楊愛瓊，許倩倩，阿麗米拉·努合曼，張玲

(1.新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 干部保健中心，新疆 烏魯木齊 830054；2.新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 起搏電生理科，新疆 烏魯木齊 830054)

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是各種心臟疾病發(fā)展的終末階段，主要表現(xiàn)為心臟發(fā)生器質(zhì)性或功能性損害[1]。由于CHF發(fā)病具有漸進(jìn)性、持續(xù)性、反復(fù)性和頻繁性的特點(diǎn)，常對患者身心健康和生活品質(zhì)產(chǎn)生嚴(yán)重不良影響，這種負(fù)面影響的長期存在也使患者常產(chǎn)生焦慮、抑郁等狀況[2-3]。目前，社會—心理—生物醫(yī)學(xué)模式越來越受到醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的重視，認(rèn)為患者不良心理狀態(tài)與心血管疾病的持續(xù)進(jìn)展具有一定聯(lián)系，明顯的焦慮和抑郁行為是發(fā)生心血管不良事件的影響因素之一[4-5]。抑郁自評量表(self-rating depression scale, SDS)是含有20個項(xiàng)目的自評量表，其使用簡便，能直觀地反映抑郁患者的主觀感受及其在治療中的變化[6]；焦慮自評量表(self-rating anxiety scale, SAS)是含有20項(xiàng)、4級評分的自評心理量表，用于測量患者焦慮狀態(tài)輕重程度及其在治療過程中變化情況[7]。本研究對就診的CHF 患者進(jìn)行問卷調(diào)查采集患者的臨床特征，采用SAS和SDS 自評量表獲取患者抑郁和焦慮評分，分析CHF 患者抑郁、焦慮狀況及其影響因素，為臨床有效改善CHF 患者抑郁和焦慮狀態(tài)提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

以2020年6月—2021年6月就診的60例CHF患者作為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)依據(jù)2018年《中國心力衰竭診斷和治療指南》中慢性心力衰竭相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]確診為CHF；(2)40～80歲；(3)經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患有先天性心臟疾病；(2)神經(jīng)功能障礙或認(rèn)知不足；(3)合并明顯肝、腎功能不全；(4)急性心力衰竭患者。

1.2 研究方法

1.2.1一般資料收集 采用本院自制的問卷收集患者一般資料，內(nèi)容主要包括研究對象的教育程度、以及月收入狀況等。

1.2.2抑郁程度的評判方法 采用SDS量表來評估，該量表含有20個反映抑郁主觀感受的項(xiàng)目，每個項(xiàng)目按癥狀出現(xiàn)的頻度分為4級評分，其中10個為正向評分、10個為反向評分，若為正向評分題依次評為1、2、3、4分，反向評分題則評為4、3、2、1。按照中國常模結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)，53～62分為輕度抑郁、63～72分為中度抑郁、73分以上為重度抑郁。

1.2.3焦慮程度的評判方法 采用SAS量表來評估，該量表分為4級評分,正向評分題依次評為1、2、3、4分，反向評分題則評為4、3、2、1；原始分乘以1.25得到標(biāo)準(zhǔn)分，其中50～59分為輕度焦慮、60～69分為中度焦慮、69分以上為重度焦慮。

1.2.4美國紐約心臟病學(xué)會(new york heart association, NYHA)心功能分級[9]Ⅰ級，患者有心臟病，日?；顒恿坎皇芟蓿话泱w力活動不引起過度疲勞、心悸、氣喘或心絞痛等癥狀；Ⅱ級，患者有心臟病，體力活動輕度受限制，休息時(shí)無自覺癥狀，一般體力活動引起過度疲勞、心悸、氣喘或心絞痛；Ⅲ級，患者有心臟病，體力活動明顯受限，休息時(shí)無顯著癥狀，但輕度體力活動即可引起過度疲勞、心悸、氣喘或心絞痛；Ⅳ級，心臟病患者不能從事任何體力活動，休息狀態(tài)下也出現(xiàn)心衰癥狀，體力活動后明顯加重。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方分析

利用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析,計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)(百分率)[n(%)]描述，組間比較采用卡方檢驗(yàn)；多因素logistic 回歸分析CHF 患者抑郁、焦慮狀況的影響因素。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CHF患者一般資料

