——王文娟 何紹斌 蔡媛青 梁娟娟 農(nóng)定國 樊 榮

全面預(yù)算績效管理是完善財政資金結(jié)構(gòu)、推進國家治理體系現(xiàn)代化的必然要求[1]。2018年9月，中共中央 國務(wù)院印發(fā)《關(guān)于全面實施預(yù)算績效管理的意見》(中發(fā)〔2018〕34號)，要求建成全方位、全過程、全覆蓋的預(yù)算績效管理體系。《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》(國辦發(fā)〔2021〕18號)強調(diào)，需加強全面預(yù)算績效管理，促進資源有效分配。全面預(yù)算績效管理體系是提升公共服務(wù)質(zhì)量的現(xiàn)實需要[2]。實行預(yù)算層面的績效評價已成為我國公共預(yù)算管理改革的重要突破口[3]。

2019年1月，國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于加強三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》(國辦發(fā)〔2019〕4號)(以下簡稱《意見》)，要求公立醫(yī)院進一步強化績效考核導向，實現(xiàn)預(yù)算與績效管理一體化，并制定《三級公立醫(yī)院績效考核指標》(以下簡稱《指標》)供各地使用。由于《指標》中涉及預(yù)算績效的內(nèi)容多為定性要求，各地在操作時仍需依照實際情況適當補充部分考核指標。同時公立醫(yī)院績效管理方法不規(guī)范，績效評價不具體，缺乏有效操作機制，這導致了預(yù)算約束作用難以發(fā)揮[4]。基于上述原因，公立醫(yī)院在推進全面預(yù)算績效評價的過程中尚未形成全面有效的評價體系[5-7]。本研究基于公共品生命周期(Public Goods Life Cycle，PGLC)理論構(gòu)建全面預(yù)算績效評價體系框架，結(jié)合北京市醫(yī)院管理中心(以下簡稱“市醫(yī)管中心”)案例，探討體系內(nèi)涵，為我國公立醫(yī)院實行全面預(yù)算績效評價提供參考。

圖1 基于PGLC的全面預(yù)算績效評價體系

1 全周期預(yù)算績效評價體系框架構(gòu)建

PGLC對各種類型的預(yù)算績效評價研究具有普遍性[8]。PGLC包括公共品供給準備、供給實現(xiàn)和公共品消費三個階段，與公立醫(yī)院預(yù)算周期相對應(yīng)，具體表現(xiàn)為：第一階段對應(yīng)預(yù)算編制和預(yù)算審批；第二階段對應(yīng)預(yù)算執(zhí)行；第三階段對應(yīng)決算審計。公立醫(yī)院全面預(yù)算績效評價可以分為三大部分，即預(yù)算決策績效評價、預(yù)算執(zhí)行績效評價和預(yù)算監(jiān)督績效評價，如圖1所示。

(1)預(yù)算決策績效評價。預(yù)算決策績效即預(yù)算編制和審批環(huán)節(jié)中所產(chǎn)生的績效，該部分可設(shè)置兩類指標。一是公共需要類指標(De)，公共需要是公共組織存在的必要條件，預(yù)算決策與公共需要的匹配程度是預(yù)算績效評價的重要內(nèi)容；二是公共決策類指標(Dm)，主要包括決策范圍等。

(2)預(yù)算執(zhí)行績效評價。預(yù)算執(zhí)行績效評價指標包括兩類：一是預(yù)算收入類指標(R)，重點考察公立醫(yī)院籌資規(guī)模、結(jié)構(gòu)以及效率；二是預(yù)算支出類指標(P)，該類績效評價應(yīng)設(shè)置投入類指標(I)和產(chǎn)出類指標(O)。具體可分為滿意度類(Sa)；其他類，如供給質(zhì)量(Q)、規(guī)模(Sc)、安全性(Se)、公平性(E)、及時性(T)與均衡性(B)等。

(3)預(yù)算監(jiān)督績效評價。預(yù)算監(jiān)督要求組織內(nèi)外監(jiān)督主體(如立法機構(gòu)、社會大眾以及公立醫(yī)院自身)對預(yù)算生命周期各階段進行監(jiān)督。對預(yù)算監(jiān)督績效的評價(Mo)應(yīng)包括監(jiān)督成本、監(jiān)督效率、預(yù)算透明度以及監(jiān)督有效性等。

整合以上三階段預(yù)算績效評價指標，構(gòu)成全周期預(yù)算績效評價指標集：

M={De,Dm,R,P,I,O,Sa,Q,Sc,Se,E,T,B,Mo}

2 案例研究

以北京市醫(yī)管中心對市屬公立醫(yī)院績效評價為例。北京市具有醫(yī)療資源優(yōu)勢，醫(yī)療服務(wù)面臨需求增長、居民就診期望值增加的壓力和形勢，該地區(qū)具有較好的代表性。本研究所使用數(shù)據(jù)來自市醫(yī)管中心2019年對22家市屬三級公立醫(yī)院績效評價的結(jié)果，評價指標體系主要內(nèi)涵與《意見》所提出的國家三級公立醫(yī)院績效考核一級指標一致，并涵蓋了其中涉及預(yù)算績效內(nèi)容的所有二級指標。

