紀(jì)振鋼，韓天宇，周大鵬，周志斌，宋夏楠，王浩然，宗宇寧，金萬(wàn)通 (北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院骨科，遼寧 沈陽(yáng) 110016)

肘關(guān)節(jié)僵硬是由異位骨化、骨折畸形愈合、骨不連、關(guān)節(jié)周圍軟組織攣縮、關(guān)節(jié)軟骨缺損等多種原因造成的肘關(guān)節(jié)活動(dòng)功能喪失的總稱[1]。高能量損傷造成的復(fù)雜肘關(guān)節(jié)骨折不僅會(huì)破壞骨性結(jié)構(gòu)，而且還會(huì)破壞韌帶、關(guān)節(jié)囊等軟組織結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致治療難度大；低能量損傷造成的老年脆性骨折，其特點(diǎn)是骨折極靠近關(guān)節(jié)，且局部骨質(zhì)疏松明顯，手術(shù)無(wú)法實(shí)現(xiàn)堅(jiān)強(qiáng)固定，需長(zhǎng)時(shí)間石膏固定，從而增加了肘關(guān)節(jié)僵硬發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。肘關(guān)節(jié)僵硬的整體發(fā)病率為8.6%[2]，因肘關(guān)節(jié)存在明顯的屈伸及旋轉(zhuǎn)障礙，嚴(yán)重影響患者的生活。目前對(duì)于肘關(guān)節(jié)僵硬尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)的治療方法，保守治療無(wú)效的患者則需行手術(shù)治療，而手術(shù)治療選擇開(kāi)放性松解還是關(guān)節(jié)鏡下松解尚無(wú)定論。多數(shù)骨科醫(yī)生推薦采用開(kāi)放性松解治療[3-4]，其通過(guò)松解攣縮的關(guān)節(jié)囊、切除異位骨化及增生的冠狀突和鷹嘴尖骨贅來(lái)恢復(fù)肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度。但肘關(guān)節(jié)開(kāi)放性松解治療后可能會(huì)產(chǎn)生尺神經(jīng)炎、異位骨化、關(guān)節(jié)不穩(wěn)、感染、關(guān)節(jié)攣縮等并發(fā)癥。為了減少肘關(guān)節(jié)開(kāi)放性松解治療的并發(fā)癥，筆者在充分松解肘關(guān)節(jié)的同時(shí)，保持或重建重要韌帶的連續(xù)性，術(shù)后充分引流，減輕血腫，并使用外固定支具保護(hù)肘關(guān)節(jié)，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2012年1月至2019年12月北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院收治的18例創(chuàng)傷性肘關(guān)節(jié)僵硬患者，其中男8例，女10例；年齡22～65歲，平均39.2歲；致病原因：肱骨遠(yuǎn)端骨折10例，肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征6例，單純橈骨頭骨折1例，尺骨近端骨折1例。根據(jù)Morrey分類[5]，患者術(shù)前肘關(guān)節(jié)僵硬程度分為:極重度(屈伸范圍小于30°)8例，重度(屈伸范圍為30°～60°)6例，中度2例(屈伸范圍為60°～90°)，輕度2例(屈伸范圍大于90°)。

1.2 方法

患者采用全身麻醉或臂叢麻醉，常規(guī)應(yīng)用止血帶。術(shù)前評(píng)估肘關(guān)節(jié)僵硬程度、異位骨化程度和部位、術(shù)中是否需要?jiǎng)冸x主要側(cè)副韌帶(尤其是外側(cè)尺副韌帶、內(nèi)側(cè)副韌帶前束等)、尺神經(jīng)是否需要松解或前置、內(nèi)固定物是否需要取出等因素，確定具體的手術(shù)入路和松解方式。10例患者采用內(nèi)、外側(cè)聯(lián)合入路手術(shù)松解，6例患者采用前次手術(shù)的外側(cè)切口入路。外側(cè)入路可以清理關(guān)節(jié)前方的異位骨化、橈骨頭窩、冠狀突窩、冠狀突增生、前方關(guān)節(jié)囊，還可清理后方的鷹嘴窩、鷹嘴尖部和外側(cè)增生、后方關(guān)節(jié)囊。術(shù)中需保護(hù)外側(cè)尺副韌帶，將肱橈肌、橈側(cè)腕長(zhǎng)伸肌牽向前方，顯露前方關(guān)節(jié)囊及肱肌，分離前方關(guān)節(jié)囊和肱肌以完全顯露前方關(guān)節(jié)。將肱三頭肌外側(cè)頭從肱骨遠(yuǎn)端后側(cè)剝離并牽向后方，顯露后方關(guān)節(jié)囊。內(nèi)側(cè)入路應(yīng)分離出尺神經(jīng)，并用橡皮條提起保護(hù)，經(jīng)內(nèi)側(cè)肌間隙進(jìn)入前方或后方，清理鷹嘴內(nèi)側(cè)緣和鷹嘴窩，注意保護(hù)位于屈肌深層的內(nèi)側(cè)副韌帶前束起點(diǎn)。內(nèi)側(cè)副韌帶前束主要維持關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)穩(wěn)定，內(nèi)側(cè)副韌帶后束和橫束容易攣縮鈣化，可與異位骨化、關(guān)節(jié)囊一并切除。2例患者采用前次手術(shù)的后正中切口入路，需向內(nèi)外側(cè)進(jìn)行較廣泛的剝離，在深筋膜層面內(nèi)、外側(cè)進(jìn)入間隙的操作與內(nèi)、外側(cè)入路相同。屈曲明顯受限的10例患者采用尺神經(jīng)前置。以術(shù)前測(cè)量健側(cè)肘關(guān)節(jié)屈伸、旋轉(zhuǎn)角度為標(biāo)準(zhǔn)，松解后患側(cè)肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度與健側(cè)肘關(guān)節(jié)一致則結(jié)束手術(shù)。若松解后出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)，需行內(nèi)、外側(cè)副韌帶止點(diǎn)錨釘修復(fù)術(shù)。術(shù)后6個(gè)月進(jìn)行開(kāi)放性松解治療，去除影響肘關(guān)節(jié)屈伸的異位骨化、粘連帶及攣縮關(guān)節(jié)囊，以改善肘關(guān)節(jié)屈伸功能。

