馮曉瑜 鄧麗 潘思好 曹迎春 吳曉冰

廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科，廣州 510120

重癥腦卒中患者由于疾病造成排尿反射失去控制，容易出現(xiàn)尿潴留或尿失禁，加之意識(shí)障礙、肢體功能障礙、長(zhǎng)期臥床、神經(jīng)源性膀胱等，在治療過(guò)程中需留置尿管達(dá)到緩解患者尿潴留、預(yù)防失禁性皮炎、記錄出入量［1］。然而在留置尿管過(guò)程中容易出現(xiàn)諸多并發(fā)癥，如尿路感染、漏尿等。有研究顯示：漏尿造成患者舒適度下降，增加護(hù)理難度及醫(yī)療成本［2-3］。為此，研究小組通過(guò)制定漏尿監(jiān)測(cè)便，收集110 例留置尿管的重癥腦卒中患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，其中22 例患者出現(xiàn)漏尿，通過(guò)研究分析其漏尿的影響因素，提出處理及預(yù)防對(duì)策，具體報(bào)道如下。

資料與方法

1、研究對(duì)象

選擇2018 年1 月至2020 年12 月廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)重癥腦卒中留置尿管患者110 例，男71 例，女39 例，年齡19～86（72.37±13.31）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）入住神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)病房連續(xù)治療≥7 d；（2）因病情治療需要留置尿管；（3）患者家屬簽署知情同意書(shū)并自愿加入研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）原發(fā)泌尿系統(tǒng)疾??；（2）外院帶入尿管。根據(jù)漏尿的判斷標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生漏尿的為觀察組，未發(fā)生漏尿的為對(duì)照組。

2、方法

回顧性分析兩組患者的一般人口學(xué)資料（年齡、性別、文化程度、醫(yī)療費(fèi)用）、疾病相關(guān)資料（醫(yī)療診斷、住院天數(shù)）及尿管相關(guān)資料，分析其對(duì)漏尿的影響。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，篩選出引起患者漏尿的相關(guān)資料，包括：尿路感染、便秘、腹脹、留置尿管天數(shù)、發(fā)熱、尿管型號(hào)、尿管堵塞、血尿、絮狀物［4-6］。相關(guān)觀察指標(biāo)如下。（1）便秘：采用羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)［7］。（2）腹脹：患者表現(xiàn)為腹部膨隆，叩診鼓音，聽(tīng)診腸鳴音減弱和/或消失［8］。（3）沉渣：紅細(xì)胞<3個(gè)/高倍視野，白細(xì)胞<5 個(gè)/高倍視野為正常；紅細(xì)胞>3 個(gè)/高倍視野，白細(xì)胞>5個(gè)/高倍視野為異常。（4）發(fā)熱：留置尿管后體溫超過(guò)38 ℃。（5）胃潴留：每4 h 進(jìn)行胃內(nèi)容物檢測(cè)，當(dāng)胃內(nèi)殘留≥100 ml 時(shí)即視為胃潴留［9］；（6）腹瀉：排便次數(shù)明顯超過(guò)以往的頻率，糞質(zhì)稀薄，水量增加，每日排便量超過(guò)200 g［10］。

3、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Excel 表對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行整理、核對(duì)，采用SPSS 20.00 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。檢查資料正態(tài)性，用（）表示，單因素分析兩組間計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，多組間計(jì)量資料均數(shù)比較時(shí)采用方差分析，多因素分析采用logistic回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1、患者一般資料概況

本研究共收集110例，其中出現(xiàn)不同程度漏尿患者22例。

2、留置尿管患者漏尿的單因素分析

由表1 可知，存在漏尿患者與非漏尿患者在年齡、性別、文化程度、尿管的型號(hào)上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），在住院天數(shù)、留置尿管天數(shù)、尿沉渣、發(fā)熱、胃潴留、腹脹、便秘等差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。

表1 110例留置尿管患者社會(huì)人口學(xué)資料及疾病因素資料的單因素分析

3、留置尿管漏尿相關(guān)因素的多因素分析

以是否發(fā)生漏尿?yàn)橐蜃兞浚瑔我蛩胤治鲇薪y(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素作為自變量，對(duì)自變量賦值（表2），進(jìn)行多因素logistics 回歸分析，見(jiàn)表3。本研究結(jié)果顯示住院天數(shù)、留置尿管天數(shù)、便秘、腹脹、尿沉渣為留置尿管漏尿的因素。

表2 留置尿管患者漏尿相關(guān)因素的多因素分析賦值情況

表3 110例留置尿管患者漏尿相關(guān)因素的多因素logistic回歸分析

結(jié) 論

1、重癥腦卒中患者留置尿管漏尿因素分析

1.1、住院天數(shù)及留置尿管天數(shù) 本研究中，漏尿患者住院天數(shù)及留置尿管天數(shù)均較非漏尿患者長(zhǎng)。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，尿管細(xì)菌生物膜的形成是引起尿路感染的重要原因，生物膜是由一種或多種細(xì)菌黏附于有生命或無(wú)生命物體表面形成的高度結(jié)構(gòu)的膜狀基質(zhì)物，隨著留置時(shí)間的延長(zhǎng)，尿管表面不定型的基質(zhì)物逐漸增多，導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染發(fā)生率也增高［11-13］。導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染主要表現(xiàn)為發(fā)熱、腎區(qū)疼痛、尿液性狀改變或血尿等。本研究中，尿沉渣、發(fā)熱均為尿管漏尿的重要因素，可能因?yàn)楦腥净颊吣蛞河谐恋砦锘蛐鯛钗锸鼓蚬芏氯?，尿液引流不暢蓄積在膀胱內(nèi)，隨著尿量的增多，壓力也增大，尿液沿導(dǎo)尿管流出；同時(shí)蓄積的尿液反復(fù)刺激膀胱括約肌，導(dǎo)致括約肌松弛，也會(huì)引起尿液沿著。

