趙昌順，溫蘇晨，萬雨晴，敖裕利，陳維

（中國藥科大學(xué)工學(xué)院，江蘇 南京 211198）

癌癥是全世界最致命的醫(yī)療難題之一，目前臨床治療手段主要有手術(shù)治療、化療和放療。在全身系統(tǒng)性的腫瘤治療中，化療仍是首選，通過化學(xué)藥物抑制腫瘤細(xì)胞的增殖和轉(zhuǎn)移，最終殺死腫瘤細(xì)胞。然而，單一化療治療效率低，難以克服腫瘤復(fù)雜的微環(huán)境，如異質(zhì)性的血管異常、淋巴引流障礙、腫瘤間質(zhì)壓增加和致密的細(xì)胞外基質(zhì)等[1]。此外，長期單一化療也會造成腫瘤細(xì)胞P-糖蛋白（P-gp）表達(dá)增加、細(xì)胞凋亡機(jī)制異常、藥物作用靶點改變以及細(xì)胞膜組成結(jié)構(gòu)變化，從而減少腫瘤對藥物的攝取量，產(chǎn)生多藥耐藥性（MDR）。

隨著科技的進(jìn)步，基因治療、光熱治療、光動力治療、免疫治療等一系列新型腫瘤治療手段被應(yīng)用于臨床，不同作用機(jī)制的治療手段為腫瘤耐藥和復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移等問題帶來了解決方案。腫瘤聯(lián)合治療通過多種不同類型藥物的聯(lián)用或不同治療方式的結(jié)合，對腫瘤細(xì)胞的多種信號通路進(jìn)行抑制，極大程度地提高腫瘤對抗癌藥物的敏感性以及藥物的殺傷能力，延長癌癥患者生存期[2-3]。盡管聯(lián)合治療具有眾多優(yōu)勢，但在實際使用過程中不同治療藥物的藥動學(xué)和生物分布等性質(zhì)不同，很難控制不同治療藥物的比例和到達(dá)病灶部位的時間，造成其在臨床應(yīng)用中常常收效甚微，甚至在治療過程中帶來毒副作用的疊加[4-5]。

近年來納米技術(shù)的出現(xiàn)為解決聯(lián)合治療中劑量方案復(fù)雜、患者依從性差、療效不佳等問題提供了有力工具。兩親性聚合物膠束（PM）是眾多疾病治療研究中的常用載體，其系由兩親性嵌段共聚物在水溶液中自組裝形成的具有“核-殼”結(jié)構(gòu)的納米載體[6]。膠束的疏水核可以包載多種疏水性化療藥來增加藥物的溶解度，親水性殼層利用水合作用形成保護(hù)性屏障，從而減少血液循環(huán)過程中蛋白的吸附和網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的清除，延長藥物的半衰期。PM的粒徑通常較小（10 ～ 100 nm）、分布較窄且可通過控制親疏水嵌段的長度來調(diào)節(jié)粒徑大小。已上市的Genexol?PM基于甲氧基化聚乙二醇-聚（D，L-乳酸）（mPEG-b-PDLLA）兩親性嵌段共聚物形成球形膠束并包載了紫杉醇（PTX），在臨床上用于卵巢癌和非小細(xì)胞肺癌的治療[7]。結(jié)構(gòu)明確、便于改性是PM的一個特點。在聚合物合成中通過增加靶頭配體（如抗體片段[8]、肽[9]和小分子[10]等）和敏感型化學(xué)鍵/基團(tuán)設(shè)計多功能型PM，來提高PM在腫瘤部位的富集和特定細(xì)胞的內(nèi)化，并針對腫瘤部位內(nèi)源性/外源性的刺激（pH、酶、氧化還原、缺氧、光、熱、超聲波等）作出響應(yīng)，完成藥物在特定區(qū)域的快速釋放[11]。先進(jìn)的PM遞送系統(tǒng)為腫瘤化療聯(lián)合治療策略提供了更多的選擇。目前對PM的綜述主要集中在PM的普遍性介紹，如制備、載藥和應(yīng)用，單獨對PM用于化療聯(lián)合治療的介紹較少[12-13]。本文綜述了納米膠束藥物介導(dǎo)基于化療的腫瘤聯(lián)合治療的研究進(jìn)展，為納米膠束藥物的設(shè)計提供參考。