市醫(yī)管中心將全面預(yù)算績效管理思想融入到了對公立醫(yī)院的績效評價中，秉持指標設(shè)置與醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略相結(jié)合的理念，關(guān)注公立醫(yī)院發(fā)展過程中存在的薄弱環(huán)節(jié)，結(jié)合實踐檢驗結(jié)果，通過動態(tài)調(diào)整反饋，引領(lǐng)公立醫(yī)院的發(fā)展戰(zhàn)略建設(shè)[9]。評價指標體系見表1。

2.1 預(yù)算決策績效評價

(1)公共需要類指標(De)。公共需要是PGLC的源頭，也是公立醫(yī)院公共服務(wù)產(chǎn)出的基本參照，公立醫(yī)院預(yù)算績效評價包括對患者滿意度的考核[10-11]。《指標》中包括“滿意度”一級指標，市醫(yī)管中心在“群眾滿意”下設(shè)置三級指標“患者滿意度”，通過第三方機構(gòu)綜合考察患者對于醫(yī)院服務(wù)的滿意程度；設(shè)置“優(yōu)質(zhì)服務(wù)達標率”三級指標，通過定量數(shù)據(jù)評價，彌補患者滿意度在主觀層面可能存在的測量偏差。2019年市屬公立醫(yī)院均達成該兩項指標預(yù)期目標，體現(xiàn)了公益性。

表1 北京市醫(yī)管中心對市屬醫(yī)院全周期預(yù)算績效評價指標體系

(2)公共決策類指標(Dm)。該類指標考核公立醫(yī)院在預(yù)算決策階段的決策民主化、決策成本、決策效果與效率、決策有效性等[12]。《指標》表明，公立醫(yī)院應(yīng)設(shè)置“醫(yī)務(wù)人員滿意度”指標，監(jiān)控醫(yī)院內(nèi)部滿意水平。決策民主化程度和決策有效性需通過公立醫(yī)院參與決策的主體范圍以及內(nèi)部人員滿意程度來衡量，市醫(yī)管中心設(shè)置“內(nèi)部滿意度”三級指標對應(yīng)《指標》中的“醫(yī)務(wù)人員滿意度”，以調(diào)查職工訴求，為公共決策提供切實可靠的內(nèi)部參照。信訪工作是考察公共決策效度的重要方式，市醫(yī)管中心圍繞公共決策效果與效率、決策成本等維度，構(gòu)建了“醫(yī)院行政管理”二級指標，提升信訪工作質(zhì)量；同時設(shè)置“科學編制發(fā)展規(guī)劃”三級指標，考察醫(yī)院整體決策過程的民主化、科學化程度。但上述兩類指標的測算方式仍停留在定性考核階段，尚未形成定量評價標準，這也是后續(xù)預(yù)算績效評價量化分析的重要改進方向。衡量公共決策有效性的另一關(guān)鍵要素是“信息化建設(shè)”，該類指標可以反映預(yù)算執(zhí)行過程中的信息支撐情況。

公立醫(yī)院在選取預(yù)算決策績效評價指標時，應(yīng)重點關(guān)注公共供給與公共需要的匹配性。在實際操作過程中，重點考核決策過程的各部門權(quán)責劃分情況、決策制定依據(jù)等關(guān)鍵因素。

2.2 預(yù)算執(zhí)行績效評價

(1)預(yù)算收入類指標(R)。重點關(guān)注籌資情況，即考察公立醫(yī)院收入的總體規(guī)模、組成結(jié)構(gòu)和籌資效果[13]?！吨笜恕分赋觯柚斑\營效率”相關(guān)指標，逐步增強對三級公立醫(yī)院財政資金合理使用的管控力度，提高資產(chǎn)使用效率。市醫(yī)管中心指標框架中設(shè)置“運營效率”二級指標，下設(shè)“財政投入情況”和“財政資金使用效率”三級指標，監(jiān)測三級公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)和非醫(yī)療服務(wù)相關(guān)性。北京市屬公立醫(yī)院運營總體平穩(wěn)，其中醫(yī)療收入總額逐年增長，年平均增長速度為9.26%，財政項目資金使用效率基本達到預(yù)設(shè)目標，但仍存在預(yù)算資金浪費和擱置的現(xiàn)象。

