楊 瑾，虞 洪，戴 益，俞圖南，章曉晨

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院，浙江 杭州 310016)

教學(xué)查房是采取互動形式，以臨床思維能力培養(yǎng)為目標(biāo)的教學(xué)活動，是住培中最基本也是最重要的一種教學(xué)形式[1]。然而在以往的教學(xué)查房中發(fā)現(xiàn)師生互動的欠缺導(dǎo)致教學(xué)查房變成老師單向輸出的灌輸式教學(xué)，無法達(dá)到啟發(fā)及培養(yǎng)住院醫(yī)師臨床思維能力的教學(xué)目標(biāo)。因此如何有效激發(fā)高質(zhì)量的師生互動成為改善教學(xué)查房質(zhì)量的關(guān)鍵所在。

think-pair-share(思考—討論—交流)模式是促使學(xué)生就某一話題形成自己的觀點(diǎn)，進(jìn)而與他人分享觀點(diǎn)的一種合作學(xué)習(xí)策略，由美國馬里蘭州的弗蘭克·萊曼(Frank Lyman)于 1981年設(shè)計成型并提出，之后被廣泛應(yīng)用于西方國家的課堂教學(xué)中用于改善互動質(zhì)量。然而其在國內(nèi)醫(yī)學(xué)教育中的應(yīng)用甚少，在教學(xué)查房中的應(yīng)用和效果研究至今未見文獻(xiàn)報道。我院普外科自2019年5月在教學(xué)查房中采用該模式激發(fā)住院醫(yī)師參與教學(xué)活動的熱情、促進(jìn)課堂互動、加深其理解問題的程度,取得了較好的效果。

一、對象與方法

(一)研究對象。

選擇2019年5月至2020年3月在邵逸夫醫(yī)院參加住培的49名醫(yī)師為研究對象，所有研究對象對本研究均已知情同意。

(二)教學(xué)方法。

本研究采用實(shí)驗(yàn)對照方法。通過隨機(jī)抽簽法將49名住院醫(yī)師分為實(shí)驗(yàn)組和對照組，參加TPS教學(xué)查房的25名住院醫(yī)師為實(shí)驗(yàn)組，僅參加常規(guī)模式教學(xué)查房的24名住院醫(yī)師為對照組。比較兩組住院醫(yī)師的基本情況如下，實(shí)驗(yàn)組和對照組年齡分別為(26.0±1.2)歲和(26.2±1.5)歲，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=-0.53，P=0.596)。實(shí)驗(yàn)組和對照組的摸底考試成績分別為(71.2±8.0)分和(71.6±9.8)分，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=-0.17，P=0.869)。實(shí)驗(yàn)組男性18人，女性7人；本科畢業(yè)15人，研究生畢業(yè)6人，研究生在讀4人；住培一年級7人，二年級12人,三年級6人。對照組男性15人，女性9人；本科畢業(yè)15人，研究生畢業(yè)5人，研究生在讀4人；住培一年級8人，二年級9人，三年級7人。采用χ2檢驗(yàn)對兩組人員的性別構(gòu)成、學(xué)歷及年級進(jìn)行比較，結(jié)果顯示兩組差異均無統(tǒng)計學(xué)意義[性別構(gòu)成(χ2=0.096,P=0.478);學(xué)歷(χ2=0.071,P=0.965)；年級(χ2=0.552,P=0.759)]。兩組具有可比性。

(三)教學(xué)實(shí)施。

兩組住院醫(yī)師的培訓(xùn)方法除教學(xué)查房模式不同外，其余培訓(xùn)內(nèi)容均相同，每次教學(xué)查房由同一老師采用同一病例分別帶教兩組學(xué)員。

