張靖雯，蕭瀟，艾戎*，孫慧，成善青，劉維亮，錢娜，田宜，楊柳，王凌

(貴州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院 兒科，貴州 貴陽 550004)

兒童重癥監(jiān)護病房(pediatric intensive care unit，PICU)的危重癥所致繼發(fā)性腦功能障礙患兒一旦出現(xiàn)中樞神經(jīng)功能障礙，其死亡率將顯著上升[1]。及時、準確、客觀地對危重癥所致繼發(fā)性腦功能障礙患兒進行病情評估，是臨床救治工作的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一。持續(xù)性數(shù)字腦電圖監(jiān)測(continuous EEG monitoring，cEEG)可實現(xiàn)24 h以上的連續(xù)監(jiān)測，對于病灶判定準確性更高，明顯優(yōu)于監(jiān)測時長較短的腦電地形圖及視頻腦電圖，為腦功能分析提供更充分、更全面的依據(jù)，對重癥顱腦疾病的診治和預后判斷有著重要臨床意義[2]。近年來，cEEG在ICU的應用逐漸得到重視，對200例NICU病人的研究顯示，cEEG對54%患者的臨床干預起確定性作用、32%起協(xié)助作用及14%無作用，表明cEEG對于腦功能監(jiān)護的必要性[3]。cEEG被歐洲重癥醫(yī)學會推薦用于癲癇持續(xù)狀態(tài)(status epilepticus，SE)、非驚厥性癲癇發(fā)作、蛛網(wǎng)膜下腔出血、創(chuàng)傷性腦損傷及昏迷等疾病的評估[4]，該技術(shù)通過動態(tài)、持續(xù)的腦電分析，在癲癇檢出率、評估病情變化及預測疾病預后等方面有不可替代的地位[5]。有研究表明對于cEEG對于繼發(fā)性腦功能患兒，不僅能監(jiān)測新的并發(fā)癥，并且對患兒的療效和預后有一定的判斷意義，尤其是非癲癇樣發(fā)作[6]；還有研究顯示及時完善cEEG可能會降低患兒死亡率[7]，但尚不清楚繼發(fā)性腦功能障礙的患兒腦電圖具體有什么改變、嚴重程度以及對預后的影響，因此本研究通過對PICU 62例腦功能障礙患兒進行cEEG，探討其對危重癥疾病所致繼發(fā)性腦功能障礙患兒疾病預后及診療中的意義，為臨床使用cEEG提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2016年12月—2019年3月PICU收治的繼發(fā)性腦功能障礙患兒為研究對象，要求符合急性腦功能障礙(意識障礙和/或驚厥)、改良格拉斯哥昏迷量表(glasgow coma scale，GCS)評分3～14分、且腦電監(jiān)測在入院72 h內(nèi)完成，監(jiān)測持續(xù)時間為24 h，排除標準為年齡≤28 d或≥14歲、嚴重干擾腦電圖波形或電極無法使用者、既往有精神疾病、因病情或家屬自請出院監(jiān)測時間過短的患兒。共納入患兒62例，男34例、女28例，年齡29 d～13歲、平均(4.16±4.45)歲，發(fā)病年齡高峰為29 d～3歲、平均(1.03±0.78)歲，病因為創(chuàng)傷性顱腦損傷9例、顱內(nèi)感染22例、癲癇28例、晚發(fā)維生素K依賴因子缺乏癥伴顱內(nèi)出血1例及溺水2例。

1.2 研究方法

1.2.1臨床資料 收集患兒性別、發(fā)病年齡、臨床表現(xiàn)、病因、有無SE，以及GCS評分、腦電圖表現(xiàn)，出院后隨訪6個月了解患兒是否出現(xiàn)后遺癥(包括運動發(fā)育落后、語言發(fā)育落后、全面發(fā)育落后及肌張力增高等)。

1.2.2改良GCS評分和結(jié)果判斷 采用改良GCS評分評估患兒意識障礙發(fā)生的嚴重程度，改良GCS由自發(fā)睜眼動作(1～4分)、最佳語言反應(1～6分)及最佳運動反應(1～5分)組成，3部分之和為總分(3～15分)，分數(shù)越低表示患者意識障礙越嚴重，同時規(guī)定總分≥6分提示預后良好，≤5分提示預后不良[8]。

