袁長勇，劉洪全，劉躍廷，安長學，馮俊

(1.攀枝花市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 手顯微外科，四川 攀枝花 617000；2.川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院 耳鼻喉科，四川 南充 637000)

足踝部關節(jié)皮膚缺損作為臨床皮膚科常見外傷之一，其主要表現(xiàn)為骨骼、肌腱等深部組織外露，足踝部關節(jié)功能喪失，影響患者正常行走[1-2]，臨床上常常盡早修復創(chuàng)面，以便恢復其外形和功能。足踝部關節(jié)皮膚缺損常規(guī)處理主要是對傷口進行清創(chuàng)、換藥，并保持創(chuàng)面清潔[3]；創(chuàng)面肉芽組織恢復良好后，再采取常規(guī)皮瓣修復，但此類方法均存在供皮區(qū)組織液外滲、感染，深靜脈血栓栓塞及周圍神經(jīng)損傷等并發(fā)癥[4-5]；另外，受皮區(qū)也會存在皮膚耐磨性較差、創(chuàng)面愈合時間長，植皮區(qū)皮片攣縮、瘢痕等問題，對外觀及功能產(chǎn)生的不良影響[6]。復合組織瓣移植修復是一種新型的修復方案，能使受損的皮膚恢復時間縮短，患者預后也較好[7]，但目前關于復合組織瓣在足踝部關節(jié)皮膚缺損中應用的報道較少，對于其應用價值及相關情況尚無明確依據(jù)。因此，本研究采用復合組織瓣移植修復方法對嚴重足部踝關節(jié)皮膚缺損進行治療，同時觀察患者圍術期指標、Maryland足功能評分和并發(fā)癥，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

將2019年1月—2021年1月收治的108例嚴重足部踝關節(jié)皮膚缺損患者按隨機數(shù)表法分為對照組(n=53)和觀察組(n=55)。納入標準：(1)足部踝關節(jié)存在嚴重缺損者，骨與肌腱深層組織均外露于缺損創(chuàng)面，且均為外傷所致；(2)一般臨床資料完整者；(3)患者本人及家屬對本研究知情且簽署知情同意書者。排除標準：(1)踝關節(jié)功能需重建者;(2)凝血功能障礙者;(3)心、肝、腎等功能嚴重不全者;(4)依從性差者。

1.2 治療方法

對照組患者采取常規(guī)皮瓣移植修復，方法如下：將患者足部踝關節(jié)壞死組織清除并給予常規(guī)抗感染治療，待創(chuàng)面長出新鮮肉芽組織后行細菌培養(yǎng)，培養(yǎng)結(jié)果為陰性則直接進行皮瓣修復，若培養(yǎng)結(jié)果為陽性則根據(jù)藥敏試驗結(jié)果選擇合適抗菌藥物抗感染治療、再行細菌培養(yǎng)且結(jié)果陰性行皮瓣移植；皮瓣移植前評估皮瓣血運情況，對足部踝關節(jié)周圍皮膚狀況較好且缺損面積較小者、采取局部皮瓣移植修復，若患者足部踝關節(jié)周圍組織狀況較差且缺損面積相對較大、則選擇逆行隱神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣或脛前動脈踝上支皮瓣進行修復治療。觀察組患者采取復合組織瓣移植修復，方法如下：患者入院后，依據(jù)負壓引流原理、擴張創(chuàng)面微血管、并保護血管和神經(jīng)組織；清創(chuàng)后，對創(chuàng)面面積進行精確測量，解剖待吻合動靜脈及相關神經(jīng)、等待供區(qū)組織瓣移植，若損傷較重致使無合適的血管等待吻合、可選取健肢血管成橋式組織瓣移植修復；切取復合骨皮瓣時需要注意設計好骨和皮瓣的對應位置，盡可能保持足夠長度的血管蒂，保持骨與皮瓣間的血運聯(lián)系，確保覆蓋裸露骨質(zhì)、軟組織創(chuàng)面及神經(jīng)血管表面；骨皮瓣置于受區(qū)后，將移植骨嵌插或以螺釘方式固定于缺損部位，并將血管蒂理順，皮瓣位置固定好后，再進行血管吻合，一般要求動靜脈比例保持為1∶1.5以上，要求迅速、精確。

1.3 觀察指標

(1)統(tǒng)計1期和2期修復例數(shù)、評價兩組患者皮膚缺損修復情況；(2)隨訪半年，參考美國矯形外科足踝協(xié)會(american orthopaedic foot and ankle association，AOFAS)評分[8]評價臨床療效，80～100分為優(yōu)、60～79分評良、<60分為差，優(yōu)良率為優(yōu)和良患者所占百分比之和；(3)記錄兩組患者手術時間、術中出血量及住院時間等圍術期指標；(4)采用Maryland足功能評分[9]對患者術后1周、3月及6月足功能恢復情況進行評價；(5)于術前、術后2～4周在無菌條件下收集3 mL創(chuàng)面滲液，3 000 r/min離心10 min，采用酶聯(lián)免疫吸附法測定轉(zhuǎn)化生長因子β1(transforming growth factor β 1，TGF-β1)及血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)水平；(6)記錄兩組患者手術后供皮區(qū)感染、局部血腫、皮瓣完全壞死及血液循環(huán)障礙等術后近期并發(fā)癥，同時記錄局部臃腫、觸痛覺減退及色素沉著等遠期并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結(jié)果

2.1 一般資料

兩組患者性別、年齡、皮膚缺損面積及致傷原因等比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組足踝部關節(jié)皮膚缺損患者一般資料比較