1.實(shí)驗(yàn)組教學(xué)。采用TPS模式教學(xué)查房，在查房準(zhǔn)備階段主講老師需就該模式對住院醫(yī)師進(jìn)行相應(yīng)的介紹說明，根據(jù)其情況對其進(jìn)行分組，一般2～3人為一組，盡量選擇不同專業(yè)和年級的住院醫(yī)師為一組，定期更換，鼓勵其自由發(fā)言，積極討論。臨床信息采集階段基本同常規(guī)模式教學(xué)查房。病例討論階段實(shí)施細(xì)節(jié)如下：(1)提出問題：由老師結(jié)合病例就診斷，鑒別診斷及治療等方面提出討論話題，以開放性問題為主。(2)think(1分鐘)：在規(guī)定的時限內(nèi)獨(dú)立思考問題，并將要點(diǎn)用筆記錄下來。(3)pair(3分鐘)：根據(jù)分組，進(jìn)行組內(nèi)討論，組員將自己觀點(diǎn)充分表達(dá)，相互討論，對各自觀點(diǎn)進(jìn)行反思與修正，組內(nèi)達(dá)成一致意見，并進(jìn)行適當(dāng)?shù)臍w納和總結(jié)，得出最佳觀點(diǎn)及補(bǔ)充說明。(4)share(3～5分鐘)：隨機(jī)抽取1～2組派代表將討論結(jié)果在班上進(jìn)行分享，其余小組成員可以就此點(diǎn)評指正或補(bǔ)充觀點(diǎn)，促成全班大規(guī)范的討論與交流。主查老師可在此階段適當(dāng)參與討論，并及時做好啟發(fā)和干預(yù)，指引各種觀點(diǎn)的正確走向。(5)主講老師總結(jié)此次教學(xué)查房，對相關(guān)知識點(diǎn)進(jìn)行進(jìn)一步梳理，再次強(qiáng)調(diào)需要掌握的臨床分析思路。對住院醫(yī)師表現(xiàn)進(jìn)行中肯點(diǎn)評并提出改進(jìn)意見，布置思考題引導(dǎo)自主學(xué)習(xí)。

2.對照組教學(xué)實(shí)施。對照組參加常規(guī)教學(xué)查房，示教室討論環(huán)節(jié)問題提出后由住院醫(yī)師主動舉手或老師隨機(jī)點(diǎn)名請2～3名學(xué)生回答。其余流程步驟與TPS教學(xué)查房基本相同。

(四)教學(xué)效果評估。

兩組普通外科輪轉(zhuǎn)結(jié)束后均進(jìn)行出科理論考試及問卷調(diào)查。出科理論考試采用筆試方式，包括單選題(80分)和病例分析選擇題(20分)，滿分100分。挑選普通外科4位具有高級職稱、從事住培帶教工作多年的專家進(jìn)行咨詢，制定完成兩份調(diào)查問卷，第一份為“兩種模式教學(xué)查房帶教教師評價表”，共4大區(qū)塊，10項(xiàng)條目(具體條目詳見表2)，問卷的克朗巴赫值為0.968。第二份為“教學(xué)查房學(xué)員問卷調(diào)查表”，共9個條目(具體詳見表1)，問卷的克朗巴赫系數(shù)值為0.829。兩份問卷均采用里克特量表，每個問題由5個選項(xiàng)構(gòu)成，1=沒有任何效果/非常不滿意；2=效果不大/不滿意；3=不確定；4=效果較大/滿意；5=效果很大/非常滿意。兩份問卷均以不計名形式進(jìn)行調(diào)查。

(五)統(tǒng)計學(xué)處理。

運(yùn)用SPSS 17.0軟件對收集到的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料中符合正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用(Mean±SD)來描述，采用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用Md(P25，P75)來描述，采用非參數(shù)Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

二、結(jié) 果

(一)兩組住院醫(yī)師出科考核成績比較。

實(shí)驗(yàn)組和對照組出科理論考試成績分別為(83.2±5.4)分，(77.7±8.6)分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.704,P=0.009)。理論考試中，實(shí)驗(yàn)組和對照組的單選題成績分別為(71.0±3.6)分，(68.0±6.1)分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.112,P=0.040)。而實(shí)驗(yàn)組和對照組的病例分析題成績分別為(12.2±2.5)分，(9.7±2.9)分，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(t=3.26，P=0.002)。

