蘇繼穎 楊 華

天津市中心婦產(chǎn)科醫(yī)院(300100)

近年隨著剖宮產(chǎn)后再次妊娠婦女的增多，剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的病例也較前增多。本文回顧性分析子宮瘢痕妊娠人工流產(chǎn)病例資料，尋找子宮瘢痕妊娠的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

1 對象和方法

1.1 對象

2019年5月-2020年12月在本院診治的子宮瘢痕妊娠病例122例，其中病史采集較完整79例為病例組，隨機(jī)選取同時(shí)段于本院診斷為正常早孕，有剖宮產(chǎn)史，擬行人工流產(chǎn)終止妊娠的84例為對照組，比較兩組臨床資料。

1.2 方法

1.2.1診斷標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)本院彩超會(huì)診，并參照剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠診治專家共識[1]，診斷為子宮瘢痕妊娠。典型的超聲表現(xiàn)：宮腔內(nèi)、子宮頸管內(nèi)空虛，未見妊娠囊；妊娠囊著床于子宮前壁下段肌層(相當(dāng)于前次剖宮產(chǎn)子宮切口部位)，部分妊娠囊內(nèi)可見胎芽或胎心搏動(dòng)；子宮前壁肌層連續(xù)性中斷，妊娠囊與膀胱之間的子宮肌層明顯變薄、甚至消失；彩色多普勒血流顯像(CDFI)顯示妊娠囊周邊高速低阻血流信號。

1.2.2觀察指標(biāo)比較兩組對象年齡，妊娠次數(shù)，分娩次數(shù)，人工流產(chǎn)次數(shù)，剖宮產(chǎn)次數(shù)，末次剖宮產(chǎn)距離本次瘢痕妊娠的時(shí)間，前次妊娠分娩方式，本次妊娠前宮腔操作次數(shù)等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

正態(tài)分布計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布則采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料進(jìn)行組間比較應(yīng)用卡方檢驗(yàn)，P<0.05提示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。以瘢痕妊娠為因變量，以單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異或可能與瘢痕妊娠相關(guān)的臨床指標(biāo)為自變量，進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

病例組分娩次數(shù)、剖宮產(chǎn)次數(shù)、擇期剖宮產(chǎn)次數(shù)、臨產(chǎn)后剖宮產(chǎn)次數(shù)、末次宮腔手術(shù)距本次妊娠時(shí)間、發(fā)病前宮腔操作總次數(shù)、人工流產(chǎn)次數(shù)與對照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。 病例組有≥3次宮腔操作史者占97.5%(77/79)，對照組占67.9%(57/84)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組對象一般情況比較

2.2 logistic回歸分析

以瘢痕妊娠為因變量，以年齡, 妊娠次數(shù), 分娩次數(shù), 剖宮產(chǎn)次數(shù), 擇期剖宮產(chǎn)次數(shù), 臨產(chǎn)后剖宮產(chǎn)次數(shù), 末次剖宮產(chǎn)距本次妊娠時(shí)間, 末次宮腔手術(shù)距本次妊娠時(shí)間, 發(fā)病前宮腔操作總次數(shù), 人工流產(chǎn)次數(shù), 其他宮腔操作次數(shù)等為自變量，代入回歸方程行多元logistic回歸分析。結(jié)果提示，妊娠次數(shù)和末次剖宮產(chǎn)距本次妊娠時(shí)間是子宮瘢痕妊娠的獨(dú)立影響因素。見表2。

表2 子宮瘢痕妊娠影響因素logistic回歸分析

3 討論

子宮瘢痕妊娠因清宮時(shí)或清宮后易發(fā)生難以控制的大出血被婦產(chǎn)科醫(yī)生所重視[2]。探討發(fā)生子宮瘢痕妊娠的獨(dú)立危險(xiǎn)因素具有重要意義。