60例CHF患者以年齡≥60歲的男性為主，BMI值大多位于正常范圍，單腎衰竭患者居多。病程、職業(yè)類型比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。CHF患者中文化程度本科及以上的人數(shù)占比最少，已婚患者比未婚患者數(shù)量多，月收入10 000元以上的數(shù)量少；是否合并其他疾病、是否有吸煙史和不同NYHA分級方面的分布比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 CHF 患者一般資料

2.2 CHF患者抑郁、焦慮狀況

以SDS量表評分(≥53分)和SAS量表評分(≥50分)為標(biāo)準(zhǔn)，60例CHF患者中，18例CHF患者伴有抑郁，約占總?cè)藬?shù)30%，平均SAS評分(66.38±7.92)分；26例CHF 患者伴有焦慮，約占總?cè)藬?shù)43.33%，平均SAS評分(62.54±6.18)分。見表2。

表2 CHF 患者發(fā)生抑郁的單因素分析

2.3 單因素分析CHF 患者發(fā)生抑郁的單因素分析

18例SDS評分≥53分的CHF 患者與42例SDS評分<53分CHF 患者在NYHA 分級、吸煙史、合并高血壓、合并2型糖尿病、合并心律失常、月收入、婚姻狀況、教育程度和病程方面比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.4 CHF 患者發(fā)生抑郁的多因素分析

以是否伴有抑郁的慢性心力衰竭為因變量，將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量進(jìn)一步進(jìn)行多因素二元logistic回歸分析。結(jié)果顯示，與已婚比較，未婚狀況對CHF 患者抑郁具有影響(OR=1.594，95%CI=1.005～2.526)；與未合并心律失常比較，合并心律失常對CHF 患者抑郁具有的影響(OR=1.852，95%CI=1.041～3.294)；與未合并2型糖尿病比較，合并2型糖尿病對CHF 患者抑郁具有影響(OR=1.758，95%CI=1.013～3.049)；與未合并高血壓比較，合并高血壓對CHF 患者抑郁具有影響(OR=1.863，95%CI=1.033～3.360)；與NYHAⅠ～Ⅱ級比較，NYHA Ⅳ級對CHF 患者抑郁具有影響(OR=2.425，95%CI=1.163～5.058)。見表3。

2.5 CHF 患者發(fā)生焦慮的單因素分析

26例SAS評分≥50分的患者與34例SAS評分<50分患者在性別、年齡、教育程度、月收入狀況、合并心律失常、合并2型糖尿病、合并高血壓及NYHA 分級方面比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 CHF 患者發(fā)生焦慮的單因素分析[n(%)]

2.6 CHF 患者發(fā)生焦慮的多因素分析

以是否伴有焦慮的慢性心力衰竭為因變量，將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量進(jìn)一步進(jìn)行多因素二元logistic回歸分析，采用進(jìn)入法。結(jié)果顯示，相比未合并心律失常，合并心律失常對CHF 患者焦慮具有顯著的影響(OR=2.314，95%CI=1.149～4.659)；相比未合并2型糖尿病，合并2型糖尿病對CHF 患者焦慮具有顯著的影響(OR=1.870，95%CI=1.005～3.481)；相比NYHAⅠ～Ⅱ級，NYHA Ⅳ級對CHF 患者抑郁具有顯著影響(OR=2.627，95%CI=1.313～5.258)；此外，5 000～10 000元月收入狀況(與5 000元以下比較，OR=0.511，95%CI=0.283～0.921)，10 000元以上月收入狀況(與5 000元以下比較，OR=0.425，95%CI=0.209～0.865)是CHF 患者焦慮的保護(hù)因素。見表5。