1 膠束在多種化療藥物聯(lián)合治療中的應(yīng)用

目前，多種化療藥物聯(lián)用策略已被廣泛應(yīng)用于臨床抗腫瘤治療。相比于單一化療藥，2種或2種以上化療藥物的聯(lián)合使用可以同時調(diào)控腫瘤細(xì)胞中的不同信號通路，起到協(xié)同殺傷作用，有效克服腫瘤MDR并降低單個藥物使用劑量來減少全身毒性[14]。例如，阿霉素（DOX）和順鉑的聯(lián)合應(yīng)用可通過特異性干擾DNA分子帶來良好的協(xié)同抗癌效果[15]。然而，傳統(tǒng)的多藥聯(lián)用療法中常存在各藥物成分之間生物利用度不同和藥代動力學(xué)半衰期變化等問題[16]。PM具有獨特的核殼結(jié)構(gòu)，疏水內(nèi)核可以有效裝載多種難溶性化療藥，有望實現(xiàn)藥物在藥代動力學(xué)和藥效學(xué)體內(nèi)分布上的統(tǒng)一。Zhang等[16]設(shè)計了基于杯芳烴大環(huán)兩親物的自組裝納米粒子（MASN），其能夠精確地裝載多種藥物并將它們按比例遞送至腫瘤。在體外將PTX與吲哚胺2，3-雙加氧酶（IDO）抑制劑NLG919分別以1∶4和4∶1的物質(zhì)的量比值裝載到MASN中，經(jīng)靜脈注射24 h后，腫瘤部位的藥物比基本不變（PTX與NLG919的物質(zhì)的量比值分別為1∶4.14和4.09∶1），有效保證了腫瘤部位的最佳藥物比例。值得注意的是，PM在載藥時也會因為藥物分子之間較強(qiáng)的分子間疏水作用，帶來藥物的聚集而導(dǎo)致藥物裝載困難，載藥量降低且藥物比例不可控?？梢酝ㄟ^增加PM與藥物之間的相互作用力來改善對藥物的裝載能力，如供體-受體相互作用[17-18]。Wu等[19]制備了苯基硼酸（PBA）修飾的兩親性聚合物聚乙二醇-聚[（N-2-羥乙基）-天冬酰胺]（mPEG-PHEA/PBA），利用疏水鏈段中PBA（作為電子受體）與伊利替康和DOX之間的供體-受體相互作用，實現(xiàn)了超高的載藥量（約50%）和載藥效率（高于95%），且載藥膠束粒徑分布均一。在Lewis肺癌異種移植荷瘤小鼠中進(jìn)行的研究顯示，經(jīng)載藥膠束治療后16 d的觀察期內(nèi)，腫瘤幾乎停止生長。

膠束通過物理作用包載藥物在體內(nèi)循環(huán)過程中可能出現(xiàn)藥物泄露等問題。聚合物前藥策略，即利用對腫瘤微環(huán)境（TME）敏感的化學(xué)鍵將化療藥連接到PM，有效提高了藥物在血液循環(huán)中的穩(wěn)定性。聚合物前藥可自組裝形成前藥膠束，同時包載另一種化療藥進(jìn)行聯(lián)合治療。Lin等[20]制備了包載多西他賽（DTX）的pH/谷胱甘肽（GSH）雙響應(yīng)miR-34a調(diào)節(jié)劑Rubone（RUB）前藥膠束，有效解決了RUB載藥效率低（低于7%）的問題。在被細(xì)胞內(nèi)吞后溶酶體低pH的條件下氨基質(zhì)子化帶來DTX快速釋放，進(jìn)而前藥聚合物暴露在GSH下，發(fā)生二硫鍵的斷裂并釋放RUB，實現(xiàn)了RUB和DTX細(xì)胞內(nèi)的共同遞送。聚合物前藥膠束還可通過敏感鍵將多個藥物鍵連，有效解決藥物泄露問題，實現(xiàn)藥物定點控制釋放。Zhang等[21]設(shè)計了GSH響應(yīng)型順鉑和喜樹堿（CPT）雙重前藥膠束。前藥膠束在血液循環(huán)中保持穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，被腫瘤細(xì)胞攝取后，響應(yīng)pH變化發(fā)生電荷反轉(zhuǎn)，實現(xiàn)溶酶體逃逸，隨后在GSH刺激下順鉑和CPT快速釋放，Chou-Talalay聯(lián)合指數(shù)為0.389，雙前藥膠束中2種化療藥在人乳腺癌MCF-7細(xì)胞中表現(xiàn)出優(yōu)異的協(xié)同抑制作用（見圖1）。

