胡蘭，邱爽，李宗琴，廖杰，羅欣，陳秀**

(1.西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，四川 瀘州 646000；2.四川綿陽(yáng)四0四醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，四川 綿陽(yáng) 621000)

心源性腦梗死(cardioembolic cerebral infarction,CECI)發(fā)病概率約占缺血性腦卒中的20%[1]，其主要由心臟內(nèi)壁微血栓在心臟收縮乏力、房顫等心臟功能紊亂狀態(tài)下脫落、聚集形成血栓，并經(jīng)血流到大腦造成腦動(dòng)脈阻塞進(jìn)而引發(fā)的缺血性腦卒中。研究指出，與非心源性缺血性腦卒中相比，CECI具有起病兇、病情重且進(jìn)展快等特點(diǎn)，預(yù)后致死率、致殘率及出血轉(zhuǎn)化率較高，需要更長(zhǎng)的治療時(shí)間及費(fèi)用[2-4]。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，靜脈溶栓、介入治療等雖可顯著改善短期內(nèi)患者臨床癥狀，但由多種因素影響造成的早期神經(jīng)功能惡化(early neurological deterioration，END)將抵消溶栓等治療帶來(lái)的益處，甚至引發(fā)患者長(zhǎng)期認(rèn)知功能、運(yùn)動(dòng)功能障礙等不良預(yù)后。既往有研究指出，血壓與卒中患者顱內(nèi)出血、死亡及功能障礙有關(guān)[5]，但鮮有分析24 h血壓異常性與CECI患者發(fā)生END的關(guān)系，闡明其間的關(guān)系可能對(duì)臨床治療具有重要的指導(dǎo)作用。因此，本研究通過(guò)探究血壓異常性與心源性腦梗死患者END的相關(guān)性，為臨床診治提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月—2021年12月于西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院符合納入標(biāo)準(zhǔn)的CECI患者268例為研究對(duì)象，根據(jù)是否發(fā)生END分為END發(fā)生組(81例)及未發(fā)生組(187例)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)發(fā)布的《心源性卒中診斷中國(guó)專家共識(shí)(2020年)》中相關(guān)CECI的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；(2)經(jīng)CT或MRI排除腦出血及其它顱內(nèi)疾病；(3)首次卒中患者；(4)患者及家屬均知情并同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往腦卒中病史、遺留神經(jīng)功能缺損癥狀者；(2)合并嚴(yán)重心肺肝腎功能不全；(3)合并其他疾病造成神經(jīng)功能損傷或認(rèn)知障礙者；(4)合并惡性腫瘤、煙霧病等患者；(5)合并精神類疾病或無(wú)法配合臨床治療及檢查患者；(6)臨床資料不全或依從性差者。

1.2 治療方法

參照《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南(2018年)》中腦梗死的治療方案[7]，兩組患者均給予呼吸機(jī)及吸氧、心臟檢測(cè)，病變處理、體溫控制、血壓等基礎(chǔ)病控制及營(yíng)養(yǎng)支持等。

1.3 觀察指標(biāo)

收集2組患者的一般資料，包括性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)(body mass index，BMI)、基礎(chǔ)疾病(高血壓、高血脂、糖尿病、房顫等)、生活習(xí)慣(吸煙史、飲酒史等)、入院時(shí)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表評(píng)分[8](NIH Stroke Scale，NIHSS評(píng)分：意識(shí)、語(yǔ)言、感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)、視野等，共計(jì)0～42分，分?jǐn)?shù)越高神經(jīng)缺損程度越嚴(yán)重)、責(zé)任血管的狹窄程度[9](狹窄<30%為輕度，狹窄31%～69%為中度，狹窄≥70%為重度/閉塞)；入院時(shí)血液檢測(cè)指標(biāo)，包括白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞占比、肌酐、尿酸、血糖、凝血酶原時(shí)間活動(dòng)度、凝血酶原時(shí)間、24 h血清白蛋白、低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholesterol，LDL-C)、N端腦鈉肽前體(N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP)、同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)、超敏C-反應(yīng)蛋白(hypersensitive c-reactive protein，hs-CRP)、D-二聚體(d-dimer，D-D)；2組患者入院時(shí)的血壓變異性指標(biāo)[24 h平均收縮壓(24 h mean systolic blood pressure,24 h MSBP)、24 h平均舒張壓(24 h mean diastolic blood pressure,24 hMDBP)、日間及夜間收縮壓(systolic blood pressure,SBP)、舒張壓(diastolic blood pressure,DBP)及24 h變異系數(shù)(24 h DBP-CV,24 h SBP-CV)]；對(duì)有差異指標(biāo)采用logistic回歸分析影響CECI患者END的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，采用受試者工作特征曲線(receiver operating characteristic,ROC)下面積(AUC)分析血壓變異性指標(biāo)對(duì)END的診斷價(jià)值。END評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)：患者入院后7 d內(nèi)，由專業(yè)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生采用NIHSS對(duì)患者神經(jīng)功能進(jìn)行評(píng)估，與入院時(shí)相比NIHSS評(píng)分增量≥2分、或運(yùn)動(dòng)項(xiàng)評(píng)分增量≥1分。血壓變異性檢測(cè)為患者入院后立即采用便攜式動(dòng)態(tài)血壓檢測(cè)儀(深圳市醫(yī)療器械科技有限公司生產(chǎn))監(jiān)測(cè)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料