表5 CHF 患者發(fā)生焦慮的多因素分析

3 討論

近年來，軀體疾病伴隨心理疾病的問題引起臨床研究人員的廣泛關(guān)注，明顯的焦慮和抑郁等癥狀被認(rèn)為是發(fā)生心血管不良事件的預(yù)測因子之一[10-11]。CHF 患者伴有明顯的臨床癥狀，這些軀體負(fù)擔(dān)常帶給患者嚴(yán)重的精神壓力，容易引起焦慮和抑郁狀況的事實(shí)已被多項(xiàng)研究證實(shí)，不良負(fù)面情緒同時(shí)影響患者診斷、治療和預(yù)后[12-13]。因此，對于慢性心力衰竭伴有抑郁、焦慮的患者，研究其影響因素尤其是一些可識別的影響因素非常必要。本研究擬通過探討影響CHF 患者抑郁以及焦慮狀況的影響因素，以期為改善CHF 患者治療和預(yù)后提供理論依據(jù)。本研究結(jié)果表明，抑郁和焦慮在CHF 患者中是常見的，通過使用具備良好信效度的SDS和SAS量表，60例CHF患者中，18例CHF患者伴有抑郁狀況，占總?cè)藬?shù)30.00%；26例CHF 患者伴有焦慮狀況，占總?cè)藬?shù)43.33%。Yohannes等的研究顯示[14]，CHF患者伴有焦慮狀況的比例為 11%～45%，發(fā)生抑郁的概率為 10%～60%。而2014年關(guān)于我國心力衰竭患者的Meta分析結(jié)果顯示，我國 CHF 患者焦慮與抑郁的發(fā)病率在40%左右[15]。本研究結(jié)果與既往研究結(jié)果基本一致，但抑郁發(fā)生率低于全國整體發(fā)生率，焦慮狀況發(fā)生率高于全國整體發(fā)生率，這可能與測評工具、樣本量大小及研究對象的臨床病理特征不同有關(guān)。

本研究結(jié)果顯示，伴隨抑郁狀況的CHF 患者與未見抑郁的CHF 患者在NYHA 分級、吸煙史、合并高血壓、合并2型糖尿病、合并心律失常、月收入、婚姻狀況、教育程度和病程等方面有明顯差異，其中未婚狀況(OR=1.594，95%CI=1.005～2.526)、合并心律失常(OR=1.852，95%CI=1.041～3.294)、合并2型糖尿病(OR=1.758，95%CI=1.013～3.049)、合并高血壓(OR=1.863，95%CI=1.033～3.360)和NYHA 分級(OR=2.425，95%CI=1.163～5.058)對CHF 患者抑郁具有顯著影響作用。伴隨焦慮癥狀的CHF 患者與未見焦慮狀況的CHF 患者在性別、年齡、教育程度、月收入狀況、合并心律失常、合并2型糖尿病、合并高血壓以及NYHA 分級方面有明顯差異，其中合并心律失常(OR=2.314，95%CI=1.149～4.659)、合并2型糖尿病(OR=1.870，95%CI=1.005～3.481)NYHA 分級(OR=2.627，95%CI=1.313～5.258)對CHF 患者抑郁具有顯著影響作用。此外，高水平月收入是CHF 患者焦慮的保護(hù)因素。既往Vieweg等[16]的研究顯示，伴有焦慮和抑郁狀況的CHF 患者能夠通過神經(jīng)內(nèi)分泌途徑引起交感神經(jīng)張力和血小板活性增加，過量釋放皮質(zhì)醇和兒茶酚胺等，損傷冠狀動脈內(nèi)皮，阻塞冠狀動脈引起心肌結(jié)構(gòu)和功能損傷，從而加重CHF 患者的臨床癥狀。此外，長期服用維持和改善心功能及治療基礎(chǔ)心臟病的藥物、生活自理能力降低、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等因素也容易使許多CHF 患者產(chǎn)生焦慮或抑郁情緒，這同時(shí)也是引起心功能進(jìn)一步惡化的原因之一[17]。NYHA等級高會造成患者長時(shí)間處于生活質(zhì)量受損的狀態(tài)，這可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)情緒障礙。教育程度高的患者對自身疾病的認(rèn)識較高，認(rèn)知能力強(qiáng)，對治療效果的預(yù)期較低，而教育程度低的患者恰恰相反，他們對治療效果往往抱有過高期望，對疾病的認(rèn)知度較低導(dǎo)致配合度較低，這種預(yù)期與現(xiàn)實(shí)的落差往往使得這類人群產(chǎn)生不良心理狀況[18-19]。本研究還發(fā)現(xiàn)月收入狀況與CHF 患者焦慮狀況呈負(fù)相關(guān)，月收入越低的患者更容易處于焦慮情緒中。這可能是由于月收入低的人群，工作、生活壓力越大，這種來自外界的壓力促進(jìn)了個人焦慮情緒的產(chǎn)生。

綜上所述，抑郁、焦慮狀況在CHF 患者中非常常見，這種不良情緒的發(fā)生主要與收入水平、教育程度、婚姻狀況、心功能分級及合并其他疾病相關(guān)。