1.3 術(shù)后處理

所有患者術(shù)后常規(guī)鎮(zhèn)痛2～3 d，常規(guī)肌肉注射帕瑞昔布鈉，每次40 mg，每日2次，5 d后改為口服塞來(lái)昔布膠囊，每次0.2 g，每日2次，持續(xù)3周。術(shù)后麻醉消失后開(kāi)始行功能鍛煉，包括肘關(guān)節(jié)屈伸和前臂旋轉(zhuǎn)練習(xí)，可行主動(dòng)鍛煉和輕微的被動(dòng)鍛煉。術(shù)后傷口留置引流，3～7 d后拔除。術(shù)后康復(fù)方法采用靜態(tài)牽引式和動(dòng)態(tài)康復(fù)訓(xùn)練相結(jié)合，白天于屈肘90°位懸吊上肢；夜間先被動(dòng)活動(dòng)至最大伸直位，然后以伸直位支具固定。術(shù)后2周開(kāi)始進(jìn)行主動(dòng)活動(dòng)功能鍛煉，但術(shù)后4周內(nèi)夜間仍采用伸直位支具固定。

1.4 觀察指標(biāo)

所有患者術(shù)后隨訪10～39個(gè)月，平均19.4個(gè)月。評(píng)價(jià)患者術(shù)前及末次隨訪時(shí)肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。根據(jù)Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分(Mayo elbow performance score，MEPS)系統(tǒng)[6]評(píng)價(jià)患者術(shù)前及末次隨訪時(shí)肘關(guān)節(jié)功能，包括疼痛、運(yùn)動(dòng)、穩(wěn)定性、日常生活功能四個(gè)方面；總分100分，90分及以上為優(yōu)，75～89分為良，60～74分為可，60分以下為差。疼痛評(píng)分(總分45分)：無(wú)疼痛45分；輕度疼痛，即偶爾疼痛30分；中度疼痛，即偶爾疼痛，需服用止痛藥，活動(dòng)受限15分；重度疼痛，即喪失活動(dòng)能力0分。運(yùn)動(dòng)評(píng)分(總分20分)：運(yùn)動(dòng)弧在100°以上為20分；運(yùn)動(dòng)弧在50°～100°為15分；運(yùn)動(dòng)弧在50°以下為5分。穩(wěn)定性評(píng)分(總分10分)：穩(wěn)定，沒(méi)有明顯的內(nèi)外翻不穩(wěn)10分；中度不穩(wěn)，內(nèi)外翻不穩(wěn)小于10°為5分；重度不穩(wěn)，內(nèi)外翻不穩(wěn)大于10°為0分。日常生活功能評(píng)分(總分25分)：梳頭5分，吃飯5分，個(gè)人衛(wèi)生5分，穿衣5分，穿鞋5分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 患者肘關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍、肘關(guān)節(jié)功能及并發(fā)癥發(fā)生情況

術(shù)前患者M(jìn)EPS評(píng)分顯示，優(yōu)0例，良3例，中9例，差6例，優(yōu)良率為16.7%；末次隨訪時(shí)MEPS評(píng)分顯示，優(yōu)10例、良6例、中1例、差1例，優(yōu)良率為 88.9%，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。末次隨訪時(shí)患者M(jìn)EPS評(píng)分與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。末次隨訪時(shí)患者的主動(dòng)屈伸活動(dòng)度與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，見(jiàn)表1。1例患者雖然術(shù)中進(jìn)行了尺神經(jīng)前置，但術(shù)后仍出現(xiàn)尺神經(jīng)癥狀，給予藥物對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)；1例患者術(shù)后出現(xiàn)輕度肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)，改為肘關(guān)節(jié)屈曲90°支具外固定4周，再次檢查無(wú)明顯肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)。

