——張 陽 嚴(yán) 娟 姚晶晶 賀麗娟 蒲皆秀 繆姝妹 孫 洲 曹 洋

2019年1月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于加強三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》(國辦發(fā)〔2019〕4號)，正式拉開了三級公立醫(yī)院“國考”的序幕。2021年6月，國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》(國辦發(fā)〔2021〕18號)明確指出，高質(zhì)量發(fā)展已成為新時代公立醫(yī)院改革的必然要求，而信息化是引領(lǐng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的新趨勢[1]。提高信息化水平，是公立醫(yī)院績效考核工作的重要支撐。確保績效考核數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確、及時、便于追溯[2]，需要構(gòu)建功能強大的院內(nèi)績效考核信息系統(tǒng)。為切實推進醫(yī)院績效考核工作，江蘇省人民醫(yī)院經(jīng)過不斷探索，依托智慧化的數(shù)據(jù)管理信息平臺，構(gòu)建了“三級公立醫(yī)院績效上報與評價系統(tǒng)”。

1 系統(tǒng)架構(gòu)

三級公立醫(yī)院績效上報與評價系統(tǒng)由業(yè)務(wù)層、數(shù)據(jù)層、應(yīng)用層等構(gòu)成。其中：業(yè)務(wù)層由11個業(yè)務(wù)系統(tǒng)集成；數(shù)據(jù)層經(jīng)臨床數(shù)據(jù)倉庫(Clinical Data Repository，CDR)進行數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化，確保數(shù)據(jù)有效、可靠，可一鍵獲取，并與國家采集數(shù)據(jù)信息交互，支撐應(yīng)用層，見圖1。

2 系統(tǒng)功能

三級公立醫(yī)院績效上報與評價系統(tǒng)包括數(shù)據(jù)采集、質(zhì)量監(jiān)測、查詢分析、評價預(yù)測以及平臺管理等5大功能模塊，見圖2。

2.1 數(shù)據(jù)采集

系統(tǒng)實現(xiàn)了國家三級公立醫(yī)院績效考核中90%定量指標(biāo)的數(shù)據(jù)自動采集，對于不能自動采集的數(shù)據(jù)指標(biāo)設(shè)置了人工填報途徑，這為后期落實績效考核工作奠定了基礎(chǔ)[3]。

圖1 三級公立醫(yī)院績效上報與評價系統(tǒng)架構(gòu)示意圖

圖2 三級公立醫(yī)院績效上報與評價系統(tǒng)功能模塊

表1 《國家三級公立醫(yī)院績效考核月通報一覽表》院內(nèi)考核指標(biāo)

2.2 質(zhì)量監(jiān)測

績效考核工作組根據(jù)醫(yī)院整體目標(biāo)，結(jié)合國家/省級平均值、滿分值和近3年數(shù)據(jù)進行基線設(shè)計，針對重點指標(biāo)開展基于內(nèi)外部競爭環(huán)境的態(tài)勢分析(Strengths-Weaknesses-Opportunities-Threats，SWOT分析)，制定科室目標(biāo)值。系統(tǒng)可實現(xiàn)重點指標(biāo)同期值、標(biāo)準(zhǔn)值、目標(biāo)值的對比分析[4]，完成事前管控和過程質(zhì)量監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)問題，及時糾偏。如：通過電子病歷質(zhì)控，實現(xiàn)內(nèi)涵監(jiān)管，尤其加強了病案首頁質(zhì)控；實現(xiàn)了單病種數(shù)據(jù)國家官網(wǎng)直報，并對單病種指標(biāo)進行定期分析等；動態(tài)提示累計抗菌藥物使用強度(Defined Daily Dose，DDD)，進行合理用藥監(jiān)測；對于“4+7”(4個直轄市、7個副省級城市)試點帶量采購藥品、基本藥物用藥予以標(biāo)紅置頂，提醒醫(yī)生使用等。

2.3 查詢分析

2.3.1 月報表統(tǒng)計 進一步梳理26個國家監(jiān)測指標(biāo)，細化成4大類可動態(tài)調(diào)整的院內(nèi)考核指標(biāo)(表1)，共計1 000分，同時制定每項對應(yīng)分值和評分細則。通過查詢功能，績效考核工作組可自動獲取數(shù)據(jù)并生成報表，進行月度數(shù)據(jù)統(tǒng)計、評分與排名，并將結(jié)果予以公示。排名分為外科手術(shù)科室、外科非手術(shù)科室、重癥監(jiān)護室、內(nèi)科手術(shù)科室、內(nèi)科非手術(shù)科室、門診其他等6類。此外，系統(tǒng)還可分析重點病種收入結(jié)構(gòu)，將藥占比(-10%)、耗占比(-5%)、醫(yī)療服務(wù)收入占比(±15%)等納入科室月度績效考核，充分發(fā)揮經(jīng)濟杠桿作用。

2.3.2 自助查詢 系統(tǒng)通過權(quán)限管理實現(xiàn)不同的查詢功能，分為院領(lǐng)導(dǎo)、績效考核工作組、科主任、個人自助4級查詢。

2.4 評價預(yù)測

為進一步挖掘數(shù)據(jù)價值，以醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)數(shù)據(jù)為切入點，設(shè)計研發(fā)了回歸數(shù)據(jù)分析預(yù)測模型。該模型根據(jù)績效考核指標(biāo)的不同維度畫像，同時進行建模，以直觀圖形展示預(yù)測結(jié)果，最終生成可供參考的預(yù)評價報告，從而為醫(yī)院管理層提供科學(xué)的決策依據(jù)。