(2)預(yù)算支出類指標(P)?！吨笜恕吩O(shè)置“費用控制”“經(jīng)濟管理”“人才培養(yǎng)”以及“學科建設(shè)”等指標，對應(yīng)預(yù)算支出類指標。市醫(yī)管中心設(shè)置“質(zhì)量安全”“科研進步”“服務(wù)有效”“人員高效”等二級指標，考察醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制、服務(wù)功能、學科發(fā)展以及人才培養(yǎng)等情況，綜合地方指標性任務(wù)考核績效[14]。預(yù)算支出類指標還包含體現(xiàn)資金使用的各項經(jīng)濟支出情況，如“次均藥品費用”“百元醫(yī)療收入(不含藥品收入)衛(wèi)生資料等的消耗”以及補充性的“其他支出”等。2019年市醫(yī)管中心預(yù)算支出類指標基本完成當年要求目標，從預(yù)算投入規(guī)模(成本)、投入效率、投入效果以及產(chǎn)出規(guī)模、產(chǎn)出效率、產(chǎn)出效果等維度綜合評價了公立醫(yī)院預(yù)算支出。但部分指標考察結(jié)果顯示，22家公立醫(yī)院內(nèi)部差異較大，如資本性支出指標整體完成當年目標，部分醫(yī)院得分較低反映出有些醫(yī)院缺乏控制耗材支出的有效手段。值得注意的是，最新修訂完善的《國家三級公立醫(yī)院績效考核操作手冊(2022版)》新增“重點監(jiān)控高值醫(yī)用耗材收入占比”指標，與“費用適宜”二級指標相對應(yīng)，表明公立醫(yī)院應(yīng)加大對該類指標的關(guān)注。

公立醫(yī)院在選取預(yù)算執(zhí)行績效評價指標時，需設(shè)置體現(xiàn)資金使用的各項經(jīng)濟支出情況的相關(guān)指標，建立預(yù)算收入與預(yù)算支出相結(jié)合的預(yù)算執(zhí)行績效評價體系，推進對醫(yī)療服務(wù)與非醫(yī)療服務(wù)結(jié)構(gòu)的監(jiān)測。

2.3 預(yù)算監(jiān)督績效評價

市醫(yī)管中心構(gòu)建了包括“醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進”“紀律建設(shè)”“督查督辦事項”和“藥事管理”在內(nèi)的預(yù)算監(jiān)督績效評價指標(Mo)[15]，與《指標》預(yù)算監(jiān)督相關(guān)指標相契合。紀律建設(shè)是醫(yī)院黨委發(fā)揮領(lǐng)導作用，加強醫(yī)院整體精神文明建設(shè)的重要前提，市醫(yī)管中心從行風建設(shè)、紀律建設(shè)等層面進行預(yù)算監(jiān)督。同時關(guān)注績效督查督辦事項，重點考察公立醫(yī)院自身監(jiān)督成本、監(jiān)督效率、監(jiān)督有效性及監(jiān)督透明度。在上述指標基礎(chǔ)上，加入反映公立醫(yī)院產(chǎn)出對社會發(fā)展影響及反饋的相關(guān)指標，如“社會效益”等，從遠期角度考察預(yù)算全周期的可持續(xù)效益。

《2019年北京市醫(yī)院管理中心績效考核總報告》顯示，市屬醫(yī)院在規(guī)范執(zhí)業(yè)、資產(chǎn)管理、轉(zhuǎn)會診、醫(yī)療合作等方面存在不同程度法律法規(guī)執(zhí)行不嚴不實的情況，在預(yù)算監(jiān)督績效評價環(huán)節(jié)，公立醫(yī)院還需進一步落實科學有效的評價指標。2019年市醫(yī)管中心“紀律建設(shè)”“督查督辦事項”“藥事管理”等二級指標均達到目標值，醫(yī)療服務(wù)規(guī)模繼續(xù)保持高位運行，多主體的預(yù)算監(jiān)督管理體系總體運行平穩(wěn)，預(yù)算過程的全方位監(jiān)督順利開展。

在預(yù)算監(jiān)督績效評價指標選取過程中，應(yīng)注意以下兩點：第一，指標應(yīng)體現(xiàn)預(yù)算監(jiān)督的多主體性，即建立包含“立法監(jiān)督”“行政監(jiān)督”以及“社會監(jiān)督”多方協(xié)同的預(yù)算監(jiān)督績效評價體系；第二，預(yù)算監(jiān)督績效評價指標(Mo)需要反映監(jiān)督效果、預(yù)算透明度以及監(jiān)督有效性等情況，在全面預(yù)算績效評價落實過程中需要選取“全面加強紀律建設(shè)”“深化行風建設(shè)工作”“醫(yī)管中心要求事項”“合理用藥動態(tài)監(jiān)測評價”等指標。

