劉 琴 陳 霖 孫 靜

江蘇省泰州市中醫(yī)院(225300)

子宮瘢痕處再次妊娠時易導(dǎo)致陰道大量出血以及晚期子宮破裂[1]，為較難處理的異常妊娠[2]。流行病學(xué)調(diào)查顯示，瘢痕妊娠造成早期終止妊娠發(fā)生率逐年上升[3]。終止妊娠可能會增加患者發(fā)生子宮破裂以及出血風(fēng)險，嚴(yán)重者造成患者死亡，需要尋找早期終止妊娠適宜方法[4]。子宮動脈阻斷聯(lián)合病灶清除術(shù)是臨床常見治療手段，但患者術(shù)中大出血風(fēng)險較高[5]。識別影響手術(shù)效果的可能因素，對手術(shù)選擇意義重要。本研究分析不同子宮動脈阻斷術(shù)聯(lián)合病灶清除術(shù)治療I、II型瘢痕妊娠的可能影響因素，為臨床治療提供參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料

收集2016年10月-2020年6月本院診斷并治療的I、II型瘢痕妊娠患者105例臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合瘢痕妊娠診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②心電圖、肝腎功能、血常規(guī)等正常；③均簽署知情同意書；④臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①繼發(fā)性高血壓；②患有慢性呼吸道疾病、顱內(nèi)壓亢進(jìn)、腦血管病、周圍血管病、糖尿病、中重度貧血、惡性腫瘤、獲得性免疫缺陷綜合征、自身免疫性疾病、惡性腫瘤、甲狀腺功能低下；③經(jīng)臨床評估有心、腦、腎、胎盤等器官受損者。本次研究經(jīng)倫理委員會論證通過。患者均簽署手術(shù)知情同意書。

1.2 治療方法及療效評價

根據(jù)手術(shù)方式不同分組。①栓塞組：子宮動脈栓塞手術(shù)，術(shù)后病灶部位血流信號呈下降趨勢則術(shù)后24～48h行清宮術(shù)治療(低危組),血流信號無顯著改變或β人絨毛促性腺激素(β-hCG)水平較高行甲氨蝶呤化療治療(高危組)，明確胚胎活性消失后行清宮手術(shù)。②結(jié)扎組：腹腔鏡下子宮動脈結(jié)扎術(shù)+病灶清除術(shù)，清宮為低危組，病灶切除為高危組。

1.3 觀察指標(biāo)

收集患者年齡、距末次剖宮產(chǎn)時間、孕次、產(chǎn)次、停經(jīng)時間、治療前β-hCG、病灶最大直徑、病灶前壁的肌層厚度、孕早期陰道流血、超聲分型、胎心搏動等情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 栓塞組

2.1.1單因素分析栓塞組中低危組與高危組患者在年齡、距離末次剖宮產(chǎn)年限、停經(jīng)天數(shù)、治療前β-hCG、病灶最大直徑、病灶前壁肌層厚度、早孕期陰道流血、超聲孕囊、超聲包塊、胎心搏動等方面比較均有差異(P<0.05)。見表 1。

表1 不同栓塞手術(shù)效果者臨床資料比較

臨床資料高危組(n=35) 低危組(n=25)t/χ2 P治療前β hCG(mIU/L, x±s)82.2±1.643.8±1.0112.0050.000病灶最大直徑(mm, x±s)37.4±1.023.1±0.958.2260.000病灶前壁肌層厚度(mm, x±s)2.4±0.63.3±0.36.5640.000孕早期陰道流血[例(%)]17(48.6)5(20.0)5.1260.024超聲孕囊[例(%)]15(42.9)4(16.0)4.8610.028超聲包塊[例(%)]20(57.1)21(60.0)胎心搏動[例(%)]16(45.7)7(28.0)11.9440.001

2.1.2多因素分析各因素賦值見表2。栓塞組患者年齡大、距末次剖宮產(chǎn)時間長、停經(jīng)時間短、治療前β-hCG水平高均為影響栓塞手術(shù)效果的危險因素。得到方程：P=exp(W1)+[1+ exp(W1)]，其中W1=1.008X1+1.042X2+0.309X3+0.026X4+0.005X5(X1為年齡，X2距離末次剖宮產(chǎn)時間，X3為停經(jīng)時間，X4為治療前β-hCG，X5為病灶最大直徑)。見表3。

