王 會(huì)，徐炳國(guó)，戴麗娟，王淑蘭，顧建麗，張加英*

(1.南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院/南京市第一醫(yī)院 中醫(yī)針灸科，江蘇 南京 210006；2.南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院/南京市第一醫(yī)院 全科醫(yī)學(xué)科，江蘇 南京 210006)

便秘是大便排出困難及排便時(shí)間長(zhǎng)等的癥狀[1]，老年人因直腸對(duì)容量刺激敏感度降低，更易發(fā)生便秘[2]，引起獨(dú)特的生理特性，使得其癥狀反復(fù)發(fā)作[3]。這不僅降低了老年人的生活質(zhì)量，并且容易引起結(jié)直腸癌，甚至在急性心腦血管發(fā)生意外時(shí)可導(dǎo)致死亡[4]。因此，為老年性便秘患者提供有效且安全的治療方法非常有必要。中藥穴位貼敷因療效確切、操作簡(jiǎn)單，目前廣泛用于治療老年便秘，但目前對(duì)于穴位貼敷療效的觀察報(bào)道很多，而對(duì)其不良反應(yīng)的報(bào)道很少。筆者近年來對(duì)中藥穴位貼敷治療老年性便秘的安全性進(jìn)行觀察，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇老年性便秘患者62例，根據(jù)就診先后順序隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組。治療組32例，男18例，女14例；年齡55歲～80歲，平均(71.41±12.5)歲；病程1 a～17 a，平均(7.03±2.98)a。對(duì)照組30例，男16例，女14例；年齡56歲～79歲，平均(70.27±11.5)歲；病程1 a～20 a，平均(6.43±3.32)a。兩組患者性別、年齡、病程等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《羅馬Ⅳ診斷標(biāo)準(zhǔn)在慢性便秘診斷中的應(yīng)用》[5]：①必須包括下列2項(xiàng)或2項(xiàng)以上：a.1/4(25 %)以上的排便感到費(fèi)力；b.1/4(25 %)以上的排便為干球糞或硬糞；c.1/4(25 %)以上的排便有不盡感；d.1/4(25 %)以上的排便有肛門直腸梗阻/堵塞感；e.1/4(25 %)以上的排便需要手法輔助(如用手指協(xié)助排便、盆底支持)；f.每周自發(fā)排便少于3次。②不用瀉劑時(shí)很少出現(xiàn)稀糞。③不符合腸易激綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)，診斷前癥狀出現(xiàn)至少6個(gè)月，近3個(gè)月符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中便秘的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]評(píng)定。排便時(shí)間延長(zhǎng)，3 d以上一次，糞便干燥堅(jiān)硬；重者大便艱難，干燥如粟，可伴少腹脹急、身倦乏力、胃納減退等癥；排除腸道器質(zhì)性病變。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡55歲～80歲之間，研究前至少1周內(nèi)沒有服用過任何胃腸促動(dòng)力藥、未參加其他臨床研究者；患者及其家屬了解試驗(yàn)過程后，自愿參與者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

皮膚過敏、破損、感染者；便秘繼發(fā)于其他全身疾患者；惡性腫瘤患者；意識(shí)不清或精神病患者；合并心血管、肝、腎、消化、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病及各類傳染性疾病者；孕婦及哺乳期婦女。

1.5 剔除標(biāo)準(zhǔn)

治療過程中，自行使用了有可能干擾本試驗(yàn)研究結(jié)果的其他治療藥物或治療方法；未能完成治療的患者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組

給予生活方式+飲食指導(dǎo)治療。①生活方式指導(dǎo)：指導(dǎo)患者養(yǎng)成有規(guī)律、定時(shí)排便的習(xí)慣；②飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)患者增加攝入富含膳食纖維的蔬果及潤(rùn)腸通便的食物。

2.2 治療組

治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上予穴位貼敷治療。①取穴：中脘、氣海，雙側(cè)天樞、大橫，共6個(gè)穴位。②貼敷藥物制備：黃芪∶黨參∶生大黃∶當(dāng)歸∶木香∶肉桂∶公丁香：芒硝按照3∶3∶2∶2∶2∶1∶1∶1的比例研成細(xì)末混勻，加入清水調(diào)成糊狀備用。③貼敷方法：用酒精棉片清潔局部皮膚，將調(diào)劑好的藥粉置于5 cm×5 cm的防過敏膠布上，敷于上述穴位上，每天1次，每次4 h～6 h，共貼敷7次，若局部灼熱難忍或有刺痛感，可提前除去。

3 療效分析

3.1 觀察指標(biāo)