圖1 刺激響應(yīng)型雙前藥膠束用于多種化療藥物聯(lián)合治療的示意圖[21]Figure 1 Schematic diagram of stimuli-responsive dual-prodrug micelles used in combination therapy of multiple chemotherapeutic drugs

2 膠束在化療聯(lián)合光療中的應(yīng)用

光療是一種新型的非侵入性腫瘤治療方法，包括光動力療法（PDT）和光熱療法（PTT）。與傳統(tǒng)化療相比，光療具有時空高度選擇性、易于操作、微創(chuàng)/無創(chuàng)傷性、低全身毒性以及腫瘤缺乏相應(yīng)耐藥機(jī)制等特點。PM的核殼結(jié)構(gòu)可以有效地實現(xiàn)化療和光療的整合，憑借不同的治療機(jī)制來克服傳統(tǒng)單一化療手段的不足[22-24]。

2.1 化療和光動力療法聯(lián)用

PDT是利用光動力效應(yīng)來進(jìn)行腫瘤治療的新方法，其技術(shù)包含3個關(guān)鍵要素：光源、組織氧和光敏劑。在特定波長激光的照射下，光敏劑吸收能量傳遞到周圍的氧分子上，產(chǎn)生活性氧自由基（ROS），如過氧化氫（H2O2）、羥自由基、單線態(tài)氧（1O2）和超氧陰離子，從而造成細(xì)胞內(nèi)線粒體、DNA等損傷，進(jìn)而誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞的壞死和凋亡。此外，PDT在殺傷腫瘤細(xì)胞過程中還會釋放出大量腫瘤抗原，引起急性炎癥和白細(xì)胞浸潤，增強(qiáng)腫瘤部位免疫反應(yīng)[25]。

在化療和PDT聯(lián)合治療中，通過控制化療藥與光敏劑的劑量比可以有效提高協(xié)同治療效果。Gao等[26]通過酸敏感的腙鍵和還原響應(yīng)性二硫鍵將DOX和光敏劑酞菁鋅（ZnPc）連接到兩親性嵌段共聚物甲氧基聚乙二醇-聚（L-天冬氨酸-β-芐酯）（PEG-PBLA）上形成雙前藥膠束，來減少載體體內(nèi)循環(huán)過程中藥物比例的變化。通過設(shè)計不同比例化療藥和光敏劑的雙前藥膠束，在DOX/ZnPc物質(zhì)的量比值為3.8∶1時表現(xiàn)出協(xié)同細(xì)胞毒性且主要通過凋亡途徑來誘導(dǎo)細(xì)胞死亡。PDT過程中會產(chǎn)生大量ROS，可有效促進(jìn)腫瘤細(xì)胞內(nèi)藥物的釋放并提高腫瘤對PDT的敏感性[27]。Uthaman等[28]用ROS敏感的硫縮酮連接PEG和硬脂胺（C18），構(gòu)建ROS響應(yīng)的兩親性PM，共載化療藥DOX和光敏劑脫鎂葉綠素A（PhA），用于增強(qiáng)局部化學(xué)光動力治療。在腫瘤細(xì)胞內(nèi)較高濃度的內(nèi)源性ROS作用下實現(xiàn)PhA和DOX的初始釋放，隨后在激光照射下PhA產(chǎn)生大量ROS，連接親疏水單元的硫縮酮被快速解離，導(dǎo)致納米膠束結(jié)構(gòu)破壞，加速腫瘤微環(huán)境中DOX的釋放，表現(xiàn)出化療和光動力治療協(xié)同抑制腫瘤生長，以及抗腫瘤免疫效果的增強(qiáng)。目前PDT使用的光敏劑大多被可見光甚至紫外光激發(fā)，低波長激光的組織穿透深度較差，使PDT使用受到限制。上轉(zhuǎn)換納米粒子（UCNP）具有獨特的將近紅外光（700 ～ 1 100 nm）轉(zhuǎn)換為短波長光的能力，已成為提高PDT治療效果的有效手段[29]。Chen等[30]構(gòu)建了一種基于聚乙二醇-聚（4，5-二甲氧基-2-硝基芐基甲基丙烯酸酯）（PEG-PNBMA）和玫瑰紅（RB）光敏劑的功能化的UCNP PM，膠束內(nèi)部裝載組蛋白脫乙酰酶（HDAC）抑制劑AB3，用于神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的化療與PDT聯(lián)合療法以及生物成像。近紅外光照射下激活UCNP產(chǎn)生紫外光以及波長為460 nm、540 nm和650 nm的發(fā)射光，紫外光造成結(jié)構(gòu)中 PNBMA 由疏水性向親水性轉(zhuǎn)變，從而加速藥物釋放；540 nm發(fā)射光激發(fā)光敏劑RB產(chǎn)生活性氧，此外650 nm發(fā)射光可用于體內(nèi)外的成像。小鼠抑瘤實驗顯示，基于UCNP的化療和PDT的聯(lián)合治療表現(xiàn)出優(yōu)異的抗腫瘤效果，治療后22 d內(nèi)小鼠腫瘤體積基本未增加。