子宮瘢痕妊娠的發(fā)病機(jī)制尚不明確，有學(xué)者認(rèn)為子宮內(nèi)膜受損，調(diào)動(dòng)機(jī)體炎癥及損傷修復(fù)反應(yīng)，加速子宮內(nèi)膜的著床準(zhǔn)備，更易于胚胎種植[3-4]。目前較多學(xué)者認(rèn)為，既往剖宮產(chǎn)手術(shù)使子宮內(nèi)膜的連續(xù)性中斷，子宮內(nèi)膜屏障消失，形成竇道，使種植的絨毛侵蝕內(nèi)膜下的肌層，在血管生成因子等作用下形成新生血管，清宮時(shí)血管開放，造成大量出血，原剖宮產(chǎn)切口處于子宮下段，此處纖維組織較多，肌肉組織少，收縮力差，使出血增多[5-6]。 一般認(rèn)為疾病的發(fā)生與多次剖宮產(chǎn)、距前次剖宮產(chǎn)時(shí)間、剖宮產(chǎn)的縫合方式、涉及宮腔操作的疾病等因素有關(guān)[7]。Chen等[8]報(bào)道，多次人工流產(chǎn)史和宮腔操作史是發(fā)生子宮瘢痕妊娠的高危因素之一。 本文結(jié)果提示其非獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與Chen的報(bào)道不一致。陳雁鳴等[9]發(fā)現(xiàn)，妊娠次數(shù)增多與 CSP 發(fā)生率呈正相關(guān)，本文結(jié)果與之觀點(diǎn)一致，可能與子宮內(nèi)膜的多次蛻膜樣改變以及非安全流產(chǎn)有關(guān)，也可能與受精卵的異常著床有關(guān)。

經(jīng)典的剖宮產(chǎn)術(shù)切口位于膀胱腹膜返折以下，但在擇期剖宮產(chǎn)中，未出現(xiàn)臨產(chǎn)后的宮縮，子宮下截形成短，限制了手術(shù)切口，有的醫(yī)生為了縮短手術(shù)時(shí)間，剖宮產(chǎn)時(shí)膀胱腹膜返折下推不充分，均使剖宮產(chǎn)手術(shù)切口升高，并且未臨產(chǎn)時(shí)子宮下段未明顯形成逐漸變薄的肌層，子宮切口處上下肌層厚度不均勻，縫合后愈合欠佳，易形成切口憩室，為再次妊娠埋下隱患[10-11]?？紤]到擇期剖宮產(chǎn)與臨產(chǎn)后剖宮產(chǎn)的差別，特意將剖宮產(chǎn)手術(shù)情況分開統(tǒng)計(jì)，但結(jié)果顯示，擇期剖宮產(chǎn)不是子宮瘢痕妊娠的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

既往認(rèn)為妊娠距離剖宮產(chǎn)的時(shí)間越短，發(fā)生子宮瘢痕妊娠的幾率越大[12]。國外學(xué)者認(rèn)為剖宮產(chǎn)瘢痕愈合期尚無定論[13]，但國內(nèi)同道認(rèn)為子宮瘢痕處愈合的時(shí)間大約是2年，肉芽組織、膠原纖維及少量平滑肌組織在轉(zhuǎn)化生長因子和血管生長因子作用下使瘢痕部位得到愈合和組織修復(fù)，經(jīng)過這一時(shí)段原瘢痕會(huì)愈合良好，再次妊娠發(fā)生不良妊娠結(jié)局的可能會(huì)明顯降低[14]，也有很多學(xué)者認(rèn)為與前次剖宮產(chǎn)的縫合方式有關(guān)[15]。在本研究資料中患者前次剖宮產(chǎn)縫合方式大多不詳，故未納入分析因素中，僅從時(shí)間角度觀察子宮瘢痕妊娠的發(fā)生。結(jié)果提示末次剖宮產(chǎn)距本次妊娠時(shí)間是子宮瘢痕妊娠的獨(dú)立影響因素。受精卵著床于纖維化而未完全愈合的子宮下段瘢痕部位的微小裂隙或缺損處，剖宮產(chǎn)瘢痕愈合不良，內(nèi)膜基底層的缺損，屏障減弱或消失，均是發(fā)生子宮瘢痕妊娠的可能原因。

本文結(jié)果提示，多次妊娠、近期剖宮產(chǎn)手術(shù)史是發(fā)生瘢痕妊娠的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，提示應(yīng)引起臨床醫(yī)生重視，做好臨床避孕宣教工作。