2.2 皮膚缺損修復情況

結(jié)果顯示，觀察組兩組足踝部關節(jié)皮膚缺損患者1期修復29例、對照組患者修復14例，觀察組1期修復率(52.73%)高于對照組(26.43%)；觀察組患者2期修復26例、對照組患者修復39例，觀察組2期修復率(47.27%)低于對照組(73.58%)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=7.798，P=0.005)。

2.3 臨床治療效果

結(jié)果顯示，觀察組足踝部關節(jié)皮膚缺損患者優(yōu)良率(94.55%)高于對照組患者(71.70%)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=10.144，P=0.001)。見表2。

表2 兩組足踝部關節(jié)皮膚缺損患者臨床治療效果比較[n(%)]

2.4 圍術期指標

結(jié)果顯示，觀察組足踝部關節(jié)皮膚缺損患者手術時間及住院時間短于對照組患者、術中出血量少于對照組患者，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。見表3。

表3 兩組足踝部關節(jié)皮膚缺損患者圍術期指標比較

2.5 不同時間點Maryland足功能評分

結(jié)果顯示，兩組足踝部關節(jié)皮膚缺損患者術后Maryland足功能評分比較，術后6個月Maryland評分>術后3個月>術后1周，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；同時點觀察組患者的Maryland足功能評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表5。

表4 兩組足踝部關節(jié)皮膚缺損患者不同時間點Maryland足功能評分

2.6 創(chuàng)面滲出液TGF-β1和VEGF水平

術前，兩組患者創(chuàng)面滲出液中TGF-β1、VEGF水平無明顯差異(P>0.05)，術后4周，兩組患者上述指標均升高，且觀察組較對照組更高(P<0.05)。見表5。

表5 兩組足踝部關節(jié)皮膚缺損患者創(chuàng)面滲出液中TGF-β1和VEGF水平

2.7 術后近期和遠期并發(fā)癥

結(jié)果顯示，觀察組患者近期(7.27%)和遠期(9.09%)并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組(22.64%、24.53%)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.052、4.631，P<0.05)。見表6。

表6 兩組足踝部關節(jié)皮膚缺損患者術后近期和遠期并發(fā)癥比較[n(%)]

3 討論

近些年，各種創(chuàng)傷類疾病在臨床上的發(fā)病率呈逐年遞增趨勢[10]。嚴重足部踝關節(jié)皮膚缺損作為臨床較常見的一種外傷，患者通常合并肌腱、骨骼等深部組織外露，不僅對外觀造成影響，當缺損嚴重時還會造成截肢[11-12]。復合組織瓣是一類帶有血管、皮膚、軟組織、神經(jīng)甚至骨骼等結(jié)構(gòu)的皮瓣，能更好的對局部進行血供、促使移植部位的運動和感覺功能恢復，主要用于修復包括軟組織、骨骼等局部組織的缺損[13-14]。

本研究共納入108例嚴重足部踝關節(jié)皮膚缺損患者，隨機分為觀察組和對照組，對照組采取常規(guī)皮瓣移植修復，觀察組采取復合組織瓣移植修復。結(jié)果顯示，觀察組1期修復率明顯高于對照組，且觀察組治療優(yōu)良率高于對照組，說明復合組織瓣能夠提升足部踝關節(jié)皮膚缺損的修復質(zhì)量，促進肢體功能恢復。同時觀察組手術時間及住院時間短于對照組，而術中出血量少于對照組，與較多學者研究結(jié)果相似[15-17]；說明復合組織瓣修復與傳統(tǒng)皮瓣修復術相比，不僅能縮短住院時間、緩解患者痛苦，同時還能降低醫(yī)療費用，減輕患者的家庭負擔[18]。本研究還發(fā)現(xiàn)術后，觀察組不同時間點的Maryland足功能評分均高于對照組，且隨時間的延長，兩組Maryland足功能評分均逐漸升高(P<0.05)；觀察組近期和遠期并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組(P<0.05)，進一步說明采取復合組織瓣修復足部踝關節(jié)皮膚缺損可行性更高，更有利于降低術后近期及遠期并發(fā)癥發(fā)生率。此外，術后2～4周兩組創(chuàng)面TGF-β1、VEGF水平，觀察組高于對照組(P<0.05)，提示復合組織瓣修復足部踝關節(jié)皮膚缺損可促進創(chuàng)面生長細胞分泌，進一步加快創(chuàng)面愈合。究其原因可能為本研究所采用的復合骨皮瓣為同時含有骨瓣和皮瓣的帶血運組織，由于骨瓣與皮瓣具有緊密的血運聯(lián)系，能促進血供較差創(chuàng)面血供正常運行，同時為皮瓣成活提供條件，使創(chuàng)面盡快愈合，且皮瓣具有較強抗感染能力[19-20]，可能與觀察組患者使用復合組織瓣修復前，對創(chuàng)面采取負壓引流，由于在負壓和缺氧的環(huán)境中更有利于抑制細菌繁殖，從而控制創(chuàng)面發(fā)生感染，同時對創(chuàng)面肉芽的生長發(fā)揮促進作用有關[21-22]。

本研究還發(fā)現(xiàn)，采取復合組織瓣移植修復前，皮瓣選擇還應注意如下幾點：(1)盡量選擇非重要血管為蒂及變異血管較少部位；(2)盡量吻接感覺神經(jīng)；(3)保證供區(qū)美觀性及功能修復；(4)供區(qū)位置盡量隱蔽；(5)供區(qū)皮膚質(zhì)量好。皮瓣移植時，需做好組織間縫合固定，預防組織分離過久對血運造成不良影響[23-24]。

綜上所述，復合組織瓣移植修復治療嚴重足部踝關節(jié)皮膚缺損患者具有手術時間短、術中出血少等優(yōu)點，該方法不僅有利于提高足部功能恢復、促進創(chuàng)面愈合，同時還有利于降低術后近期和遠期并發(fā)癥。