結(jié)果顯示，兩組患者年齡、BMI、基礎(chǔ)疾病、生活習(xí)慣、入院時(shí)NIHSS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);兩組患者責(zé)任血管狹窄程度比較中，兩組重度狹窄患者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者血液檢測(cè)指標(biāo)比較僅Hcy及hs-CRP差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組CECI患者一般資料和入院時(shí)的血液檢測(cè)指標(biāo)比較

2.2 血壓變異性指標(biāo)

結(jié)果顯示，兩組患者24 h MDBP、24 h MSBP、日間和夜間的DBP及SBP、24 h DBP-CV、24 h SBP-CV比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組CECI患者入院時(shí)的血壓變異性指標(biāo)比較

2.3 CECI患者END發(fā)生的影響因素分析

將兩組上述差異項(xiàng)P<0.1指標(biāo)均納入logistic回顧模型分析可知，24 h MSBP及MDBP、日間DBP、夜間DBP及SBP、24 h DBP-CV均是CECI患者END發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 CECI患者END發(fā)生的危險(xiǎn)因素logistic回歸分析

2.4 血壓變異性指標(biāo)對(duì)CECI患者END發(fā)生的診斷價(jià)值

ROC曲線分析顯示，24 h MDBP的AUC=0.694，特異度和敏感度分別為0.652和0.667，24 h MSBP的AUC=0.638，特異度和敏感度分別為0.652和0.630；日間DBP的AUC=0.716，特異度和敏感度分別為0.663和0.704；夜間DBP的AUC=0.682，特異度和敏感度分別為0.620和0.679；夜間SBP的AUC=0.665，特異度和敏感度分別為0.663和0.642；24 h DBP-CV的AUC=0.619，特異度和敏感度分別為0.786和0.407；血壓變異性指標(biāo)聯(lián)合診斷的價(jià)值最高AUC=0.866，特異度和敏感度分別為0.701和0.901。見(jiàn)表4及圖1。

圖1 血壓變異性與CECI患者END的ROC曲線

3 討論

CECI是由心臟內(nèi)附壁血栓、脂質(zhì)、腫瘤贅生物、瓣膜性鈣化物等構(gòu)成的栓子脫落，隨血液循環(huán)系統(tǒng)進(jìn)入腦動(dòng)脈，引發(fā)腦血管阻塞，最終導(dǎo)致責(zé)任動(dòng)脈相應(yīng)供血區(qū)腦組織缺血缺氧甚至壞死，繼發(fā)神經(jīng)功能缺損、認(rèn)知及運(yùn)動(dòng)功能障礙等嚴(yán)重并發(fā)癥的腦血管疾病[10]。資料顯示，急性期CECI患者一個(gè)月內(nèi)死亡率可達(dá)30%，經(jīng)搶救后病情惡化的風(fēng)險(xiǎn)率高，且普遍患者預(yù)后較差[11]。盡管大多數(shù)患者經(jīng)過(guò)積極治療的24～72 h內(nèi)臨床癥狀穩(wěn)定，但早期神經(jīng)功能惡化不能得到改善或加重，則明顯增加患者不良預(yù)后的風(fēng)險(xiǎn)。臨床報(bào)告顯示，72 h內(nèi)發(fā)生END患者病死率及致殘率是未發(fā)生患者的2～3倍[12]，而急性缺血性腦卒中患者24～72 h內(nèi)END的發(fā)生率可達(dá)40%[13]。因此，準(zhǔn)確評(píng)估END發(fā)生的影響因素，并積極采取干預(yù)措施有助于降低患者預(yù)后不良的發(fā)生率。

