較局限，由于多次鉆孔調整，容易導致局部骨量丟失，最終影響螺釘固定的強度。這一過程中，不僅手術時間延長，而且增加了醫(yī)護人員放射線輻射量，最終導致空心釘位置精準度下降。機器人輔助技術雖然增加了術前的步驟，但并沒有延長總手術時間，原因在于機器人輔助技術避免了反復鉆孔和透視次數，從而減少了傳統(tǒng)手術的重復步驟，術中透視時間減少，減少X線輻射對醫(yī)師和患者的損害。本研究中機器人組導針鉆孔次數(9.8±1.2)次明顯少于傳統(tǒng)手術組(18.9±1.5)次，另外通過術后計算機測量空心螺釘在頸干角和前傾角的偏離角度，機器人組測量數值低于傳統(tǒng)手術組，這兩個角度數值越小，空心釘之間的平行性越好，可獲得更好的支撐，有利于骨折愈合。許新忠等和Zwingmann等[7-8]研究發(fā)現，通過機器人導航輔助技術術中的修正率為 0.8%～1.3%，錯位率為0.1%～1.3%，而傳統(tǒng)手術經皮徒手螺釘植入修正率為2.7%，錯位率為2.6%；機器人輔助技術能夠降低股骨頸骨折空心釘植入過程中釘道修正的發(fā)生率，從而實現提高手術操作精確度。

與傳統(tǒng)手術相反，機器人輔助技術通過機械臂操作代替術者徒手操作，手術操作的精準性得到提升[9]。機器人導航技術的合理應用不僅實現了手術操作的穩(wěn)定性，而且可以提供三維立體空間的手術視野，有效提高了手術成功率[10]。Duan等[11]報道與傳統(tǒng)手術組相比，機器人組的透視使用更少，術中出血更少，總鉆孔更少。與常規(guī)手術組相比，螺釘平行度顯著提高，頸寬覆蓋范圍顯著擴大。Wang等[12]的大樣本研究認為機器人組一次性置釘的成功率達到100%，是傳統(tǒng)手術組的2.03倍。骨科機器人通過提供計算機手術規(guī)劃、微創(chuàng)精準定位、手術路徑導航等功能，為臨床醫(yī)師進行股骨頸骨折空心釘置入判斷決策和操作提供保障，而且置入螺釘的分散度好。但本研究隨訪時間短，對于遠期股骨頭壞死、骨折愈合率等方面，還需在今后的研究中進一步觀察隨訪。

作者貢獻聲明 :區(qū)文歡：研究設計、資料收集、文章撰寫與修改；黃黎：文章撰寫、病例收集整理、研究設計；劉彥、康樂、廖志鵬：病例整理、統(tǒng)計分析、病例隨訪