(二)兩組住院醫(yī)師問卷調(diào)查結(jié)果。

對兩組住院醫(yī)師共發(fā)放調(diào)查問卷49份，回收有效問卷49份，有效問卷回收率100.0%。調(diào)查結(jié)果表明，實(shí)驗(yàn)組對教學(xué)查房的整體滿意度及其在活躍課堂氣氛，提高臨床能力等方面的評價均優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，具體結(jié)果詳見表1。

表1 兩組住院醫(yī)師對教學(xué)查房的滿意度問卷調(diào)查結(jié)果比較[分，Md(25th，75th)]

(三)帶教教師評價表結(jié)果。

對本院普外科帶教教師發(fā)放匿名評價表問卷，共16位教師參與教師評價調(diào)查，其中主任醫(yī)師12名，副主任醫(yī)師4名。共發(fā)放問卷16份，回收有效問卷16份，有效問卷回收率100.0%。調(diào)查結(jié)果顯示帶教老師對TPS模式教學(xué)查房在課堂互動效果與質(zhì)量，學(xué)員學(xué)習(xí)態(tài)度，臨床能力等方面的滿意度均高于常規(guī)教學(xué)查房(均P<0.05)。教師對TPS教學(xué)查房整體滿意度顯著高于常規(guī)教學(xué)查房[4(4,5)VS 3(3,4),z=-3.07，P<0.01]。具體結(jié)果詳見表2。

表2 帶教教師對兩種模式教學(xué)查房的滿意度評價[分，Md(25th，75th)]

三、討 論

(一)TPS教學(xué)查房有助于活躍課堂氣氛，提高課堂的互動質(zhì)量和效果。

傳統(tǒng)的教學(xué)查房互動模式往往僅限于師生互動，出于對自己觀點(diǎn)不自信等原因住院醫(yī)師主動回答的積極性不高，通常需要老師點(diǎn)名。由于等待時間較短，準(zhǔn)備不夠充分，回答質(zhì)量往往欠佳，表達(dá)也不夠完整，其他住院醫(yī)師也很少參與點(diǎn)評。而TPS模式將互動的范圍由師生互動延申至生生互動乃至全員互動。以往的研究顯示教學(xué)環(huán)境對學(xué)生的課堂表現(xiàn)影響極大，在一個安全支持的環(huán)境中，學(xué)生更容易暢所欲言，各抒己見，表達(dá)自己的觀點(diǎn)[2]。由于彼此年齡相仿，相互熟悉，氣氛更為輕松活潑，因而組內(nèi)討論相對于直接被老師叫起來發(fā)表自己的觀點(diǎn)而言是一種安全的談話模式，這就極大地激發(fā)參與熱情。同時TPS模式的實(shí)施流程帶給住院醫(yī)師更多的等待時間，而研究顯示等待時間與答案的長度，貢獻(xiàn)的頻率，相關(guān)單詞的數(shù)量等都成正相關(guān)[3]。適當(dāng)?shù)牡却顾麄兛梢援a(chǎn)生更多的思考和更充分的集體討論來修正自己的觀點(diǎn)并梳理知識點(diǎn)內(nèi)在的邏輯關(guān)系。因而最終回答問題的準(zhǔn)確性會更高，條理性更強(qiáng)，表達(dá)也會更流暢。