3 討論

3.1 回歸醫(yī)療服務(wù)本質(zhì)，提高資金使用效率

公立醫(yī)院所提供的服務(wù)涵蓋了質(zhì)量、條件和費用3個維度。這一現(xiàn)象模糊了醫(yī)療服務(wù)與其他產(chǎn)品和服務(wù)的界限，使得醫(yī)療服務(wù)中混雜了勞保產(chǎn)品、舒適環(huán)境等非醫(yī)療服務(wù)。全面預(yù)算績效管理以績效評價結(jié)果為導向約束預(yù)算執(zhí)行過程，這就要求公立醫(yī)院回歸服務(wù)本質(zhì)，剝離非醫(yī)療服務(wù)，專注于提供醫(yī)療服務(wù)，進而提高資金使用效率。從供給側(cè)角度而言，在全面預(yù)算績效評價體系構(gòu)建中，要著重關(guān)注公立醫(yī)院的運營效率[16]，通過監(jiān)測醫(yī)院財政資金投入的規(guī)模和結(jié)構(gòu)，引導公立醫(yī)院弱化非醫(yī)療服務(wù)，使醫(yī)院回歸治病救人的醫(yī)療服務(wù)本質(zhì)；從需求側(cè)角度而言，要進一步細分醫(yī)療服務(wù)項目，發(fā)揮保險支付方的作用，通過價格手段緩解“過度醫(yī)療”現(xiàn)象，提高供需匹配性[17]。

3.2 促進“三醫(yī)聯(lián)動”，增加醫(yī)院可支配收入

在預(yù)算的決策、執(zhí)行、監(jiān)督過程中，要理順醫(yī)療、醫(yī)藥和醫(yī)保之間的責任關(guān)系，以達到“藥價下降，醫(yī)務(wù)人員收入增加，醫(yī)保扭虧為盈”的積極效果。在全面預(yù)算績效評價過程中，應(yīng)著眼“三醫(yī)”互嵌機制，推進“三醫(yī)聯(lián)動”改革。具體而言，公立醫(yī)院要重點關(guān)注“次均藥品費用”相關(guān)指標，擠壓藥品流通使用環(huán)節(jié)水分，降低藥品虛高費用；同時，監(jiān)測“醫(yī)療質(zhì)量控制合格率”，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，防止“以醫(yī)補藥”情況發(fā)生，減輕患者經(jīng)濟負擔；此外，考核預(yù)算支出情況，做好醫(yī)保支付、財政補助與薪酬制度改革同步跟進，銜接“三醫(yī)聯(lián)動”有序開展，從而推動醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)良性調(diào)整，引導醫(yī)療服務(wù)價格向合理價格過渡，保障醫(yī)院收入的可持續(xù)增長，增加可支配收入。

3.3 為醫(yī)生群體賦能，放大系統(tǒng)收益

醫(yī)療服務(wù)的供給者、需求者、支付者三方存在不平等關(guān)系，供給者(醫(yī)生)在三方關(guān)系中處于主導地位。但是在公立醫(yī)院內(nèi)部，由于醫(yī)生與醫(yī)院之間的聲譽機制和責任機制倒掛，分散了醫(yī)生本身的聲譽以及應(yīng)承擔的責任，醫(yī)生掌握著剩余控制權(quán)的同時卻沒有相應(yīng)的剩余索取權(quán)，因此醫(yī)院需要為醫(yī)生賦能，實現(xiàn)使用權(quán)層面上的“兩權(quán)統(tǒng)一”[18]。在全面預(yù)算績效評價體系構(gòu)建過程中，應(yīng)重點關(guān)注醫(yī)護比例、科室設(shè)置等資源配置型指標，推動供給標準化和專業(yè)化建設(shè)，降低醫(yī)生群體對醫(yī)院的依附性，為醫(yī)生群體賦能，從醫(yī)療資源更合理的配置中獲得系統(tǒng)收益。

4 不足與展望

本研究不足在于，所使用的數(shù)據(jù)來源于市醫(yī)管中心對市屬22家三級公立醫(yī)院績效評價結(jié)果，受限于研究數(shù)據(jù)的可獲得性，案例材料缺乏地理維度和醫(yī)院層級維度的多樣性。相較于其他地區(qū)，北京市優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源相對集中；相較于社區(qū)醫(yī)院等其他層級醫(yī)院，三級公立醫(yī)院在資源配置、政策指導以及運營管理等方面也有著較大差異。因此，在推廣應(yīng)用本研究構(gòu)建的評價體系時，各地應(yīng)結(jié)合自身實際進行調(diào)整。

本研究構(gòu)建的全周期預(yù)算績效評價體系為落實公立醫(yī)院全面預(yù)算績效管理提供了實施框架，為省、市衛(wèi)生管理部門開展績效評價工作提供了思路。隨著全面預(yù)算績效管理思想逐步深化，下一步各省、市衛(wèi)生管理部門需繼續(xù)著眼于與醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略相結(jié)合的預(yù)算績效評價模式，助力公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。