NIHSS是綜合感覺(jué)、語(yǔ)言、運(yùn)動(dòng)、意識(shí)等多個(gè)方面功能的評(píng)估系統(tǒng)，NIHSS評(píng)分越高，表示患者腦內(nèi)梗死灶或腦水腫影響越大，神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重，提示可能預(yù)后不良率高[14]。研究顯示，NIHSS的評(píng)分與臨床結(jié)果符合度高，可作為卒中后神經(jīng)功能損傷程度的有效量化指標(biāo)。本研究根據(jù)入院時(shí)NIHSS評(píng)分增幅確定患者預(yù)后是否發(fā)生END。不同卒中后引起高血壓的概率不同，其中缺血性腦卒中急性期高血壓發(fā)生率接近75%[15]。由于腦缺血刺激交感神經(jīng)系統(tǒng)，使心率加快、血管收縮，出現(xiàn)代償性血壓升高，而適當(dāng)程度的血壓升高可以促進(jìn)側(cè)支循環(huán)開(kāi)放，改善腦缺血半暗帶的血流灌注；但血壓過(guò)高使血管分叉處剪力上升，促進(jìn)腦水腫及顱內(nèi)壓升高，加重?fù)p傷血管壁裂隙破損，加重顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)。研究顯示，高血壓是缺血性腦卒中可干預(yù)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[16-18]。本研究結(jié)果顯示，END發(fā)生組與未發(fā)生組比較，24 h MDBP、24 h MSBP差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；此外本研究根據(jù)血壓晝夜節(jié)律變化分別測(cè)量并統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，兩組患者在日間及夜間的SBP、DBP及24 h血壓變異率均存在顯著差異，發(fā)生組患者上述指標(biāo)均高于未發(fā)生患者。通常人體24 h內(nèi)血壓有明顯的晝夜節(jié)律，并呈現(xiàn)夜間低，日間高的特點(diǎn)[19]，而本研究統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，END發(fā)生組夜間SBP顯著高于日間(P<0.05)，而未發(fā)生組并無(wú)此特點(diǎn)。隨后經(jīng)過(guò)logistic回歸分析顯示，夜間SBP、DBP、24 h MDBP、24 h MSBP、日間DBP、DBP-CV均是患者發(fā)生END的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。然而與本文研究不同的是，部分文獻(xiàn)指出24 h SBP、日間SBP及SBP-CV也是缺血性腦卒中患者發(fā)生END的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[20-22]，上述差異有待進(jìn)一步研究探討。就本研究結(jié)果，原因可能為患者發(fā)生CECI后腦部缺血缺氧，可能對(duì)維持器官血流的心血管調(diào)節(jié)機(jī)制造成影響，使夜間血壓難以下降，晨峰較高[23]；而上述血壓晝夜節(jié)律失調(diào)，血壓持續(xù)高位會(huì)加重心肌損傷，降低血管彈性、加重血管內(nèi)損傷；另外血壓異常升高可激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)等途徑，最終加重腦、腎等靶器官損傷，促進(jìn)神經(jīng)功能惡化進(jìn)程[24]。將上述血壓變異性差異指標(biāo)經(jīng)ROC檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合診斷的AUC最大為0.820，特異度及敏感度分別為0.845和0.654。另外在分析患者血清學(xué)指標(biāo)時(shí)發(fā)現(xiàn)，END發(fā)生組患者血清Hcy及hs-CRP水平均高于未發(fā)生組，分析原因可能與兩指標(biāo)均可加重血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，促進(jìn)金屬蛋白酶、炎癥因子等釋放，促進(jìn)血管斑塊的形成及血壓變異性有關(guān)。

綜上所述，血壓變異性與CECI患者END的發(fā)生關(guān)系密切，24 h MDBP、24 h MSBP日間DBP、夜間DBP、SBP、DBP-CV及血清Hcy及hs-CRP均是其發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而具體發(fā)生機(jī)制有待進(jìn)一步研究。然而本研究尚有不足之處，患者END診斷均以NIHSS評(píng)分為基礎(chǔ)，可能會(huì)漏掉或過(guò)多納入分組數(shù)據(jù)，后續(xù)研究需綜合多種診斷方法，進(jìn)一步分組探討；另一方面，由于臨床條件的影響，本研究收集到的樣本有限。未來(lái)將擴(kuò)大樣本量和隨訪時(shí)間，嘗試做多中心研究。