1.2.3腦電圖和結(jié)果判斷 患兒入院后72 h內(nèi)采用北京太陽電子科技有限公司神經(jīng)中央監(jiān)護系統(tǒng)進行cEEG，按國際10～20標準放置電極，采用16個導聯(lián)；腦電圖結(jié)果表現(xiàn)為正常、有無癇樣放電、全導彌漫性θ/δ波及藥物性快波，每一種表現(xiàn)參照synek分級標準分為Ⅰ～Ⅴ級，規(guī)定腦電圖Ⅰ、Ⅱ級表示預后良好，Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ級表示預后不良[9-10]。

1.3 統(tǒng)計學分析

2 結(jié)果

2.1 不同病因的繼發(fā)性腦功能障礙患兒的cEEG監(jiān)測

cEEG監(jiān)測結(jié)果顯示，繼發(fā)性腦功能障礙的患兒中癲癇病因有28例(45.16%)，其中監(jiān)測到臨床癲癇發(fā)作、異常放電及正常范圍cEEG分別有7例(25%)、11例(39.28%)及10例(35.72%)；顱內(nèi)感染病因患兒有22例(35.48%)，其中監(jiān)測到臨床癲癇發(fā)作、異常放電及正常范圍cEEG分別有7例(22.73%)、2例(9.09%)及15例(68.18%)；創(chuàng)傷性顱腦損傷9例(14.52%)，其中監(jiān)測到異常放電及正常范圍分別有7例(77.77%)和2例(22.23%))，晚發(fā)維生素K依賴因子缺乏癥伴顱內(nèi)出血1例(1.61%)及溺水2例(3.23%)。

2.2 cEEG異?；純旱腸EEG分級和改良GCS評分的相關(guān)性

62例腦功能障礙患兒中cEEG監(jiān)測到異常者46例，將異常者cEEG分級與改良GCS評分進行相關(guān)分析，結(jié)果顯示腦電圖分級越高者改良GCS評分越低(rs=-0.915 2，P=0.037 0)。見表1。

表1 cEEG監(jiān)測異?；純篶EEG分級和改良GCS評分的關(guān)系

2.3 不同預后患兒的cEEG分級和改良GCS評分

62例腦功能障礙患兒中cEEG監(jiān)測到異常者46例，46例患兒中不同預后的cEEG分級和改良GCS評分比較，結(jié)果表明，預后不良組和死亡組患兒cEEG分級水平分別高于良好組，但改良Glasgow評分則分別低于預后不良組和死亡組患者，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 不同預后腦功能障礙患兒的cEEG分級和改良GCS評分

2.4 不同cEEG表現(xiàn)與預后的關(guān)系

繼發(fā)性腦功能障礙患兒的cEEG表現(xiàn)有癲癇樣放電(28例)、全導彌漫性θ波/δ波(42例)、全導藥物性快波(4例)及正常(16例)，不同cEEG表現(xiàn)與預后的關(guān)系結(jié)果顯示，SE、全導彌漫性θ波/δ波差異比較、差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 不同cEEG表現(xiàn)腦功能障礙患兒的預后

2.5 影響預后的單因素分析

根據(jù)患兒是否死亡，將繼發(fā)性腦功能障礙患兒分為死亡組和生存組，2組患者性別、發(fā)病年齡、病因、SE、cEEG與預后的單因素分析結(jié)果顯示，SE、全導彌漫性θ波/δ波差異比較、差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，但性別、發(fā)病年齡、病因及癲癇樣放電比較、差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 繼發(fā)性腦功能障礙患兒預后的單因素分析[n(%)]

2.6 不同病因所致后遺癥

繼發(fā)性腦功能障礙患兒中有后遺癥者與無后遺癥者的病因構(gòu)成比較，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=13.290，P=0.01)。見表5。

表5 繼發(fā)性腦功能障礙患兒不同病因所致后遺癥分析(n)

3 討論

及時評價PICU繼發(fā)性腦功能障礙患兒的腦功能狀態(tài)，可為治療決策提供及時、有效的信息，并有助于準確判斷預后。研究表明，對于腦功能障礙的預后判斷，臨床檢查中如腦干反應、改良GCS有一定的特異性，但敏感性不高，對預后判斷的價值有限[11]。電子計算機斷層掃描(computed tomography，CT)、磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)等影像學檢查局限于定位及病因診斷，在準確、實時地判斷腦功能，反映顱內(nèi)病變、病情進展及預后評估等方面效果欠佳[12]。腦電圖監(jiān)測通過非侵入性操作，記錄電位差，動態(tài)觀察腦電活動及腦電變化以評估大腦皮層反應，大致評判病情，在癲癇診斷、顱內(nèi)感染輔助診斷、定位及預后評估、腦死亡及臨終腦電分析等方面均有廣泛應用[13]。隨著信息技術(shù)的進步，cEEG已變得更加實用，并在國內(nèi)很多兒童重癥監(jiān)護室開始應用[14]。本研究結(jié)果顯示，cEEG在不同腦功能障礙患兒中有更廣泛的應用，可早期反映腦功能水平，對于僅有電發(fā)作患兒可進行早期治療以改善預后，對疾病的進展及預后評估更具有說服力，因此，cEEG對于部分重癥腦功能障礙患兒十分有必要。

