姜海娜 孫卓貴 馮伶艷

1.天津市北辰區(qū)中醫(yī)醫(yī)院(300400)；2.首都醫(yī)科大學(xué)大興教學(xué)醫(yī)院

胎兒窘迫的發(fā)生與子宮過(guò)度膨脹、母兒血型不和、臍帶纏繞、臍帶扭轉(zhuǎn)等多種因素存在聯(lián)系[1]。是造成新生兒腦癱、智力下降、神經(jīng)系統(tǒng)損傷的主要原因，嚴(yán)重時(shí)會(huì)造成死胎[2]。目前臨床常用的胎心監(jiān)護(hù)因其干擾因素較多導(dǎo)致假陽(yáng)性率較高，影響了醫(yī)師對(duì)病情的準(zhǔn)確判斷[3]。多普勒超聲可通過(guò)測(cè)定胎兒臍動(dòng)脈血流反映胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育、是否發(fā)生宮內(nèi)缺氧，為胎兒窘迫的早期診斷提供依據(jù)[4]。正常氧狀態(tài)下HIF-1α可降解，當(dāng)胎兒窘迫發(fā)生時(shí)HIF-1α的降解被抑制而水平升高[5]。基于此，本文對(duì)多普勒超聲參數(shù)與HIF-1α水平關(guān)系及診斷胎兒窘迫進(jìn)行分析，為臨床早期診斷提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2019年11月-2020年11月本院就診疑似胎兒窘迫的孕婦105例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《婦產(chǎn)科學(xué)第7版》中對(duì)胎兒窘迫的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，新生兒出生后1～5min內(nèi)Apger評(píng)分≤7分；孕期胎動(dòng)≤10次/12h；胎心率≤120次/min或≥160次/min。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并妊娠期糖尿??；②患有全身性炎癥；③患有嚴(yán)重心、腦疾?。虎芙诓捎闷渌椒ㄖ委?；⑤多胎妊娠；⑥未常規(guī)產(chǎn)前檢查。研究對(duì)象均簽署知情同意書(shū)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 檢測(cè)指標(biāo)獲取

1.2.1多普勒超聲診斷選用GE公司VolusonE10三維超聲診斷儀，探頭頻率1-5 MHz。檢查前孕婦仰臥位，膀胱充盈，在孕婦腹部通過(guò)探頭尋找與胎盤(pán)相接近的臍動(dòng)脈，取樣點(diǎn)置于臍帶出胎盤(pán)處，將取樣容積調(diào)整為2mm，對(duì)脈沖多普勒取樣線與血管夾角調(diào)整為<30o，獲得血流頻譜圖。獲得5個(gè)以上連續(xù)穩(wěn)定的標(biāo)準(zhǔn)波形后凍結(jié)圖像測(cè)量。通過(guò)儀器自帶的程序?qū)δ殑?dòng)脈收縮與舒張壓比值(S/D)、阻力指數(shù)(RI)、搏動(dòng)指數(shù)(PI)進(jìn)行自動(dòng)計(jì)算，完成圖像、數(shù)據(jù)儲(chǔ)存后脫機(jī)分析。

1.2.2實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)采集兩組孕婦入院時(shí)清晨空腹靜脈血，酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法檢測(cè)缺氧誘導(dǎo)因子-1α(HIF-1α)、促紅細(xì)胞生成素(EPO)水平；化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)β-人絨毛促性腺激素(β-HCG)水平。

1.3 指標(biāo)觀察

①比較兩組一般資料；②比較兩組S/D、RI、PI值；③比較觀察組不同病情嚴(yán)重程度S/D、RI、PI值，HIF-1α、EPO、β-HCG水平；④比較觀察組不同病情類(lèi)型S/D、RI、PI、HIF-1α、EPO、β-HCG水平及相關(guān)性；⑤分析S/D、RI、PI指標(biāo)對(duì)胎兒窘迫的診斷價(jià)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS19.0分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料比較分別采用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)和配對(duì)t檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析，進(jìn)一步兩兩組間比較采用LSD-t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；相關(guān)性分析采用Spearman相關(guān)系數(shù)模型，診斷效能分析采用受試者工作特征(ROC)曲線，獲取曲線下面積、置信區(qū)間、敏感度、特異度及cut-off值，聯(lián)合診斷實(shí)施logistic二元回歸擬合，返回預(yù)測(cè)概率logit(p)，將其作為獨(dú)立檢驗(yàn)變量。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料

確診胎兒窘迫60例(窘迫組)，初產(chǎn)婦35例，經(jīng)產(chǎn)婦25例；年齡(27.1±3.5)歲(25～32歲)，孕周(37.1±2.0)周(37～41周)；非胎兒窘迫30例(對(duì)照組)，初產(chǎn)婦17例，經(jīng)產(chǎn)婦13例；年齡(28.0±3.5)歲(26～33歲)，孕周(37.5±2.5)周(37～42周)。兩組無(wú)差異(P>0.05)。

2.2 多普勒超聲參數(shù)

如表1所示，窘迫組超聲參數(shù)S/D、RI、PI均高于對(duì)照組，且重度胎兒窘迫孕婦高于輕度胎兒窘迫孕婦(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組多普勒超聲參數(shù)對(duì)比

2.3 血清指標(biāo)