表1 術(shù)前及末次隨訪時(shí)患側(cè)肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)、MEPS評(píng)分

2.2 典型病例

患者，女，45歲，因高處墜落導(dǎo)致左肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征，于我院行橈骨頭骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定、尺骨冠狀突骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后X射線片示骨折對(duì)位對(duì)線良好，內(nèi)固定位置滿意，但存在左肘關(guān)節(jié)屈伸、旋轉(zhuǎn)活動(dòng)受限，見(jiàn)圖1。術(shù)后6個(gè)月行肘關(guān)節(jié)開(kāi)放性松解治療，骨折愈合良好，肘關(guān)節(jié)屈伸功能顯著改善，見(jiàn)圖2。

a、b：術(shù)前屈伸位X射線片;c、d：術(shù)前屈伸位CT圖像；e、f：切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后屈伸位X射線片；g、h：術(shù)后6個(gè)月屈伸位X射線片

a～d：開(kāi)放性松解治療前肘關(guān)節(jié)屈伸、旋轉(zhuǎn)活動(dòng)受限；e～h：開(kāi)放性松解治療后肘關(guān)節(jié)屈伸旋轉(zhuǎn)活動(dòng)改善

3 討論

正常情況下，肘關(guān)節(jié)可屈伸100°、旋轉(zhuǎn)100°，即能完成90%以上日?；顒?dòng)。若肘關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，僅能完成80%以下的日?；顒?dòng)，稱為肘關(guān)節(jié)僵硬，其中肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)范圍大于90°為輕度僵硬，60°～90°為中度僵硬，30°～60°為重度僵硬，小于30°為極重度僵硬[5，7]。目前針對(duì)肘關(guān)節(jié)僵硬的松解治療需要在標(biāo)準(zhǔn)康復(fù)治療無(wú)效后進(jìn)行?？祻?fù)治療主要包括物理治療及動(dòng)態(tài)或靜態(tài)支具治療。在靜態(tài)牽引式康復(fù)治療中，關(guān)節(jié)角度逐步增加，以對(duì)抗攣縮組織；在動(dòng)態(tài)訓(xùn)練中，對(duì)攣縮組織進(jìn)行牽拉、擠壓，使攣縮組織逐漸伸展，關(guān)節(jié)功能在運(yùn)動(dòng)中獲得改善；靜態(tài)牽引式和動(dòng)態(tài)肘部康復(fù)訓(xùn)練均有助于增加肘關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，可根據(jù)患者的情況選擇個(gè)體化治療方案[8-9]。目前，臨床關(guān)于肘關(guān)節(jié)僵硬的手術(shù)時(shí)機(jī)仍存在爭(zhēng)議，主流觀點(diǎn)認(rèn)為在異位骨化成熟后應(yīng)盡早手術(shù)松解僵硬的肘部，一般認(rèn)為受傷至手術(shù)松解的時(shí)間為6個(gè)月可以獲得較好的效果，可縮短康復(fù)時(shí)間，盡快恢復(fù)患者日?；顒?dòng)能力[10]。

肘關(guān)節(jié)的手術(shù)松解分為開(kāi)放性松解及關(guān)節(jié)鏡下松解。關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)切口小、失血少、術(shù)后疼痛輕，更利于患者術(shù)后恢復(fù)，但術(shù)中可能會(huì)增加周圍神經(jīng)血管損傷的風(fēng)險(xiǎn)，且其對(duì)于醫(yī)生的操作技術(shù)要求較高。關(guān)節(jié)鏡下松解通常適用于無(wú)手術(shù)史的輕度肘關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、無(wú)需尺神經(jīng)前置、異位骨化較少且關(guān)節(jié)功能正常的患者；其禁忌證為關(guān)節(jié)外因素造成的肘關(guān)節(jié)僵硬、尺神經(jīng)前置術(shù)后、嚴(yán)重創(chuàng)傷造成的骨性強(qiáng)直[11-12]。因關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)有時(shí)無(wú)法準(zhǔn)確切除關(guān)節(jié)外的局部異位骨化病灶[13]，故不適用于存在嚴(yán)重異位骨化或關(guān)節(jié)攣縮的患者。開(kāi)放性松解是肘關(guān)節(jié)僵硬的傳統(tǒng)治療方法，其將所有影響功能的異位骨化切除，并對(duì)攣縮的關(guān)節(jié)囊、肌腱等相關(guān)軟組織進(jìn)行松解；去除前方攣縮的關(guān)節(jié)囊和后方的骨性阻擋可改善伸肘功能；而去除后方攣縮的關(guān)節(jié)囊和前方的骨性阻擋，同時(shí)松解攣縮的內(nèi)側(cè)副韌帶后束可改善屈肘功能。因此，開(kāi)放性松解可明顯改善肘關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍。