表2 賦 值

表3 影響栓塞手術(shù)效果的多因素分析

2.2 結(jié)扎組

2.2.1單因素分析結(jié)扎組中低危組與高危組患者在年齡、距末次剖宮產(chǎn)時間、停經(jīng)天數(shù)、治療前β-hCG水平、病灶最大直徑、病灶前壁肌層厚度、孕早期陰道流血、超聲孕囊、超聲包塊、胎心搏動術(shù)中大出血等方面比較均有差異(P<0.05)。見表4。

表4 不同結(jié)扎手術(shù)效果者臨床資料比較

2.2.2多因素分析各因素賦值見表2?；颊叩哪挲g大、距末次剖宮產(chǎn)時間長、停經(jīng)時間短、治療前β-hCG水平高、病灶最大直徑大、病灶前壁肌層厚度薄、孕早期陰道流血、超聲孕囊、胎心搏動均為影響結(jié)扎手術(shù)效果的危險因素。得到方程：P=exp(W1)+[(1+ exp(W1)]，其中W1=1.011X1+1.155X2+1.452X3+1.341 X4+ 1.256X5+ 1.452X6+0.121X7+1.121X8+1.255(X1為年齡，X2距末次剖宮產(chǎn)時間，X3為停經(jīng)時間，X4為治療前β-hCG水平，X5為病灶最大直徑，X6為病灶前壁肌層厚度，X7為孕早期陰道流血，X8為超聲孕囊，X9為胎心搏動)。見表5。

表5 影響結(jié)扎手術(shù)效果的多因素分析

3 討論

關(guān)于瘢痕妊娠的機(jī)制研究有很多，機(jī)械性因素被認(rèn)為是誘發(fā)患者術(shù)中大出血的重要原因[7]。瘢痕子宮早期終止妊娠時，患者發(fā)生子宮出血并發(fā)癥風(fēng)險較高，有時會危及患者生命安全[8-9]。早期有效識別影響手術(shù)效果的危險因素對預(yù)后有重要意義[10]。

本研究，栓塞組低危與高?；颊咴谀挲g、距前次手術(shù)時間、停經(jīng)時間、治療前β-hCG、病灶最大直徑、病灶前壁肌層厚度、早孕期陰道流血、超聲分型、胎血管搏動等方面均存在差異，多因素分析發(fā)現(xiàn)，年齡大、距末次剖宮產(chǎn)時間長、停經(jīng)時間短、治療前β-hCG水平高均是影響栓塞手術(shù)的危險因素；結(jié)扎組低危與高?；颊咴谀挲g、距前次手術(shù)時間、停經(jīng)時間、治療前β-hCG、病灶最大直徑、病灶前壁肌層厚度、早孕期陰道流血、超聲分型、胎血管搏動等方面均存在差異，多因素分析發(fā)現(xiàn)，年齡大、距末次剖宮產(chǎn)時間長、停經(jīng)時間短、治療前β-hCG水平高、病灶最大直徑大、病灶前壁肌層厚度薄、孕早期陰道流血、超聲孕囊、胎心搏動均為影響栓塞手術(shù)效果危險因素。

有研究認(rèn)為[11]，手術(shù)過程中針對年齡≥30歲、距離末次剖宮產(chǎn)≥4年、停經(jīng)≥60天、治療前β-hCG≥100mIU、病灶部位直徑≥40mm、病灶前壁肌層厚度<3mm，超聲檢查發(fā)現(xiàn)早期陰道出血、胎心搏動以及超聲孕囊患者中，需及時行清宮手術(shù)。本研究在排除由于子宮動脈結(jié)扎手術(shù)造成的偏倚影響后，結(jié)合本文分析結(jié)果建議在對I、II型瘢痕妊娠患者采取子宮動脈阻斷聯(lián)合病灶清除術(shù)治療前，應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注患者年齡、距離末次剖宮產(chǎn)時間、停經(jīng)時間、治療前β-hCG水平、病灶最大直徑、病灶前壁肌層厚度、存在早孕期陰道流血、超聲孕囊、胎心搏動等情況，根據(jù)術(shù)前檢查情況綜合評估分析風(fēng)險因素，合理選擇手術(shù)方式及時調(diào)整治療方式，提高手術(shù)效果。