2.5 平臺管理

系統(tǒng)配備了知識庫，包括四級手術(shù)、微創(chuàng)手術(shù)、輔助用藥等目錄，方便臨床使用；同時，運用可配置的多維知識庫實現(xiàn)輔助臨床決策功能，規(guī)范診療行為。為便于對比分析，系統(tǒng)還存儲了近年來的歷史數(shù)據(jù)，以便展開預(yù)測分析；同時，依托微信，定期推送重點監(jiān)控指標(biāo)或嚴(yán)重異動指標(biāo)，幫助相關(guān)人員實時了解情況，以便及時干預(yù)。

3 應(yīng)用成效

該系統(tǒng)的運用，使年度數(shù)據(jù)采集及填報更加準(zhǔn)確，提高了醫(yī)療工作效率；在重點運營指標(biāo)方面，實現(xiàn)了國考目標(biāo)與院內(nèi)績效管理的融合，通過優(yōu)化收支結(jié)構(gòu)，使醫(yī)院管理水平穩(wěn)步提高。2018年-2019年，醫(yī)院病例組合指數(shù)(Case-Mix Index，CMI)、四級手術(shù)率、每百名衛(wèi)生技術(shù)人員科研項目經(jīng)費等指標(biāo)在全國排名均靠前，2019年國家監(jiān)測指標(biāo)排名和總分有顯著提高，運行效率指標(biāo)總分上升了11%，其中5個指標(biāo)達到滿分。

心血管內(nèi)科作為國家臨床重點?？?，是該系統(tǒng)的試點科室。近兩年來，其醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)和運營數(shù)據(jù)均得到改善：CMI由1.12上升至1.36，四級手術(shù)率提高2%，耗占比下降3.7%，急性心肌梗死發(fā)生率、心力衰竭單病種平均住院日、次均費用及病死率逐年下降，門診/住院患者次均費用增幅逐年下降,醫(yī)療服務(wù)收入占比上升3.6%。

4 討論

公立醫(yī)院績效考核已成為引領(lǐng)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的重要引擎。該院績效考核工作組嚴(yán)格落實國家三級公立醫(yī)院績效考核要求，緊密圍繞實現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展“三轉(zhuǎn)變?nèi)岣摺蹦繕?biāo)，以信息化為抓手，建立了院內(nèi)績效上報與評價系統(tǒng)，助力實現(xiàn)精細化管理[5]，促進了醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。

該系統(tǒng)在使用過程中有如下優(yōu)勢：第一，標(biāo)準(zhǔn)化的統(tǒng)一口徑是數(shù)據(jù)采集準(zhǔn)確性的首要保障。為解決不同標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)源統(tǒng)計口徑問題，醫(yī)院制定了標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)則，形成了院內(nèi)《國家三級公立醫(yī)院績效考核指標(biāo)信息化操作手冊》，使90%以上的數(shù)據(jù)指標(biāo)可從醫(yī)院信息系統(tǒng)中自動采集。第二，充分發(fā)揮大數(shù)據(jù)優(yōu)勢，通過周報、月報、年報等不同維度的監(jiān)測，并生成評價報告，輔助醫(yī)院管理者決策。第三，依托信息系統(tǒng)，實現(xiàn)“數(shù)據(jù)采集、數(shù)據(jù)質(zhì)控、數(shù)據(jù)審核、監(jiān)測分析、評價報告”的閉環(huán)管理。通過嚴(yán)格的權(quán)限設(shè)置，在實現(xiàn)數(shù)據(jù)共享的基礎(chǔ)上，保障了醫(yī)院核心信息的安全。

但該系統(tǒng)也存在一定不足，有待進一步完善：(1)系統(tǒng)對接初期產(chǎn)生了少量異構(gòu)數(shù)據(jù)源，給后期數(shù)據(jù)采集造成困難[6]，目前雖解決了部分問題，但如何實現(xiàn)此類異常數(shù)據(jù)的糾偏，將質(zhì)控關(guān)口前移，是亟需改進的方向。(2)從系統(tǒng)功能來看，目前多側(cè)重周期性數(shù)據(jù)的統(tǒng)計與分析，實時反饋功能有待進一步改進。尤其是醫(yī)療質(zhì)量以及運營效率數(shù)據(jù)分析，后續(xù)需彌補周期性報表的不足，通過對過程數(shù)據(jù)的實時監(jiān)控加強環(huán)節(jié)質(zhì)控。(3)系統(tǒng)后期擬與財務(wù)成本系統(tǒng)、會計系統(tǒng)、科研管理系統(tǒng)、滿意度評價系統(tǒng)等進行對接，使全院信息系統(tǒng)聯(lián)動，達到信息互聯(lián)互通的目的[7]。(4)需進一步完善報表分析功能。如：數(shù)據(jù)抽取時需特別關(guān)注月增量與年增量數(shù)據(jù)的協(xié)同問題，保證數(shù)據(jù)準(zhǔn)確變更；需深入挖掘數(shù)據(jù)并進行校驗追蹤，完善系統(tǒng)的反饋功能；需增強系統(tǒng)的可操作性，使數(shù)據(jù)在科室管理層面發(fā)揮積極作用等。