2.2 化療和光熱療法聯(lián)用

PTT是一種廣泛應(yīng)用的無創(chuàng)性實體腫瘤消融療法，利用光熱劑的熱轉(zhuǎn)化效應(yīng)使靶點處產(chǎn)生局部高溫（50℃以上的溫度），進(jìn)而導(dǎo)致蛋白質(zhì)變性、機(jī)械性膜損傷，甚至是細(xì)胞碎裂，造成腫瘤細(xì)胞死亡[31]。常見的光熱劑包括近紅外有機(jī)染料[如吲哚菁綠（ICG）、IR-780和IR-808]和無機(jī)納米材料（如納米金、氧化石墨烯、碳納米管和Fe3O4納米載體）[32]。PTT不需要氧分子的參與，同時具有侵襲性小、對健康組織損傷小、治療準(zhǔn)確率高、恢復(fù)時間短、并發(fā)癥發(fā)生率低、可遠(yuǎn)程智能控制等優(yōu)點，是一種極具潛力的腫瘤治療策略[33]。

與單獨化療相比，PTT誘導(dǎo)的高溫不僅可以殺死腫瘤細(xì)胞，還會帶來細(xì)胞通透性的增加，提高腫瘤細(xì)胞對納米顆粒的吸收，并促進(jìn)納米顆粒中化療藥物的釋放，誘導(dǎo)細(xì)胞內(nèi)藥物濃度增加，從而增強(qiáng)藥物細(xì)胞毒性[34]。藥物釋放充分和有效藥物保留是逆轉(zhuǎn)腫瘤MDR的2個關(guān)鍵因素。Deng等[35]利用N-丙烯酰甘氨酰胺和丙烯腈制備了一種上限臨界溶解溫度（UCST）為44℃、載有光熱劑IR780和化療藥DOX的熱敏納米膠束，其可表現(xiàn)出多重協(xié)同效應(yīng)。首先，IR780在近紅外光照射下產(chǎn)生光熱效應(yīng)，誘導(dǎo)膠束解離，藥物快速釋放。光熱效應(yīng)不僅直接殺傷腫瘤細(xì)胞，同時下調(diào)了P-gp的表達(dá)，有效抑制了對DOX耐藥的人乳腺癌細(xì)胞（MCF-7/DOX）中的藥物外排，在MCF-7/DOX荷瘤小鼠模型中的腫瘤抑制率高達(dá)94.4%。PTT治療過程中，腫瘤相關(guān)成纖維細(xì)胞、高間質(zhì)液壓力和致密的細(xì)胞外基質(zhì)等因素的影響，常常使得納米載體分布不均勻而導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞殺傷不完全，尤其是在藥物或熱的遺漏區(qū)域[36]。Shi等[37]利用β環(huán)糊精骨架的CPT前藥（β-CD-PCPTss-NH2）通過正負(fù)電荷相互作用包載IR820形成單分子膠束。膠束具有出色的腫瘤滲透效果以及還原響應(yīng)性藥物釋放行為。Song等[38]制備了超靈敏pH響應(yīng)的尺寸可變DOX前藥膠束，進(jìn)一步利用DOX和IR780之間的π-π堆積相互作用實現(xiàn)對光熱劑的有效包載，用于A549荷瘤小鼠的化療和光熱聯(lián)合治療（見圖2）。穩(wěn)定的膠束結(jié)構(gòu)在靜脈注射后可以在腫瘤部位有效富集并滯留長達(dá)6 d，在腫瘤細(xì)胞外基質(zhì)pH條件下叔胺質(zhì)子化造成膠束解體，分解為12 nm的超小顆粒和游離IR780并深入滲透到腫瘤中，在光聲成像中IR780的信號遍布整個腫瘤。高效的腫瘤富集以及化療藥與光熱劑對腫瘤的深度滲透使得藥物在低劑量下也表現(xiàn)出顯著的腫瘤抑制作用，抑制率高達(dá)97.6%。