1.2、尿管型號(hào) 有研究表明尿管型號(hào)是引起漏尿的重要原因之一，尿管型號(hào)影響其與尿道的吻合，太粗和太細(xì)吻合度都不好［14］。本研究中尿管的型號(hào)并沒(méi)有對(duì)漏尿產(chǎn)生影響，可能原因?yàn)榭剖沂褂玫哪蚬苄吞?hào)只有14F 及16F，兩者的實(shí)際差別不大，對(duì)患者造成的影響不明顯。

1.3、便秘 神經(jīng)重癥腦卒中患者由于長(zhǎng)期臥床、腦水腫、顱內(nèi)壓增高、高滲流質(zhì)飲食、降顱壓藥的使用等因素的影響，都會(huì)造成患者胃腸功能紊亂，腸蠕動(dòng)減少，便秘的發(fā)生率增高［15］。便秘一旦發(fā)生，會(huì)導(dǎo)致腹內(nèi)壓和膀胱內(nèi)壓均增高，逼尿肌強(qiáng)烈收縮，尿液溢出。

1.4、氣囊注水量 本研究顯示氣囊注水量不足或過(guò)多并未引起漏尿。目前臨床上使用的導(dǎo)尿包標(biāo)配的液體量是15 ml，筆者在臨床中通過(guò)觀察發(fā)現(xiàn)，在注水過(guò)程中，氣囊由偏向一側(cè)逐漸轉(zhuǎn)為兩側(cè)對(duì)稱(chēng)囊體，當(dāng)液體量不足15 ml 時(shí)，氣囊就會(huì)偏向一側(cè)。偏向一側(cè)的氣囊與膀胱壁直接接觸，并嵌頓于膀胱頸部，刺激膀胱壁引起膀胱痙攣，氣囊不能緊貼膀胱壁，使膀胱頸開(kāi)放，當(dāng)尿液稍充盈時(shí)容易引起漏尿。氣囊內(nèi)注水過(guò)多，囊腔重量增加，壓力點(diǎn)面積不變的情況下，膀胱頸承受壓力增大，增大的壓力更易致患者膀胱痙攣、疼痛不適、尿急感覺(jué)明顯。膀胱中的尿液比密參考值為1.015～1.025，一般大于1.020，而氣囊內(nèi)注入的液體為0.9%生理鹽水，密度比尿液低，容易造成氣囊飄離尿道內(nèi)口，氣囊與尿道口不能緊密嵌合，尿液沿氣囊兩側(cè)順流而下，氣囊越大，浮力也越大，漏尿癥狀更明顯。本次研究中，盡管卡方檢驗(yàn)顯示不同的氣囊注水量對(duì)漏尿影響沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但在22例漏尿患者中，注水量<15 ml的占比為77.27%，提示今后的研究要擴(kuò)大樣本量，才能為進(jìn)一步的研究提供證據(jù)。

2、重癥腦卒中患者留置尿管漏尿的預(yù)防處理措施

重癥腦卒中患者病情危重，護(hù)理任務(wù)艱巨，因此有必要預(yù)防漏尿的發(fā)生，減少醫(yī)療護(hù)理成本。尿管漏尿容易引起失禁性皮炎，增加護(hù)理工作量及醫(yī)療費(fèi)用的支出。因此，我們應(yīng)該要通過(guò)評(píng)估并分析漏尿原因，針對(duì)不同原因采取不同的對(duì)策，才能有效地預(yù)防和減少漏尿的發(fā)生。根據(jù)本研究及臨床工作經(jīng)驗(yàn)可知，適當(dāng)減少氣囊內(nèi)生理鹽水的注入量，既可防止導(dǎo)尿管滑脫，又能減少留置導(dǎo)尿管后的不適感。鑒于氣囊注水后的變化規(guī)律，減少氣囊注水量的方法要恰當(dāng)，可先將氣囊完全充盈，一般導(dǎo)尿包里的生理鹽水為15～20 ml，完全打進(jìn)去后再回抽5～10 ml，保持氣囊內(nèi)注水量10～15 ml，預(yù)防水囊偏向一側(cè)；置入尿管時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，能有效防止細(xì)菌生物膜形成。日常護(hù)理時(shí)注意定時(shí)觀察尿液顏色、性質(zhì)、量等，查看有無(wú)沉渣、絮狀物、血尿、體溫升高等尿路感染癥狀，同時(shí)保持會(huì)陰部清潔，從根本上預(yù)防及降低導(dǎo)尿管感染的發(fā)生率。根據(jù)生物膜形成的機(jī)制，應(yīng)超早期進(jìn)行膀胱功能鍛煉，盡早拔除尿管，減少尿管停留時(shí)間；保持尿管引流通暢，預(yù)防尿液蓄積導(dǎo)致膀胱內(nèi)壓力增大；適當(dāng)增加進(jìn)水量達(dá)到稀釋尿液的目的。必要時(shí)遵醫(yī)囑口服碳酸氫鈉片堿化尿液，防止尿垢形成堵塞尿管。此外，任何體位姿勢(shì)都需要保持尿袋平面低于恥骨聯(lián)合以下，避免尿液反流，造成二次污染，臥床患者應(yīng)保持大便通暢。