①便秘患者癥狀自評(píng)量表[7](Patient asesment of constipation symptom，PAC-SYM)。該量表共12個(gè)條目，包括3個(gè)方面：糞便性狀、直腸癥狀和腹部癥狀。采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，每個(gè)條目按無、輕微、中等程度、嚴(yán)重、非常嚴(yán)重5個(gè)等級(jí)進(jìn)行評(píng)分，分?jǐn)?shù)在0分～4分之間，得分越高表示患者自感便秘情況越嚴(yán)重。②便秘患者貼敷結(jié)束后局部皮膚反應(yīng)。皮膚無反應(yīng)：皮膚顏色無明顯變化；皮膚紅斑：皮膚潮紅，可有灼熱感、瘙癢感或刺痛感等；皮膚丘疹、水皰：皮膚充血、紅腫，局部水皰或丘疹，同時(shí)具有比較明顯的灼熱感、瘙癢感或刺痛感。③便秘患者貼敷結(jié)束后腹部癥狀。詢問患者腹脹、疼痛、腹瀉等不適癥狀。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照《ZY/T001.7-94中醫(yī)肛腸科病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》判定[8]。顯效：2 d內(nèi)排便1次，便質(zhì)轉(zhuǎn)潤(rùn)，排便通暢，短期內(nèi)無復(fù)發(fā)；有效：3 d內(nèi)排便1次，便質(zhì)轉(zhuǎn)潤(rùn)，排便欠暢；無效：癥狀無改善?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100 %。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組治療前后PAC-SYM評(píng)分比較

治療組患者治療后PAC-SYM評(píng)分較治療前明顯降低(P<0.05)，對(duì)照組治療后評(píng)分較治療前有所降低，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療組治療后評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后PAC-SYM評(píng)分比較分)

3.4.2 治療組貼敷局部皮膚反應(yīng)

治療組貼敷后局部皮膚反應(yīng)主要以紅斑為主，丘疹、水皰等情況較少。無反應(yīng)22例，紅斑8例，丘疹、水皰2例。

3.4.3 治療組腹部不適癥狀

貼敷后患者無明顯腹痛、腹瀉、腹脹等腹部情況。

3.4.4 兩組臨床療效比較

治療組的總有效率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組臨床療效比較 例

4 討 論

便秘是臨床常見病、多發(fā)病。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，老年患者因其生理特點(diǎn)，便秘的辨證多屬津虧血少，氣虛陽衰。津虧則大腸干澀，血虛則大腸失于濡養(yǎng)；氣虛則大腸傳導(dǎo)無力，陽虛則腸道失于溫煦，陰寒內(nèi)結(jié)，便下無力。因此治療宜滋陰養(yǎng)血、益氣溫陽、行氣導(dǎo)滯[9]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，老年人腸道蠕動(dòng)緩慢，肛門括約肌無力，排便感覺抑制，日久易引起便秘[10]。因此，穴位貼敷的藥物則以行氣通便為主，用藥以瀉下為主，兼顧理氣和補(bǔ)虛，促進(jìn)排便[11]。

穴位貼敷發(fā)揮作用的機(jī)制主要在于經(jīng)絡(luò)及藥物作用。本研究使用中藥大黃、芒硝瀉熱通便，現(xiàn)代研究還發(fā)現(xiàn)，大黃能夠促進(jìn)十二指腸及大腸的分泌及活動(dòng)[12]；黃芪、黨參可補(bǔ)中益氣，起到助大黃推蕩積滯，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)以加速大便排泄的作用；當(dāng)歸可潤(rùn)腸通便。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，津血同源，津液虧虛則腸道失潤(rùn)[13]，老年人因其生理特點(diǎn)更易出現(xiàn)腸道澀滯的情況，因此應(yīng)結(jié)合老年人臟腑功能特點(diǎn)以增液養(yǎng)血潤(rùn)燥、通利腸腑以治便秘。肉桂暖脾胃、除積冷，可促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)及排氣[14]；木香、丁香能夠調(diào)理胃腸，促進(jìn)胃腸道消化，改善便秘引起的腹痛腹脹癥狀[15～16]。穴位方面，天樞為足陽明胃經(jīng)穴位，大腸之募穴，為通便要穴，氣海、關(guān)元能補(bǔ)氣調(diào)氣，諸穴合用，可使大腸腑氣得通，大便得下。

穴位貼敷屬中醫(yī)外治法范疇，其透皮吸收的給藥方式減少了因口服給藥可能引起的胃腸道反應(yīng)[17]。穴位貼敷治療便秘的不良反應(yīng)，主要表現(xiàn)在貼敷局部的皮膚反應(yīng)。本研究中，貼敷時(shí)間控制4 h～6 h，多數(shù)患者貼敷后并無明顯皮膚反應(yīng)，少數(shù)出現(xiàn)輕度紅斑，取下藥貼后紅斑很快消失，1例嚴(yán)重者皮膚水皰出現(xiàn)在貼敷結(jié)束后10 d，患者食用帶魚后出現(xiàn)貼敷局部瘙癢、丘疹、小水皰等，經(jīng)碘附涂擦消毒預(yù)防感染、3 M傷口保護(hù)膜局部外用，1周后患者局部皮損處已結(jié)痂。可見，在貼敷過程中及貼敷后一段時(shí)間要盡量避免食用易致過敏的魚、蝦、蟹等，以及易引起瘙癢的食物，如蔥、蒜、韭菜、香菜、生姜、花椒等[18]。

綜上所述，穴位貼敷作為中藥外治法的一種，治療便秘時(shí)，雖然避免了因腸胃、靜脈等途徑給藥產(chǎn)生的副作用，但使用過程中需重視觀察皮膚反應(yīng)及皮膚防護(hù)，預(yù)防皮膚不良反應(yīng)等事件的發(fā)生。