圖2 尺寸可變PM用于化療與光熱聯(lián)合治療的示意圖[38]Figure 2 Schematic diagram of size variable PMs used in combination of chemotherapy and photothermal therapy

3 膠束在化療聯(lián)合免疫治療中的應(yīng)用

癌癥免疫治療通過激活患者腫瘤部位的免疫系統(tǒng)，增強(qiáng)機(jī)體的免疫應(yīng)答，實現(xiàn)對原發(fā)腫瘤的抑制與清除，并可幫助機(jī)體形成免疫記憶來抑制腫瘤的復(fù)發(fā)和清除腫瘤轉(zhuǎn)移灶。然而，在臨床治療中由于腫瘤組織免疫原性低（冷腫瘤）、免疫抑制微環(huán)境和免疫逃逸等問題的存在，使得只有大約20%的癌癥患者對免疫治療有應(yīng)答。

化療能激活腫瘤免疫原性細(xì)胞死亡（ICD），釋放腫瘤抗原、發(fā)生鈣調(diào)蛋白到細(xì)胞表面的轉(zhuǎn)移，實現(xiàn)腫瘤由“冷”到“熱”的轉(zhuǎn)變[39-40]。Dai等[41]利用二硫鍵將姜黃素結(jié)合到帶聚乙烯亞胺（PEI）的聚合物骨架上形成前藥膠束，并用其包載免疫檢查點IDO抑制劑NLG919，在黑色素瘤模型小鼠中進(jìn)行的研究表明，該膠束藥物可高效抑制腫瘤生長、轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)。膠束對化療藥物和免疫檢查點抑制劑的共遞送中，因作用位點不同常帶來空間分布的差異需求，如化療藥物需要在細(xì)胞內(nèi)發(fā)揮作用而抗體類檢查點抑制劑如PD-1/PD-L1的抗體需要在細(xì)胞外釋放，因此載體要能實現(xiàn)級聯(lián)智能響應(yīng)腫瘤微環(huán)境而釋放藥物。Su等[39]制備了一種pH和基質(zhì)金屬蛋白酶（MMP）雙敏感膠束納米載體，在腫瘤細(xì)胞外微環(huán)境MMP-2和微酸性（pH 6.5）條件的刺激下PEG外殼脫落并釋放PD-1抗體（aPD-1），隨后在細(xì)胞內(nèi)更低pH的內(nèi)涵體中釋放化療藥物PTX，完成aPD-1和PTX的時空控制釋放（見圖3）。PTX誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞發(fā)生ICD來暴露相關(guān)腫瘤抗原，激活抗腫瘤免疫，進(jìn)而aPD-1阻斷PD-1/PD-L1軸以抑制因PTX誘導(dǎo)的PD-L1上調(diào)而帶來的腫瘤免疫逃逸?；熉?lián)合免疫治療增加了細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞的腫瘤浸潤，γ干擾素（IFN-γ）和腫瘤壞死因子（TNF）-α等細(xì)胞因子分泌也明顯增多，表現(xiàn)出顯著的抗腫瘤效果。