窘迫組中，重度胎兒窘迫孕婦血清HIF-1α、EPO、β-HCG水平均高于輕度胎兒窘迫孕婦(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 不同程度胎兒窘迫孕婦血清指標(biāo)對(duì)比

2.4 各指標(biāo)與胎兒窘迫程度關(guān)系

S/D、RI、PI、HIF-1α、EPO、β-HCG與胎兒窘迫程度正相關(guān)，r值分別為0.501、0.499、0.524、0.509、0.523、0.497，均P=0.001。

2.5 多普勒超聲參數(shù)與血清指標(biāo)相關(guān)性

S/D、RI、PI與HIF-1α、EPO、β-HCG指標(biāo)呈正相關(guān)(均P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 超聲參數(shù)與血清指標(biāo)相關(guān)性

2.6 多普勒超聲參數(shù)診斷胎兒窘迫的ROC曲線分析

與S/D、RI、PI單項(xiàng)診斷相比，3項(xiàng)聯(lián)合診斷胎兒窘迫價(jià)值最高(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 多普勒超聲參數(shù)對(duì)胎兒窘迫的ROC曲線分析

3 討論

胎兒窘迫作為多種因素引起的缺氧綜合征狀，常在妊娠晚期發(fā)生[7-8]。長(zhǎng)時(shí)間缺氧會(huì)造成胎兒死亡、新生兒窒息、胎兒神經(jīng)系統(tǒng)及心血管損傷等不良情況[9-11]。因此，早期胎兒窘迫的準(zhǔn)確診斷對(duì)臨床決策及胎兒預(yù)后有重要意義。

多普勒超聲可通過(guò)檢測(cè)血流阻力指標(biāo)反映血管血流情況，對(duì)判斷胎兒窘迫嚴(yán)重程度有重要意義[12-13]。S/D可對(duì)胎盤(pán)循環(huán)狀態(tài)進(jìn)行反映，正常晚期妊娠中較平穩(wěn)，胎盤(pán)循環(huán)阻力隨著孕周的增加而下降，導(dǎo)致臍血流增加，S/D值隨之下降，當(dāng)胎兒發(fā)生缺氧時(shí)，血流量隨著大腦中動(dòng)脈的擴(kuò)張而增加，以此為維持對(duì)大腦血液供應(yīng)，因此發(fā)生臍動(dòng)脈收縮異常而導(dǎo)致S/D值上升，S/D值≥3時(shí)表明胎兒血供不良發(fā)生，可能存在胎兒窘迫[14-15]。RI、PI值可反映血流阻力，正常妊娠中RI、PI隨著絨毛血管增多、增粗、血流量增加而下降，RI、PI值下降保證了胎兒大腦中充足氧氣，對(duì)胎兒大腦的發(fā)育有促進(jìn)作用；當(dāng)血流阻力增大時(shí)，血流量隨之減少，RI、PI值上升導(dǎo)致胎兒缺氧發(fā)生，最終引發(fā)胎兒窘迫發(fā)生[16-17]。本研究顯示，隨著胎兒窘迫程度加重，S/D、RI、PI值上升，且重癥胎兒窘迫值最高，表明胎兒窘迫發(fā)生時(shí)動(dòng)脈血因缺氧而呈擴(kuò)張狀態(tài)，而胎盤(pán)微循環(huán)因血供降低而呈收縮狀態(tài)，導(dǎo)致S/D、RI、PI出現(xiàn)異常。

HIF-1α是一種在缺氧條件下人體內(nèi)廣泛存在的一種轉(zhuǎn)錄因子，同時(shí)作為組成HIF-1的活性亞基，在常氧狀態(tài)下極易被降解，HIF-1α在低氧狀態(tài)下脯氨酸及天冬酰胺殘基因未羥基化，導(dǎo)致降解受阻，HIF-1α在缺氧狀態(tài)下其二聚體穩(wěn)定性增強(qiáng)，使得降解降低，導(dǎo)致HIF-1α水平上升[18-20]。EPO可調(diào)節(jié)血液中紅細(xì)胞的增殖、分化、成熟，對(duì)新生兒神經(jīng)可造成影響，進(jìn)而造成缺氧缺血性腦病的發(fā)生[21]。β-HCG異常表明產(chǎn)婦可能存在胎兒缺氧、慢性高血壓、妊娠過(guò)期等癥狀[22]。本研究顯示，窘迫組孕婦血清HIF-1α、EPO、β-HCG水平升高，且超聲參數(shù)S/D、RI、PI與HIF-1α、EPO、β-HCG水平呈正相關(guān)，提示HIF-1α、EPO、β-HCG可作為診斷早期胎兒窘迫的血清指標(biāo)。

雖然本文上述結(jié)果認(rèn)為，多普勒超聲參數(shù)與血清指標(biāo)HIF-1α、EPO、β-HCG相關(guān)，可用于此病的診斷，但因樣本量較少，結(jié)論存在一定的局限性，在數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)時(shí)可能存在一定的偏倚，因此本文結(jié)果還需后續(xù)研究證實(shí)，以期為胎兒窘迫早期診斷提供有效依據(jù)。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)，多普勒超聲可用于胎兒窘迫的診斷，且與孕婦血清HIF-1α、EPO、β-HCG水平相關(guān)，可用于評(píng)估患者疾病情況。