肘關(guān)節(jié)開(kāi)放性松解治療后并發(fā)癥發(fā)生率約為10%[14]，其中肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)最為常見(jiàn)。故在肘關(guān)節(jié)僵硬開(kāi)放性松解治療中應(yīng)避免橫向切斷內(nèi)側(cè)副韌帶前束、外側(cè)尺副韌帶側(cè)束，對(duì)于手術(shù)剝離的韌帶予以錨釘帶線牢固縫合，從而減少肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生[15]。O’Driscoll等[16]指出穩(wěn)定性是肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的重要組成部分，術(shù)者需重點(diǎn)關(guān)注松解后肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。本組患者中有1例在松解后出現(xiàn)輕度肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)，考慮為術(shù)中內(nèi)側(cè)副韌帶過(guò)度剝離造成。為避免肘關(guān)節(jié)松解后出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)，多數(shù)學(xué)者采用松解后輔助外固定治療，以增強(qiáng)肘關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)的穩(wěn)定性。熊晨等[17]采用張力性支具結(jié)合開(kāi)放性肘關(guān)節(jié)松解治療40例肘關(guān)節(jié)僵硬患者，結(jié)果顯示，張力性支具結(jié)合肘關(guān)節(jié)開(kāi)放性松解治療可以改善肘關(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng)度，療效滿意。熊云譜等[18]通過(guò)肘關(guān)節(jié)開(kāi)放性松解聯(lián)合鉸鏈?zhǔn)酵夤潭ㄖЪ苤委?3例肘關(guān)節(jié)僵硬患者，術(shù)后MEPS評(píng)分顯示優(yōu)良率為84.6%，本研究結(jié)果與之相近。但外固定架固定可能會(huì)出現(xiàn)針道感染、斷針、橈神經(jīng)損傷[18-19]，從而延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加手術(shù)次數(shù)[20]。因此，本研究所有患者均未采用外固定架固定，而是輔助支具外固定；末次隨訪時(shí)肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度較術(shù)前改善。本組1例患者在肘關(guān)節(jié)松解治療后1個(gè)月，屈伸過(guò)程中出現(xiàn)關(guān)節(jié)彈響，肘關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)時(shí)疼痛，查體提示肘關(guān)節(jié)外翻應(yīng)力試驗(yàn)陽(yáng)性，軸移試驗(yàn)陽(yáng)性，考慮為松解治療后肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)。因該患者癥狀較輕，故未行翻修手術(shù)，僅延長(zhǎng)了肘關(guān)節(jié)支具固定時(shí)間；4周后復(fù)查，患側(cè)肘關(guān)節(jié)疼痛好轉(zhuǎn)，穩(wěn)定性良好。

尺神經(jīng)損傷為肘關(guān)節(jié)僵硬松解后常見(jiàn)的并發(fā)癥[21]。絕大多數(shù)肘關(guān)節(jié)僵硬患者需要經(jīng)內(nèi)、外側(cè)進(jìn)行松解，因此需同時(shí)進(jìn)行尺神經(jīng)的松解和處理。本組10例患者行尺神經(jīng)松解和尺神經(jīng)前置，以避免術(shù)后出現(xiàn)尺神經(jīng)損傷；1例患者術(shù)后出現(xiàn)短暫尺神經(jīng)癥狀，經(jīng)對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)。選擇合適的松解入路非常重要，可影響松解效果。內(nèi)側(cè)入路切除關(guān)節(jié)外側(cè)面的異位骨化和顯露橈骨頭較困難；前方入路切口靠近肱動(dòng)脈和正中神經(jīng)；外側(cè)入路需剝離外側(cè)韌帶復(fù)合體；后方入路需要廣泛剝離，術(shù)后鍛煉時(shí)切口所受張力較大，可能出現(xiàn)皮下血腫、皮膚壞死等。因此，哪種入路是治療創(chuàng)傷性肘關(guān)節(jié)僵硬的最佳方法目前尚無(wú)定論，臨床需結(jié)合患者具體情況綜合考慮。

綜上，開(kāi)放性松解治療創(chuàng)傷性肘關(guān)節(jié)僵硬可以明顯改善肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度，術(shù)后MEPS評(píng)分明顯增高，患者生活質(zhì)量顯著提高。但本研究隨訪時(shí)間較短，樣本量較小，后期將延長(zhǎng)隨訪時(shí)間、擴(kuò)大樣本量，以明確肘關(guān)節(jié)開(kāi)放性松解治療的效果。