圖3 pH和基質(zhì)金屬蛋白酶雙敏感PM用于化療與免疫療法聯(lián)合治療的示意圖[39]Figure 3 Schematic diagram of pH and MMPs responsive PMs used in combination of chemotherapy and immunotherapy

PM對化療藥物和基因分子的共傳遞也可實現(xiàn)化療免疫聯(lián)合治療。Sun等[42]構(gòu)建了一種基于聚二甲雙胍（PMet）的納米膠束，共遞送DOX和編碼IL-12基因（pIL-12）的質(zhì)粒，用于轉(zhuǎn)移性乳腺癌的化學(xué)免疫聯(lián)合治療。透明質(zhì)酸（HA）修飾的膠束通過腫瘤部位高通透性和滯留效應(yīng)（EPR）被動靶向和CD44受體介導(dǎo)的主動靶向，實現(xiàn)膠束在腫瘤部位的有效積累和細(xì)胞內(nèi)化，并在內(nèi)涵體/溶酶體中除去HA外殼，重新暴露出陽離子PMet膠束，利用質(zhì)子海綿效應(yīng)實現(xiàn)溶酶體逃逸并促進(jìn)DOX釋放和pIL-12的成功轉(zhuǎn)染。研究顯示，DOX誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡并抑制細(xì)胞增殖，結(jié)合IL-12細(xì)胞因子的大量表達(dá)進(jìn)一步增加了自然殺傷細(xì)胞（NK細(xì)胞）和細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞的腫瘤浸潤，調(diào)節(jié)M2巨噬細(xì)胞向M1巨噬細(xì)胞轉(zhuǎn)型，同時降低了免疫抑制調(diào)節(jié)性T(Treg)細(xì)胞數(shù)量，在4T1乳腺癌肺轉(zhuǎn)移小鼠模型中顯示出更高的腫瘤抑制效果和抗轉(zhuǎn)移活性。

4 膠束在化療聯(lián)合基因治療中的應(yīng)用

單一化療通常只阻斷腫瘤生長進(jìn)程的一條信號通路，很難實現(xiàn)持續(xù)和完全的抗腫瘤效果。與單一化療相比，化療和基因療法的聯(lián)用，如化療藥和質(zhì)粒DNA（pDNA）、miRNA或siRNA的聯(lián)合可以有效抑制腫瘤MDR、減少藥物使用劑量、降低致癌蛋白表達(dá)，帶來顯著的抗腫瘤效果。其中，帶有疏水性內(nèi)核和親水性陽離子片段的PM是化療和基因治療聯(lián)用中常用的載體形式[43-44]。

4.1 化療藥物與pDNA聯(lián)用

pDNA是一種經(jīng)典的基因療法，能糾正人體自身基因結(jié)構(gòu)或功能上的紊亂，抑制致病遺傳物質(zhì)的復(fù)制，達(dá)到治療目的。比如，p53基因是一類重要的腫瘤抑制基因，作為“基因組衛(wèi)士”對細(xì)胞分裂起著減慢或監(jiān)視的作用。p53基因受損或突變會導(dǎo)致癌癥的發(fā)生和腫瘤MDR。Chen等[45]制備了一種兩親性雙功能淀粉衍生物（PDP），用于DOX和pDNA的共同遞送，從而修復(fù)p53基因并抑制MCF-7腫瘤的生長。PDP膠束以普魯蘭多糖作為主要骨架材料，修飾了疏水的脫氧膽酸和帶正電荷的低相對分子質(zhì)量PEI，分別用于DOX和pDNA的負(fù)載。PDP膠束在脫氧核糖核酸酶Ⅰ（DNase I）和血清存在下能有效保護(hù)pDNA不被降解，并在MCF-7細(xì)胞中成功實現(xiàn)p53基因的轉(zhuǎn)染。在荷瘤小鼠治療中，DOX和p53基因的聯(lián)合使用表現(xiàn)出顯著增強(qiáng)的抗腫瘤效果。腫瘤細(xì)胞表面通常過表達(dá)某些特異性受體，對載體進(jìn)行靶向設(shè)計，將進(jìn)一步增加治療效果。MCL-1蛋白作為一種抗凋亡蛋白在多種腫瘤組織中高表達(dá)，使腫瘤細(xì)胞逃避凋亡并產(chǎn)生抗藥性。葉酸（FA）修飾的PTX和shMCL-1質(zhì)粒雙轉(zhuǎn)運復(fù)合膠束可以有效主動靶向腫瘤部位，增加載體的腫瘤富集并恢復(fù)耐藥性卵巢癌對PTX的敏感性[46]。