(二)TPS教學(xué)查房有助于提高住院醫(yī)師的臨床思維能力。

培養(yǎng)臨床思維的關(guān)鍵前提在于老師需要觀察到學(xué)生對整個案例的分析，理解和看法，即所思所想，從而找到其在思維上的不足和短板，逐步引導(dǎo)幫助其建立正確的臨床思維。然而在傳統(tǒng)教查模式下，住院醫(yī)師主動參與課堂發(fā)言的人數(shù)寥寥無幾，被動點(diǎn)名后由于緊張和準(zhǔn)備不充分而回答只言片語。老師很難從中窺探出他們的真實(shí)想法，也無從找到合適的切入點(diǎn)幫助其樹立正確的臨床思維。而TPS模式給了老師更多機(jī)會去了解他們的想法，從而給予相應(yīng)的指導(dǎo)。同時TPS模式的單獨(dú)思考階段很重要，需提出自己的觀點(diǎn)。而在組員討論階段通過組員之間的溝通交流相互找到共鳴，不斷修正完善自己的觀點(diǎn)。整個過程通過充分的思索和大范圍的討論加強(qiáng)了住院醫(yī)師對相關(guān)臨床信息的梳理和分析，加深對相關(guān)知識點(diǎn)的理解，有助于構(gòu)建完整的知識體系，提高其分析問題和解決問題的能力。同時在層層遞進(jìn)，逐步完善的分析與討論中幫助其逐步構(gòu)建起真正屬于自己的正確的臨床思維能力，且印象非常深刻。

(三)TPS教學(xué)查房有助于提高學(xué)員的團(tuán)隊合作能力。

TPS教學(xué)查房從理論上說就是一種合作學(xué)習(xí)模式，在同一小組中，住院醫(yī)師來自不同科室、不同專業(yè)、不同年級甚至不同醫(yī)院，知識結(jié)構(gòu)不同，學(xué)習(xí)能力也略有差異。通過分享合作，相互學(xué)習(xí)彼此已有的知識和經(jīng)驗(yàn)，促進(jìn)新知識的形成，合作解決問題。尤其是來自不同專業(yè)的住院醫(yī)師看問題的角度和側(cè)重點(diǎn)各有不同，病例討論類似于一個小型MDT，討論更富有層次，大家各抒己見，取長補(bǔ)短，收獲更大。這種良性互動有利于團(tuán)隊合作精神的培養(yǎng)。有研究表明TPS模式可以促進(jìn)學(xué)習(xí)者間的協(xié)作精神，利于其知識的建構(gòu)[4]。同時無論是討論階段還是觀點(diǎn)分享階段都極大地鍛煉了住院醫(yī)師的口頭表達(dá)能力和溝通能力，而有效溝通和互動正是良好的團(tuán)隊合作的基礎(chǔ)。

(四)TPS教學(xué)查房有助于培養(yǎng)住院醫(yī)師的自主學(xué)習(xí)能力。

從理論上講TPS模式在獨(dú)立理解的基礎(chǔ)上通過小組討論相互激活思路，引導(dǎo)住院醫(yī)師自主探究、創(chuàng)造和不斷修正以致形成正確的臨床思維。這是一個住院醫(yī)師為主體，以問題為導(dǎo)向的自激活、自組織的高級知識認(rèn)知系統(tǒng)，符合主動學(xué)習(xí)理論的宗旨。同時，層層遞進(jìn)的討論與同學(xué)深層次交流的機(jī)會也無形中形成一種競爭的意識。他們會更認(rèn)真地復(fù)習(xí)病例，預(yù)習(xí)相關(guān)知識點(diǎn)和查閱文獻(xiàn)，以便更好地投入到課堂討論之中。

四、結(jié) 語

TPS教學(xué)查房是以問題為導(dǎo)向，以合作學(xué)習(xí)和主動學(xué)習(xí)為理論基礎(chǔ)的教學(xué)。它打破傳統(tǒng)教學(xué)查房只有師生互動的局限，將互動范圍擴(kuò)大至生生互動乃至全員互動。其優(yōu)點(diǎn)在于極大地活躍了課堂氣氛，激發(fā)學(xué)習(xí)熱情、加深住院醫(yī)師對知識點(diǎn)的理解和應(yīng)用及歸納總結(jié)的能力。實(shí)踐證明通過TPS教學(xué)查房可以極大地改善教學(xué)查房的互動效果和互動質(zhì)量，有助于提高住院醫(yī)師崗位勝任力。