本研究結(jié)果顯示，繼發(fā)性腦功能障礙患兒男女比率為1.21∶1，病因以癲癇多見?？紤]與癲癇的發(fā)病率較高有關(guān)，我國每年約有65～70萬例新發(fā)病例，部分患兒家屬因依從性差，成為治療失敗的重要因素[15-16]。癲癇發(fā)作作為常見并發(fā)癥，十分有必要應用cEEG以發(fā)現(xiàn)發(fā)作及亞臨床發(fā)作，還可作為治療SE的標準。本研究中有31例患兒有SE是兒科常見的威脅生命的神經(jīng)系統(tǒng)急癥，可使細胞代謝功能紊亂，誘發(fā)腦部神經(jīng)元死亡，遺留嚴重的神經(jīng)功能障礙，加速患兒死亡[17]。有研究報道，SE年發(fā)病率為0.18%～0.23%，病死率為2%～6%，死亡率為3%～5%，神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥達發(fā)生率13%[18]。當發(fā)作持續(xù)超過60 min，其病死率、智力倒退、認知障礙及行為異常等神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥顯著增加[19]。因此盡快控制SE，減少發(fā)作時間，可減少或避免遺留嚴重并發(fā)癥[20]。本研究中SE發(fā)生率與相關(guān)文獻報道一致[21]。顱內(nèi)感染是繼發(fā)性腦功能障礙常見的病因，其病理基礎(chǔ)是腦細胞水腫及腦實質(zhì)損害，該病是導致兒童死亡及中樞神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的疾病主要之一，早期發(fā)現(xiàn)、實時評估可以有效的降低死亡率及傷殘率[22]。由于早期臨床表現(xiàn)常缺乏特異性，影像學檢查陽性率較低，持續(xù)腦電圖監(jiān)測可以做到早期評估腦損傷，反映腦功能[23]。本研究中顱內(nèi)感染患兒cEEG多表現(xiàn)為背景大量中-高波幅δ波、θ波出現(xiàn)或有不同程度的棘波、尖波、棘慢復合波等異常放電，以上均提示腦實質(zhì)彌漫性損傷。臨床上因創(chuàng)傷類型及部位不同，導致繼發(fā)性癲癇的發(fā)病率為4.4%～53%[24]。本研究中9例創(chuàng)傷性顱腦損傷患兒中，7例cEEG異常(77.78%)，這說明cEEG異常率與創(chuàng)傷所致腦損傷程度有關(guān)，cEEG檢出異常率越高，提示腦損傷越重。

GCS評分與cEEG分級呈負相關(guān)(P<0.05)，說明GCS評分越低，cEEG分級越高，預后良好者改良GCS評分高于預后不良者，腦電圖分級低于預后不良者。Jean等[25]指出，PICU患者由于頻繁、長期使用鎮(zhèn)靜藥物，造成鎮(zhèn)靜過度，病情評估困難，GCS評分、腦干反射等常因鎮(zhèn)靜不能真實反映病情變化，部分腦干反應、GCS評分主觀性較強，常與臨床表現(xiàn)不匹配。

本研究結(jié)果表明，cEEG表現(xiàn)為背景彌漫性慢波和癇樣放電，死亡率為24.00%和10.71%，其中cEEG表現(xiàn)為彌漫性δ波背景、持續(xù)性一側(cè)性癲癇樣放電提示預后不良，死亡率較高；表現(xiàn)為彌漫性θ波背景、持續(xù)性彌漫性癇樣放電或間斷局灶性癇樣放電，提示預后較差，可遺留部分后遺癥，正常cEEG患兒未遺留明顯后遺癥；

綜上所述，cEEG可以早期發(fā)現(xiàn)異常腦電，并且通過實時監(jiān)測腦功能變化進一步評估腦損傷程度。通過本研究進一步表明，重癥腦功能損傷患兒可以通過持續(xù)腦電圖監(jiān)測，實時、動態(tài)監(jiān)測腦功能改變和評估預后，因此，建議cEEG可作為臨床工作中兒童危重癥腦功能障礙監(jiān)測的首選檢查。