4.2 化療藥物與miRNA聯(lián)用

miRNA是一類長度約為22個核苷酸的非編碼微小RNA，能結(jié)合目標(biāo)mRNA的互補(bǔ)序列，導(dǎo)致mRNA翻譯抑制或降解，進(jìn)而參與腫瘤細(xì)胞的發(fā)生、發(fā)展、凋亡等過程的調(diào)控[47]。特定序列的miRNA能逆轉(zhuǎn)腫瘤細(xì)胞上皮-間質(zhì)轉(zhuǎn)化，下調(diào)三磷酸腺苷結(jié)合盒轉(zhuǎn)運蛋白的表達(dá)，進(jìn)而提高腫瘤細(xì)胞對化療藥的敏感性，與化療聯(lián)用表現(xiàn)出協(xié)同效果[48-49]。

為提高異種移植胰腺癌對化療藥吉西他濱（GEM）的化學(xué)敏感性，Uz等[50]開發(fā)了一種生物相容性的五嵌段聚合物納米膠束，用于同時遞送GEM和miR-345，協(xié)同治療胰腺癌。該嵌段聚合物結(jié)構(gòu)中間為溫度敏感的聚合物泊洛沙姆（Pluronic F127），兩端為pH響應(yīng)性陽離子聚甲基丙烯酸二乙氨基乙酯（PDEAEM），通過疏水和電荷作用共同裝載GEM和miR-345。在腫瘤細(xì)胞攝取膠束后，膠束中的叔胺基發(fā)生質(zhì)子化，實現(xiàn)內(nèi)涵體的逃逸，并釋放miR-345，完成對細(xì)胞的有效轉(zhuǎn)染，下調(diào)sonic hedgehog信號從而減少結(jié)締組織增生，改善GEM在胰腺癌腫瘤組織的灌注和化療敏感性，實現(xiàn)對胰腺癌的有效抑制。miRNA 到達(dá)靶細(xì)胞后有效的解離和釋放是成功轉(zhuǎn)染和治療的先決條件。Xin等[51]基于聚（乙二醇）-聚[天冬酰胺乙基（對硼芐基）二乙基溴化銨]（PEG-B-PAEBEA）設(shè)計了ROS響應(yīng)型膠束，利用結(jié)構(gòu)中季銨，通過靜電作用完成對核酸藥物和ATP激酶抑制劑volasertib的裝載，聚合物骨架中季銨與硼酸進(jìn)一步發(fā)生氮-硼（N-B）配位，形成穩(wěn)定的膠束結(jié)構(gòu)。在腫瘤部位高濃度ROS作用下，膠束中硼酸基團(tuán)被氧化，發(fā)生膠束的解離，快速釋放內(nèi)部裝載的miR-34a和volasertib。Salzano等[52]設(shè)計了MMP-2和GSH敏感型雙前藥膠束。分別利用MMP-2敏感肽連接DOX和PEG2k，二硫鍵連接miR-34a和磷脂（PE），進(jìn)而前藥聚合物和細(xì)胞穿透肽（TAT）修飾的PEG-PE混合自組裝形成雙敏感型前藥膠束。其在過表達(dá) MMP-2 的 HT1080 細(xì)胞中表現(xiàn)出3倍細(xì)胞毒性，并在胞內(nèi)GSH環(huán)境下釋放miR-34a，下調(diào)Bcl2、survivin和notch1。

4.3 化療藥物與siRNA聯(lián)用

siRNA通常是一段長度約為21個核苷酸的雙鏈RNA，能阻礙特定基因的翻譯或轉(zhuǎn)錄，從而抑制基因表達(dá)，如siRNA在體內(nèi)可降解腫瘤過度表達(dá)或突變基因序列的特異性mRNA?；熕幒蛃iRNA聯(lián)用可以帶來更強(qiáng)的細(xì)胞殺傷效果，減少藥物使用劑量，減輕副作用，達(dá)到協(xié)同治療效果[53]。

Polo樣激酶1（Plk1）是在紡錘體形成和中心體成熟等細(xì)胞分裂活動中起關(guān)鍵作用的致癌基因之一，在多種癌細(xì)胞中高表達(dá)，其表達(dá)水平與癌癥的預(yù)后相關(guān)。Yin等[54]設(shè)計了一種氧化還原響應(yīng)兩親性殼聚糖基復(fù)合物膠束，用于疏水性化療藥物和親水性Plk1 靶向 siRNA（si-Plk1）的腫瘤細(xì)胞特異性快速共遞送（見圖4）。結(jié)構(gòu)中二硫鍵連接的疏水性辛胺和陽離子小分子 PEI，分別用于裝載PTX和靜電吸附si-Plk1。通過HA涂層來屏蔽膠束表面正電荷，利用CD44靶向作用有效增加了膠束藥物在A549腫瘤中的富集。在腫瘤細(xì)胞質(zhì)高濃度GSH作用下發(fā)生二硫鍵斷裂，實現(xiàn)PTX和si-Plk1的快速釋放，加強(qiáng)了si-Plk1的轉(zhuǎn)染能力，有效降低Plk1蛋白的表達(dá)。體內(nèi)抗腫瘤實驗顯示，化療和siRNA聯(lián)合治療表現(xiàn)出協(xié)同抗腫瘤效果，達(dá)到86.63%的腫瘤抑制率。

圖4 GSH響應(yīng)型PM用于化療與基因療法聯(lián)合治療的示意圖[54]Figure 4 Schematic diagram of GSH responsive PMs used in combination of chemotherapy and gene therapy

5 結(jié)語與展望

多種化療藥物聯(lián)用或化療與其他治療策略的結(jié)合有望克服傳統(tǒng)化療中常見的腫瘤異質(zhì)性、復(fù)雜性、耐藥性等問題，在達(dá)到協(xié)同抗癌效果的同時最大限度地降低毒副作用。聚合物納米膠束系統(tǒng)因其特有結(jié)構(gòu)，具有易于功能化、載藥量大、藥物可控釋放、尺寸較小和腫瘤部位高富集等優(yōu)勢，被認(rèn)為是腫瘤化療與其他療法聯(lián)合治療策略中的有效工具。盡管基于PM的化療聯(lián)合治療在體外和體內(nèi)試驗中表現(xiàn)出很好的治療效果，但也面臨著一些挑戰(zhàn)。例如在實際使用過程中，PM大多只通過疏水作用力來裝載藥物，在靜脈注射后被稀釋，當(dāng)其濃度低于臨界膠束濃度（CMC）時發(fā)生膠束解體，造成快速血液清除和過早的藥物釋放，從而嚴(yán)重影響PM在臨床上的轉(zhuǎn)化。對于膠束穩(wěn)定性和藥物保留時間問題可以通過增加氫鍵、π-π堆積、配位或主客體相互作用等非共價作用力以及通過二硫鍵、腙鍵、點擊化學(xué)、游離自由基聚合等化學(xué)交聯(lián)手段來盡量解決。在膠束抵達(dá)腫瘤組織后又面臨著致密的細(xì)胞外基質(zhì)和較高的組織間滲透壓等問題，阻礙PM藥物在腫瘤中的滲透，無法有效殺傷腫瘤細(xì)胞，這些問題的存在都制約著PM的進(jìn)一步應(yīng)用。隨著納米醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，PM的設(shè)計也將不斷完善，智能遞送藥物從細(xì)胞水平、亞細(xì)胞水平甚至分子水平來調(diào)控腫瘤生長，這也將為更多的聯(lián)合治療手段（如腫瘤血管疏導(dǎo)、腫瘤微環(huán)境重塑等）提供有效工具。納米膠束藥物有著廣闊的應(yīng)用前景，但仍面臨著許多難點，需運用多學(xué)科交叉融合的方法來進(jìn)一步推動膠束藥物的臨床轉(zhuǎn)化。